Введение к работе
Актуальность врєйжіях Значительный контингент больных с ано-11ЯКИ раавитиа, в том числе и укорочениями конечностей, выдвига-гсроблеі,іу реабилитации этих пациентов в число важных медико-со-шшх проблем (Волкоз М.Е, 1979, 1985). На фоне снижения, обще--лсда инвалидов от всех заболеваний удельный вес ивваздноети
заболеваний и деформаций опорно-двигательной системы не имеет ценции к еииизниэ (Волков LIB., Яуравлев СМ., 1980;Шпиро ,, 1937). Ш данным литературы болезни постно-мышечной система от всех причин инвалидности составляют 10-16% и аанимают 4-6 го (Дворкин A.tt, 1958; Нестеров ЕЛ., Якобашвили В. А., 1971; л 1973; йширо К. It с соавт.. 1073; -.Духминская а Г. с зт., 1979; З^раэлев 0. Ы.,. 1980; Иванова К. А. с соавт., 1981; Шага Н. 3., Шяенский Г. А., 1982; Dean et ай., 1382) и почти 60Х из
составляют больные наиболее трудоспособного возраста - от 20 59 лет. В структуре всей ортопедической патологии Б0,3% состав-: больные, требущие удлинения конечностей (Попова Л. А., 1990), юм первое место среди них занимают лица с укорочением бедра ни голени. Степень укорочения низшей конечности зависит от при-і заболевания, но 66,5Z больных имеют укорочение нижней конечна опыта 5 см из них 30 - более 10 си (Попова Л. А., Дьячкова
, 1990).
За період с 1973 по 1686 годы проблеме удлинения нижних ко-іостей посвящено 670 статей в отечественных и 201 статья в эа-гяных изданиях (32). ВаиСолее. перспективным признается метод зкостного- остеосинтеэа. Выдающийся вклад в разработку теории и «гики метода удлинения нижних конечностей внес Г. А. Илизаров 34, 1S63, 1975. 1978, 1983. 1986, 1990). YII пленум научного со і по .травматологии к ортопедии АШ СССР в мае 1982 года, обсу-
- З - '
диз работу советских ученых- по удлинении конечностей (Ялйзз; Г. А , Стецула a И., дедова 33. Д., Гудушаури О. Е , Волков М.: Калнберз В. К., Оганесян О. а, Воронцов А. Е , Соболев И. Е., Шге; мов I* К., Крок и.о., Григорьев Д.Я.) рекрмеїг'.овал считать доэи ванную диетракцию с помощью аппаратов чреекостного остеосинт методом выбора при удлинении конечностей и расширить комплекс исследования процесса регенерации костной и мягких тканей в ус виях дистракции.
К настоящему времени предложено больше количество мето; удлинения нижних конечностей, отличающихся способами остёотом фикс-щкіт, различными подходами к,проблеме дистракции, использо: нию костной пластики. Дс настояшаго времени аа рубежом испольэ, методику коррекции неравней длины ног ва счет укорочения здоро: или одномоментного удлинения укороченной KOHfe ЯЮСТИ ИЛИ КОМбИНі ции в;их методик <Бэ kett JAN., 1942; D'Aubinge, 1968; Pol Eacur. 1975; Exner G., 1977; Herron L.D., Amstuts H.C.* 19' Cancholx J., Morel &., 1878; WingiUSt R.A. et al., .1978;. Мзгеї et al., 1983; Omante a et al., 1886). Однако вирокого распрест; нения эти операции не получат.
Ваибольтгй популярность» пользуется легированное оператив; удлинение конечнегти, восстанавливаицее как длину, так и вропор: овальность конечностей. й. С. Вассерштейв (1954, 1977,1901 аА.Лэпырев (1978), Wagner <1977, 1978, 1980) применяют двухзті ный метод оперативного вмешательства: 1 - собственно остеотомж постепенным растяяением сегмента конечности аппаратами йнєш фиксации, 2 -костная пластика образовавшегося: дефекта кости. В модности удлинения таким способ ограничены, не рекомендуется ; линение свыше 10-162 от исходной дішіш, требуется предварителы исправление, оси конечности, прддоляитеішность лечения достигает
. 4 -
сяцев (Masser P., 1979; Riganet. P., 1979, i960, 1931; asmitinov H., 1980; Miller A., RosmanMA., 1381; Ligier N., 83; Donbbin F., Oest W., 1983; Graf R., Milner M , 1983; Ganel ,1984; Ponliguen j. 0., 1984; Janoveo M. , Pobach J., 1983).
Многообразны метода остеотомии. С.Д.Дзахов (1972) рекомендует перечную остеотомию, С. ПЕорнев (1978) й Ц. А. Мареагишвихл (1978) шенлюг костяо-надгостничнув декортикацию, В. А. Андрианов (1984, 87) субпериостздыю .укладывает деминерализованный костный аллот-оісплантат. Чаше всего используется косая остеотомия (Богданов P., 1SSS; ' Езедежяшй С.П., 19Б7; Девятов А.Д., 1967; Бедрин В., 1970; Троизва В. Г., 1973; Пааякина Е И. , 1979; Дедова В. Д., 18В и др.}', однако ке анализировалось влияние травматичноети опе-яивиого вмешательства на сроки лечения больных.
Срч.-ди аппаратов для дозированного удлинения существуют внут-иоетвке (Елкскудоз А. И., 1979, 1S83, 1984; Bruns Н. et al., !70) it нансстваэ конструкции (Schollinsr D., 1972). Эти конструк-яз требуют обширных травматичных операций с разрушением костного гага, нарушит зндостаяіное и периооташьное кроЕоснабжвние кости. тзтощ- наиболее часто для удлинения нижней конечности использу-са аппараты, называемый за рубежом аппаратами внешней фиксации. нзеэд стране закрепилось название - аппараты чрескостного комп-гссисіто-дїзстракцконшго' оетеосиятёаа. Зарубешиш ортопедами на-Золзе чао*э используются: аппарат Вагнера, аппарат Илизарова, ап-юат Андерсена, аппарат Евде (Mallet J. F. et al., 1986; Chandler et al., 19d8; Paley D., 198, 1990; Paley D. et ak. , 1990; oarniero R., Barros T. E., 1990; Paterson D., i990- Putti V., ;90; Renzi-Erivio. L , Lavini F., De Bastie->i , 1990; N.Walfson et U, 1990). Отечественные ортопеды, как правило, испольвуют аппа* и Г. А. Илизарова ( Пэдляк&А., Демченко ЕЕ, 1971; Дедова а Д.,
1973; ТррховаВ.Г.. 1973;Яковенко Э. й. с ооавт., 1973, 1975; Сш шев ЕЕ, 1975; Калякина R'.L , 1979;- Еізвцов ЕЕ, 1S21; Еуаш О.Ш., Оноприенко-.p. А., 1983; Колесников ЕЕ с соавт., 1983;
A. Д. с соавт., 1983, 1985; Богданович У. Я. с еоавт., 1983, 1J
КршА.С. с соавт., 1983, 1986; Воронович IIP., і 983; Дзыы
B. U. , Беспало Н. И., 1983; Вырянава Т. Д. с соавт., 1983; Аедтпк
В. Л. с соавт. , 1984 и др.). Но данным J.Vjdal (1SS3) "вдеальнш.
casimi стабильным является кольцевой аппарат Юшьарова, . ї
обеспечивает отличную стабильность "костного очага". К такоку
выводу, насколько ргшьие, пришли В. А.Н2мков о соавт., (.197?
А.А.Уте ькин (1980)..
Дискутэбегшиы возра' гниз показания к оперативному уддиве никлих конечностей, йностгаишз авторы рекомендуют удлинэше па ентам до Е0 лет (Mitchell G. Р., 1972; Mare! а, 1972). Такого мнешп придерживание: С. Е Еведешкиа (1967), В. Д. Дедова і 1S57).
Hsдостаточно изучены у взрослых, больных из№шеюш перпфе ческого кровообращения и нервно-киаэчного аппарата в процессе ;
ЛИНЄНИЯ К0КЄЧН0ЄТН. . , V : . ' '
До сих пор удлинение конечности производится Csb учета ве,
чины диотракцконншс усилил. .Значение контроля дистраздданньк-у
лий возрастазт в оввте открытого Г. A. Екпзаровші "Общебподогичес;
го свойства тканей отвечать на дрзированное растяжение росте;
регенерацией". "''., - '- ' .;
Hex единого мнения о рациональном течпе дистракций.. Праге чески не разработаны количествзнныэ методы контроля за динамки развития диетракциошюго регенерата. ^ '-'
Процент осложнений при уд.танении гамких конечностей доволі высок и составляет от 13 до 78% при остеооантеве сгащевьш annaj таш (Дедова R.Д. и Чэркасива Т. И..,.: 1973; ^дотова Р.Г., ,19'
173; Трохова ЕГ., 1973; Калягаша В. X, 1979;Дэиичев П.П. о тпт., 2682; Воронцов А. В. с соавт., 1S82; Palty а , 1990), от 55 > 100% при 'удлинеим стержневыми аппаратами ( Chiong H.et al., )77; totta A., Covctor* G.;. 19S0; Blacher d.B., 1986). У взрослых зльных этот вопрос специально не анализировался.
Бее вышеизложенное свидетельствует о'том, что удяшелие никое конечностей у взрослых продотаает оставаться актуальной проб-гыой. .'.''
JJa» и ваяла яйогггрвзягя. Цедьо работы является изложение іучно обоснованных тгхноетгичзския решений процесса удлинения кзіііх конечностей по Jtaaapcoy с. точки зрения обеспечения кош-икса оптимальных уедззий для регенерации тканей-и сокращения сро-эв лачеягат Сольних. ;.'
Осгэятэ задача ' . .
-
Разработать кягюоїіфіхацїг? «этодше чрестостного дистракца-гаого остеосштвза я дийерапцированшг показания к их приманена .
-
Изуїліть особенности и эффективность одновременного удлине-вя двух сегментов конечностей.
-
Изучать функциональное состояние вервно-мышчного аппзра-а, перйферическоз кроізообраіцениз и особенности метаболических роцаесоа при удлинении нптаих конечностей.
-
Ра"работать систему объективных количественных методик онтроля га процессом удлинашш конечностей и регенерацией костной каши способ азлареіаш дистриощелных усилий, способ денситонет-ии рентгеиограіЛі, способ радгануклидаого контроля.
-
Обосновать принцип "функщюнетнага воспитания" дистракци-нного регенерата ..о Г. А. Илизарову н его влияние на сроки лечения одьного.
6. Изучить блюкайше и отдаленные результаты удлинения нижн
конечностей у взрослых больных, причины осложнений и меры их пр
филактики. -..,
Объект и «егода иесждржшнй. Задачи дагчого исследования р шались при анализе результатов лечения Б31 больного с укороченії одной из конечностей различной этиологии, выписанных из клини Всесоюзного Курганского научного центра "Восстановительная травм тология и ортопедия" в 1972-1988 годы. Были исполь'ованы клин ческий, рентгенологический и статистический методы исследования.
У 83 больных изучен белковый и минеральный обман с использ ванием биохимического анализатора "Импакт 400'- (фирма "Гилфор США), анализатора кальция "Карнинг 940" и анализатора хлорвд "Гилфорд Диагиостико" (СШ4).
Динамика состояния нервно-мышечного агпарэта удлиняемой к
нечности изучена методом стимуляционной электрошографии у 1:
больных по общепринятой методике (Бакушев С. с соавт., 1974; Ге
ЕМ., Ильина ЕА., 1982; БадалянЛ.0., Скворцов ЕЛ., 1985!
Исследования проводились на "ЭЫГ-системз - 1500" /Фірма "ДИЗА
Дания/. ,
Анатомические изменения в m. reotus Tenons при удлинении бе, ра изучены методом контрастной рентгеномйографии у 15 больных (м тодика Г.А.Клизарова, Г.ЕДьячковой, 1983).
Кровоснабжение удлинявши конечности изучалось методом огаис аионноГ. платизюграфии по Уитни (Witney R.J., 1953) и радиоизотої ным методом после внуриввккого введения радиоармпрепарота I -Тс-ДТПА у 41 больного. Радиометрию проводили на сканере фирі "Радиане" (Италия).или.гамма-камере"Фокамера ЗПЦ-75" (США).
Репаративная регенерация костной ткани изучеча методом денс] гометрии рентгенограмм на отечественном микрофотометре Щ>-451
_ 8 -
диоизотопным методом у 41 больного. Содержание минеральных веста в регенерате изучали у 44 Сольных на дихроматическом костном нситометре фирш "Еарлаяд" /США/.
Динамический контроль дкстракционных усилий при удлинении гони или бедра осуществлялся у 61 больного'с помощью тензоре-сторных, датчиков конструкции Ф. Я. Руца (а. с. Н 100Э830) и бственной конструкции (рацпредложение N 1/77).
Непосредственные и ближайшие результаты лечения проаналиэиро-ш у всех и отдаленные'у 74% больных.
. Морфологические изменения при "функциональном воспитании" етракционного регенерата изучены в эксперименте на 30 беспород-х собаках.
Успешному вшолнеяил настоящей работы способствовали консульски и советы по основополагающим вопросам директора ВКЩ "ВТО", адешжа Российской академия, профессора Г. А. Илизарова.
Гэ разных этапах работы в сборе фактического материала и про-дентаї исследований' помогали сотрудники, подразделений института: ктор .биологических наук А. А. Свешников,- кандидаты биологических ук А. Л. Шэян, Т. tt. Березовская. Л А. Смотровз, ' Е Н. І&твеенко, С Дэсятниченко, научные сотрудники JL С. Кузнецова, Е.А.Намков, а Зевенко. Шогофакторний анализ и статистическая обработка дан-х на ЗШ методами вариационной статистики проведены с участием нд. экон. наук Г. К. Архипрвым и инженера-программиста U. А. Беляевой.
Вав&хы яьвогчшье га задигуг
- - Комплекс метеіик дистракционного остеосин~еза по Илизарову
оно- и билок-чоный, шяо- и подиеегментарный), обеспечивая ш.ти-
ланые условия регенерации тканей удлиняемой конечности позволяет
дойти к лечению взрослых больных индивидуально и дифференциро-
нно в зависимости от степени укорочения сегментов и ^'.лутствую-
ь. деформаций.
- Штодические принципы управляемого 'дистракционного осте-
интеза, позволяйте обіїединять этапы лечения ортопедических
больных,' воздействовать на скорасгь дистракЩЕи к сроки перестрой костного регенерата, - реальный путь гарантированного сшшен! сроков лечения больных е укорочением нижних конечностей.
- Разработанные объективные количественные способы контроля і процессом удлинения позволяют активно вмешиваться в процесс реп; ративной регенерации кости, сокращая сроки дэченил и иредупревд возмогиые осложнения.
Научная ікяшдо реоультатов настоящей работы определяем тем, что ь ней обоснован комплекс оптимальных условие удлинен; коне'шсотей у взрослых.бог-ши, включающий стабильный остеосинте; кадящее маготравштичноо оперативное вмешательство, сохранен: полноценного кровоснабжения конечности, оптимальный темп диетра ции, ф?"»кциональпое "восштанта" дикграгавюнногб регенерата.
Уточнены и обоснованы показания и применению наиболее, рада наяьных методик лечения. Отражены .особенности Армирования и" п рестройки дкстракндашого регенерата, . р зкция ыяггатканного апл рата удлиняемой конечности у взрослых больных.
Определено, что скрупулезное совладение методик удлинен
позволяет обеспечить штдашькыз условия для регенерации -удлиня
шх тканей да* цри билокадьном и шлисегиентарвом дкстракцконв
и компрессионно-дйстракционном остеосивтезэ, сокращает ' сроки
этапность лечения у взрослых больных, предупреждает возшм
осложнения. ".у"-' г'У". '-."
Шработаны тактические приемы послеоперационного' ведев больных с. учетом полученных кладккя-рентгенологическаи, радиолог ческих; биоыехавическях, фіикологйческих. и бкохимическйк даивал репаративных и адапташюннс^'компенсагорных процесиах ;в тьанях J линяеыэи конечности и - ррганйвш' в целом.. _Предлозвеннае ыетодо объективного контроля : /рентгенрдецситоштрйческиеі радиону?
идиыз, динамометрические/ позволяют количественно оценить процесс ддияения к предотвратить ряд воамояных осложнений.
Биомеханически обоснованы оптимальные варианты остеосинтеза и ежимы удлинения при одновременном исправлении различных деформа-ий.
В настоящей работе с помощью биохимических, радиологических и изиологических методом исследования доказано:
усиление обкеипых процессов, в удлиняемой конечности и органами в целом, в основе которых лежат сдвиги в эндокршнгай системе гипофиз, надпочечники, щитовидная и паращитовидные железы);
уровень ряда, биохимических параметров свидетельствует б малой чавуатичности оперативного вмеиательсгва и интенсивности анаболи-ических процессов, отражающих рост массы тканей или усиление их ункции;
показано, что чрескостаий д. зтракциошшя остеосинтез по Или-арову у взрослых Сольных создает оптимальные биологические усло-ия для формирования полноценной кости, что подтверждается резуль-аташ изучения кровоснабгкения и минерального обмена в зоне удли-ения с помадю рентгенологических, радшиао,топных и физиологи-есшіх методов исследования;
доказано, что функциональная нагрузка . на удлиняемую конеч-
ость и методика "воспитания дистракционного регенерата", предло-
енная Г. А. Ялиэаровым, стимулирует обменные процессы в зоне уцли-
ё«ия, ускоряют минерализацию регенерата, сокращачт сроки сращения
форШрования костно-моагового канала в 1,5-2 раза.
МШйШ-йтШістЙческий анализ доказал высокую з<* Активность
... *-V,
%
чреекоетного дистракцйсшнога остеосинтеза по йлизарову, - позволяїї-цего получать положительные результаты удлинения нижних конечностей у взрослых вольных в 99,8 случаев.
Практическая aaswmstcxb ра&зш Внедрение в широкую клиническую практику системы чрескостного дисгракционного остеосинтеза по Г. А. Йлизарову позволяет подойти к лечению сложной ортопедической П6ТОД0ГИИ ЕЭрОСЛЫХ бОЛЫШХ КОШЛеКСНО, Сочетая МОНО- ИЛ}!
полисегментаркое удлинение нижних конечностей с одновг эменным исправлением сопутствующих деформаций..
Биомеханически обоснованы варианты остеосинтеза, предлозкень таб^мци опгишлышх режимов дистракции при одновременном устранении деформаций.
Выявленные особенности течения обменных процессов, регенерации удлиняемых тканей позволили рекомендовать ряд объективных количественных методи- контроля sa процессом удлинения. Полученные при этом критерии оценки регенерации иканей позволяют предотвращать . В031ЮИШ8- осложнения и сокращать српчи лечения больных.
Доказана возможность активного вмешательства .в процессе осси-фикации костного регенерата с целью сокращения сроков лечеюк больных.
Знание закономерностей изменения состояния удлиняешх тканей, правильное объяснение возмокных реакций организма больного m дистракцшо, позволят врачам-ортопедам объективно судить о качественной стороне удлинения нижних конечностей, методически правильне управлять остеосинтеза: с, прогнозировать исход и активно влиять & сроки лечения, получать в один этап хорошіє результаты. ...
Применение методик полисегыэнтарнсто. дистракционного остеосинтеза .позволяет уравнивать длину конечности, восстанавливай пропорциональность сегментоз и исправлять.деформации ва "один этап,
- 12 -улучшает функциональный возможности больного и косметический вид. Внедрение в лечебную практику способов удлинения по Илизарозу позволяет проводить социальную и медицинскую реабилитация сдошых для лечения взрослых больных о патологией низших конечностей, что имеет вагагое народно-хозяйственное значение.
публикация и вгодрега:». Ш материалам исследований опубликовано 60 печатных работ, .оформлено 7 заключительных отчетов по ва-кшченньм научно-исследователъсгаш разработкам Всесошкого Курганского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия", з ueTL'pos із которых автор был ответственным ИСПОЛШїТЄЛЄМ нп трех руководители, '.йпшстерством здравоохранения РСФЗР издано 2 нетодических оекошндаций и 2 учебно-методические разработки.
Сделано 22 научных сообщения на международных, всесоюзных, республі^слісгаїх, мэжзблаетннх конференциях, пленуме научного сонета по травматологии и ортопедии и заседаниях Курганского областного общества, травмзтологов-ортопедов.
Госкомитетом СССР по изобретениям и открытиям выдано пять авторских свидетельства на' изобретения.
На кафедре усовершенствования врачей по, чрескостноыу кош-рессиадно-дистракцконному остеосинтеау при ВКЩ "ВТО" включены в программу обучэиия все методические разработки по удлинения конечностей. Всего на кефедре обучено 1800 отечественных ортопедов и 76 иностранцег из США, Польши, Канады, Франции, о. Тайвань и других стран.
Сбгеы и структура работы, /йссертация выполнена в форме научного доклада объемом в 63 страницы и включает 4 раздела, выводы, практические рекокендации и список опуб*икогінніа работ.
Диссертация вьогалнена по плану научно-исследовательских работ Всесоюзного Курганского научного центра "Восстановительная травма-
тология и ортопедия" по проблеме "Обоснование применения метод чрескосгного остеосинтеэа по йлизарову в стационарных условиях поликлинике /N гр. 1870053104/.
