Введение к работе
Актуальность проблемы
Остеохондроз позвоночника является одним из наиболее распространенных заболеваний, чаще встречающееся у лиц трудоспособного возраста от 25 до 60 лет. Таким образом, остеохондроз не только серьезная медицинская, но и острая социальная проблема на сегодняшний день (Антонов И.П., 1980; Антонов И.П., Титкина Л.С., Барабанова Э.В. и др. 1990; Wiesel S., 1984; Junghaus Н. 1986; Kalman Е., Mager J., Hromec J., 1985; Maccnab J., McCulloch J., 1990). В патологический процесс оказываются вовлеченными различные по структуре и функциям анатомические образования ( Попелянский Я.Ю., 1961, 1968, 1974, 1983; Осна А.И. с соавт., 1963, 1965, 1966, 1973, 1977; Веселовский В.П., 1984).
Несмотря на совершенствование хирургической техники, процент неудовлетворительных результатов лечения поясничных болевых синдромов остаётся высоким, от 2 до 16% (Берснев В.П. с соавт. 1997; Миразимов Д.Б., 1997).
Отрицательные результаты первичного оперативного вмешательства чаще всего обусловлены техническими погрешностями. Отсутствие полноценного визуального контроля на наиболее ответственных этапах операции зачастую приводит к грубой и продолжительной тракции дурального мешка и корешков, повреждению эпи-дуральных вен, неполному удалению подсвязочно расположенных мигрировавших секвестров. Неудовлетворенность результатами оперативных вмешательств заставляет нейрохирургов вновь и вновь обращаться к проблемам совершенствования хирургической техники, внедрения средств визуального контроля полноты и качества выполняемого первично оперативного пособия (Педанченко Е.Г., Косинов А.Е., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. 1997; Andrews D.W., Lavyne М.Н. 1990; Epstein N.E. 1995; Frank Е. 1997).
Обширная литература, посвященная лечению больных с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника, не позволяет четко определить показания к консервативным и хирургическим методам лечения. Зачастую лечение проводится без учета стадии заболевания, характера протрузии диска, особенно если имеет место грыжа диска на фоне врождённого стеноза позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника. Нередки еще
случаи применения хирургических методов лечения на основании только клинических показаний, когда оперативное лечение больных с неврологическими проявлениями остеохондроза применяется даже при наличии негативных данных рентгенологических методов исследования.
Анализ накопленных в литературе данных, посвященных диагностике и лечению больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков, позволяет сделать вывод, что до 70% повторных операций проводится в результате недооценки параметров позвоночного канала и ошибочной тактики хирургического лечения. Истинные рецидивы грыжи диска составляют 3-15% всех повторно оперированных (Антонов И.П., Титкина Л.С., Барабанова Э.В., 1990; Джалилов Я.Р., 1987).
В диагностике остеохондроза поясничного отдела позвоночника широко применяются как контрастные, так и бесконтрастные методы исследования, обладающие различной степенью достоверности, имеющие как положительные качества, так и недостатки. Средняя диагностическая ценность этих методов колеблется от 50 до 89% ( Юмашев Г.Ю., Фурман М.Е., 1984; Legre L. с соавт. 1971; Patrik B.S. 1973).
Использование в широкой медицинской практике рентгено-контрастных водорастворимых препаратов и магниторезонансной томографии обеспечивает высокую информативность при обследовании больных с люмборадикулопатиями, однако в большинстве случаев эти диагностические возможности остаются невостребованными. Этот факт обусловлен отсутствием у большинства клиницистов знаний о различных формах стеноза поясничного отдела позвоночного канала и их роли в возникновении люмбо-радикулярных синдромов. Объектом поиска, как правило, являются грыжи межпозвонковых дисков либо остеофиты тел позвонков.
Стеноз позвоночного канала относится к числу врожденных аномалий строения поясничного отдела позвоночника и возникает в результате укорочения и утолщения дужек поясничных позвонков, схождения обеих половин дужек под более острым, чем в норме углом, утолщения и избыточной массивности суставных отростков (Еремейшвили А. В. 1983; Finneson В.Е., 1980).
Большое практическое значение имеет правильное распознавание стеноза позвоночного канала у больных с поясничным остеохондрозом. Врожденное сужение позвоночного канала может длительное время быть асимптомным; клинические проявления возника-
ют, как правило, в возрасте 35-40 лет. Это объясняется присоединением дегенеративно - дистрофических изменений различных структур позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) при поясничном остеохондрозе (субхондральный склероз краевых пластинок тел позвонков, уплотнение и утолщение задней продольной и желтой связок, задняя протрузия диска, межпозвонковые артрозы с формированием экзостозов и др.), что способствует еще более значительному стенозирова-нию позвоночного канала и появлению компрессии нервных и сосудистых структур (Богородинский Д.К., 1976; Кузнецов Е.Ф.,1980; Fin-neson В. Е. 1980). Эти изменения в поясничных позвоночно-двигательных сегментах, протекающие бессимптомно у больных с нормальными размерами позвоночного канала, могут приводить к тяжелому компрессионно-ишемическому поражению конского хвоста и конусно-эпиконусных отделов спинного мозга у пациентов со стенозом позвоночного канала.
Недопонимание роли стеноза позвоночного канала в этиологии и патогенезе поясничного остеохондроза приводит к тому, что весьма значительная группа больных с хроническими поясничными болевыми синдромами не получает необходимого хирургического лечения. В случаях сочетания пролабирующего межпозвонкового диска и стеноза позвоночного канала хирургическое вмешательство на диске лишь усугубляет страдания больного и поддерживает миф о недостаточной эффективности хирургического лечения люмборади-кулярных синдромов.
Накопленный опыт лечения этой категории больных позволяет выделить симптомы, патогномоничные для люмборадикулярных синдромов стенотической этиологии, что облегчает постановку предварительного диагноза, позволяет определить последовательность и объём рентгенологического обследования, подтверждает необходимость совершенствования методов диагностики, уточнения показаний и противопоказаний к применению оперативных методов лечения путем внедрения микрохирургической техники.
Цель исследования:
Цель настоящего исследования - совершенствование результатов лечения больных с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника при наличии грыжи межпозвонкового диска на фоне врождённого узкого позвоночного канала.
Задачи исследования:
-
Разработать алгоритм диагностических мероприятий для раннего выявления грыжи межпозвонкового диска при имеющемся врождённом узком позвоночном канале на поясничном уровне.
-
Уточнить показания и противопоказания к хирургическим методам лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковьгх дисков при врождённом узком позвоночном канале.
-
Усовершенствовать методики оперативного лечения больных с компрессионными формами остеохондроза поясничного отдела позвоночника (грыжи межпозвонковых дисков) на фоне врождённого стеноза позвоночного канала и определить адекватные оперативные доступы на поясничном уровне с применением микрохирургической техники.
-
Провести анализ ошибок и осложнений, предложить меры по их профилактике и устранению.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения данной категории больных.
Выносимые на защиту положения:
1. При выборе индивидуальной тактики лечения пациентов
с грыжами поясничных межпозвонковых дисков на фоне
врождённого узкого позвоночного канала наиболее достовер
ным показателем компрессии наряду с компьютерной и маг
нитно-резонансной томографией, а так же эстезиометрией и
электромиографией является компьютерная миелотомогра-
фия.
2. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение
2-х недель в стационарных условиях при наличии клиники
компрессии корешков в сочетании с данными инструменталь
ных методов обследования, подтверждающих наличие грыжи
диска и врождённого стеноза позвоночного канала, является
прямым показанием к оперативному вмешательству.
Новизна исследования:
Разработан алгоритм диагностических мероприятий.
Усовершенствованы методы диагностики грыж межпозвонковых поясничных дисков (КТ, МТГ, МГ). Уточнены показания и противопоказания к оперативному лечению больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков при врождённом стенозе позвоночного канала.
Обоснованы оперативные методики лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков и усовершенствованы оперативные доступы с применением микрохирургической техники.
Практическая значимость работы:
Применение усовершенствованных методов диагностики и оперативного лечения позволило сократить сроки стационарного лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков, уменьшить процент послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.
Усовершенствование методов лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков при врождённом стенозе позвоночного канала позволило снизить процент выхода больных на инвалидность.
Апробация работы и публикации результатов исследования.
Основные положения диссертации доложены:
на юбилейной научно-практической конференции молодых учёных «Медицина в XXI веке: эстафета поколений» (Курган, 2001),
на XXXIII научно-практической конференции, посвященной 60- летию Курганского областного госпиталя для ветеранов войн.
на III Российской межрегиональной конференции: новые технологии и фундаментальные исследования в медицине (Челябинск, 2002).
Основные положения диссертации изложены в 5 печатных работах.
Объем работы:
Рукопись состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками и 10 таблицами. Список литературы включает 204 источника, из них отечественных - 123, зарубежных - 81.
Диссертационная работа выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова (№ ГР 01.20.00 12226).
