Введение к работе
-1 -
Актуальность темы. Военно-медицинская статистика мировых войн и локальных конфликтов последних десятилетий убедительно свидетельствует о преобладании доли раненных в конечности (50% - 70%) в обшей структуре санитарных потерь [Дыхно A.M., 1939; Ткаченко С.С., Дедушкин B.C., 1988; Шаповалов В.М., 2000]. При этом в инфраструктуре переломов костей конечностей доля огнестрельных переломов костей голени составляет 20% - 25%.
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении этой категории раненых, частота осложнений, требующих длительного и трудоемкого лечения, неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов, по-прежнему остается высокой [Мамзина Н.М., 1953; Гинзбург Р.Л., 1954; Дудаев А.К., 1991; Вовченко В.И., 1995; Гайдуков В.М., 1995; Brien E.W. et al., 1995].
Принципиально новые возможности лечения раненых с огнестрельными переломами костей голени были открыты благодаря внедрению в клиническую практику новых методов пластической хирургии, основанных на микрохирургической технике. Однако в 5 - 18% микрохирургических аутотрансплантаций наблюдаются тромбозы микрососудистых анастомозов [Khouri R.K., Scaw W.W., 1989; Pervical N.T.et al., 1989]. Микрохирургические пластические операции требуют участия специалистов высокого уровня, дорогостоящего оборудования, являются длительными и достаточно травматичными вмешательствами [О'Бра-йен Б., 1981; Белоусов А. Е., 1984; Белоусов А.Е., Ткаченко С.С, 1988; Белоусов А. Е., 1998; Юркевич В.В., 1999].
Наличие проблем, связанных со свободной микрохирургической пересадкой тканевых комплексов, побудило хирургов шире использовать возможности несвободной пластики тканей на постоянной питающей ножке. В последние годы в специальной литературе появились многочисленные сообщения об эффективном применении несвободных мышечно-костных и мышечно-надкостничных лоскутов [Крамаров А.Н., 1997; Рарр С, Maurer Н., 1988; Hertel R., Masquelet А.С., 1989; Ruch D.S., Koman L.A., 1997].
Вместе с тем, анализ литературы показал, что возможности формирования и несвободной пересадки мышечно-надкостничных (МНЛ) и мышечно-костных (МКЛ) лоскутов на голени изучены явно недостаточно. Отсутствуют специальные топографо-анатомические исследования, рассматривающие хирургическую анатомию голени применительно к возможностям формирования МНЛ и МКЛ, а также экспериментальные работы по сравнительному изучению характера влияния на остеорепарацию открытых (огнестрельных) переломов костей голени кровоснабжаемых мышечно-костных и мышечно-надкостничных тканевых комплексов, пересаженных в несвободном варианте. Остаются неразработанными также показания к клиническому использованию различных вариантов несвободной мышечно-надкостничной и мышечно-костной пластики у больных с последствиями открытых (огнестрельных) переломов костей голени.
Практическая важность этих нерешенных вопросов обусловила цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования: на основании экспериментальных, топогра-фо-анатомических и клинических исследований оценить эффективность несвободной мышечно-надкостничной и мышечно-костной пластики при лечении пострадавших с последствиями открытых (огнестрельных) переломов костей голени.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задач и:
-
Разработать адекватные модели формирования и несвободной пересадки мышечно-надкостничных и мышечно-костных лоскутов на голени экспериментальных животных (собак).
-
Изучить остеорегенераторный потенциал несвободных мышечно-надкост-ничного и мышечно-костного лоскутов при пластике у животных (собак) циркулярных и полуциркулярных дефектов болынеберцовой кости огнестрельного происхождения.
-
Обосновать с топографо-анатомических позиций возможность формирования на голени и стопе человека.мышечно-надкостничных и мышечно-костных лоскутов, пригодных для несвободной пересадки в различные отделы большеберцовой кости.
/*
4. Оценить эффективность разработанных пластических операций в клинике при лечении больных с нарушениями процессов репаративнои регенерации открытых (огнестрельных) переломов большеберцовой кости.
Научная новизна. Разработаны экспериментальные модели формирования и несвободной пересадки мышечно-надкостничного (МНЛ) и мы-шечно-костного (МКЛ) лоскутов. Топографо-анатомическими исследованиями обоснованы возможности выделения на голени и стопе четырех вариантов мы-шечно-надкостничных и мышечно-костшлх лоскутов, пригодных для несвободной пластики в различных отделах большеберцовой кости. Определены варианты и оценены возможности их перемещения на постоянной проксимальной или дистальной сосудистых ножках, проверена в эксперименте адекватность сосудистого снабжения формируемых тканевых комплексов. Изучена клиническая эффективность разработанных несвободных мышечно-надкостничных и мышечно-костных лоскутов у больных с различными видами нарушений консолидации переломов костей голени, проведено сравнение результатов лечения указанной категории пациентов с использованием пластических оперативных приемов и традиционных методик. Установлены показания для несвободной мышечно-надкостничной и мышечно-костной пластики применительно к различным нарушениям процессов остеорепарации переломов большеберцовой кости.
Практическая значимость. Разработанные экспериментальные модели несвободной пересадки мышечно-надкостничных (МНЛ) и мышечно-костных (МКЛ) лоскутов, а также использованный комплекс методик дают возможность всесторонне оценивать течение процессов остеорепарации, что позволяет рекомендовать их для дальнейшего применения с целью совершенствования различных способов пластики дефектов костей тканевыми комплексами. Проведенные топографо-анатомические исследования обеспечили необходимые обоснования возможностей формирования на голени и стопе четырех различных видов МНЛ и МКЛ, а также позволили рекомендовать несколько вариантов несвободной мышечно-надкостничной и мышечно-костной
-4-пластики, пригодных к использованию в верхней, средней и нижней третях большеберцовой кости. Успешная клиническая апробация ряда предложенных лоскутов доказала их высокую эффективность при лечении пациентов с нарушениями процессов консолидации переломов большеберцовой кости, а также позволила уточнить показания к применению разработанных вариантов пластики с использованием МНЛ и МКЛ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Кровоснабжаемые мышечно-надкостничный и мышечно-костный лоскуты обладают значительными остеорегенераторными потенциями и позволяют оптимизировать процессы остеорепарации в зоне огнестрельного перелома большеберцовой кости.
-
На голени и стопе принципиально возможно формирование четырех различных несвободных мышечно-надкостничных и мышечно-костных лоскутов, пригодных для пересадки на постоянной проксимальной или дистальнои сосудистых ножках в различные отделы голени.
-
Несвободная пластика разработанными мышечно-надкостничными и мышечно-костными лоскутами у больных с различными формами нарушений процессов остеорепарации переломов большеберцовой кости позволяет добиваться сращения отломков костей в сроки, характерные для консолидации не-осложненных закрытых переломов костей голени.
Реализация работы. Результаты работы внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах военной травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, а также оперативной хирургии с топографической анатомией ВМедА при обучении травматологов-ортопедов.
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения.
Апробация работы: основные положения работы доложены на 41-й научной конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и
-5-лабораторий медицинских Еіузов и НИИ Санкт-Петербурга (1999г.), научной конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2000г.), Третьей городской конференции молодых ученых травматологов и ортопедов г. Санкт-Петербурга (2000г.), II международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Москва, 2001г.), Всероссийской научной конференции «Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии» (Санкт-Петербург, 2001г.) и на 1161-м заседании научно-практической секции ассоциации травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2002г.).
Объем и структура работы. Материалы диссертации представлены на 218 страницах, в том числе 134 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 62 рисунка и 25 таблиц. Список литературы включает 270 источников, из них 134 отечественных и 136 - иностранных авторов.
