Введение к работе
Актуальность работы
Вторая половина двадцатого столетия и начало двадцать первого века время появления, распространения и интенсивного изучения сочетанных повреждений. Такая ситуация спровоцирована глобальным изменением темпа и ритма жизни современного человека, высотным градостроительством, урбанизацией населения, увеличением количества транспортных средств и скорости передвижения (Котельников Г.П., 2008; Соколов В.А., 2006).
Исследования в этой области показывают печальную динамику, как в плане увеличения тяжести повреждения, так и растущей летальности. Изучение смертности при сочетанных повреждениях, ее структуры и причин, позволяет научно обосновать организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи с целью улучшения результатов диагностики и лечения таких пострадавших (Пронских А.А., 2000; Соколов В.А., 2003; Nau Т. et al., 2000).
Несмотря на определенные достижения в раскрытии основных закономерностей патогенеза, детальной разработке хирургической тактики, остается немало нерешенных проблем особенно при сочетанных черепно-мозговых повреждениях, которые доминируют в структуре тяжелого травматизма (Апарцин К.А., 2007; Бялик Е.И. и др., 2002; Щедренок В.В. и др., 2007) .
Даже таким, казалось бы, очевидным процессам общесоматической регуляции деятельности органов и систем при сочетанных черепно-мозговых повреждениях оказывается незаслуженно мало внимания, чаще имеются лишь единичные высказывания.
Требует более углубленного изучения судорожная готовность и судорожный синдром пострадавших, роль центрального и сегментарного аппарата вегетативной нервной системы, которые усугубляют течение травматической болезни не только в остром и раннем периодах, но и в позднем и даже периоде реабилитации.
Не уступают сочетанным черепно-мозговым и сочетанные внечерепные повреждения. Церебральная симптоматика у таких пострадавших обычное, но мало изученное явление (Щеколова Н.Б., 2004).
Особое беспокойство вызывает позднее оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе при дорожно-транспортных происшествиях на загородных трассах (Качков И.А. и др., 2007; Щедренок В.В. и др., 2007; Pfenninger E.,1986).
Тяжелая шокогенная травма редко протекает без осложнений. Снижение летальности в остром периоде травмы способствовало увеличению числа осложнений в её последующих периодах и появлению новых, ранее не часто наблюдавшихся осложнений (Линник С.А. и др., 2006; Селезнев С.А., 2004).
Большие экономические затраты на лечение, уход и реабилитацию больных с сочетанными повреждениями, длительные сроки временной нетрудоспособности, инвалидность, высокая летальность выдвигают эту патологию в ряд актуальных проблем в медицинском и социально-экономическом аспектах.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения путем оптимизации хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой на основе изучения распространенности, особенностей клинической картины травмы, усовершенствования диагностики и восстановительной терапии с помощью создания концептуальной организационно-функциональной модели.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность, провести анализ причин и особенностей сочетанных повреждений по материалам лечебных учреждений Пермского края.
-
Усовершенствовать дифференцированный подход к выбору способов диагностики и лечения пострадавших с сочетанной травмой в зависимости от тяжести и количества её слагаемых на различных этапах оказания медицинской помощи.
-
Изучить состояние системного и органного кровообращения, его взаимосвязь с расстройствами основных функций жизнеобеспечения у пострадавших с сочетанными повреждениями и выявить дополнительные прогностические критерии неблагоприятных исходов травмы.
-
Разработать и внедрить в практику оптимальные способы восстановительного лечения пострадавших с сочетанной травмой.
-
Выработать и обосновать применение лечебно-тактических алгоритмов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах.
-
Разработать и научно обосновать концептуальные подходы по совершенствованию диагностики, восстановительного лечения и улучшения качества жизни у пострадавших в разные периоды травматической болезни, определить их медико-социальную эффективность.
Положения, выносимые на защиту
-
Снижение неблагоприятных исходов при неуклонном росте числа пострадавших с сочетанными повреждениями в результате преимущественно дорожно-транспортного травматизма напрямую зависит от эффективности лечения, сокращения времени между происшествием и оказанием помощи на догоспитальном этапе, последовательности организации лечебно-диагностических мероприятий на госпитальном уровне.
-
Сочетанная травма сопровождается расстройствами системного и регионального кровообращения, которые усугубляют тканевую гипоксию и провоцируют развитие полиорганной недостаточности, критерием диагностики и предикторами неблагоприятного исхода которой могут служить изменения реографических показателей центральной и органной гемодинамики, биохимические маркеры нарушения наиболее важных метаболических процессов организма.
-
Дифференцированный подход к оказанию специализированной медицинской помощи пострадавшим определяется жизнеугрожающими осложнениями, тяжестью и количеством слагаемых травмы.
-
Восстановительное лечение пострадавших с сочетанными повреждениями затягивается на длительный период, сокращение которого возможно с помощью комплексной системы восстановительной терапии, включающей специализированный травматологический центр и санаторно-курортную помощь.
5. Совершенствование лечения пострадавших с сочетанными повреждениями на основе предложенной и апробированной концептуальной организационно-функциональной модели оказания специализированной медицинской помощи способствует позитивным изменениям исходов сочетанной травмы, снижению экономических затрат и улучшению качества жизни больных.
Научная новизна работы
На большом материале изучены распространенность и особенности клинического течения пострадавших с сочетанной травмой в Пермском крае. Представлена подробная характеристика дорожно-транспортного травматизма.
Определен концептуальный подход и разработана организационно-функциональная модель по совершенствованию специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями, включающая, на догоспитальном этапе создание «трассовых пунктов» медицины катастроф, на госпитальном – разработанные алгоритмы по доминирующему признаку слагаемого травмы и на этапе восстановительного лечения – впервые использованы природные факторы местного курорта. Предложенный и апробированный на практике комплекс мероприятий позволил уменьшить сроки пребывания на больничном листе, снизить инвалидность и улучшить качество жизни.
Впервые для характеристики динамических изменений регионарного кровотока у пострадавших с сочетанными повреждениями применена непрямая реогепатография с количественной оценкой артериального, синусоидального и артериально-синусоидального кровотока.
Впервые определены наиболее значимые метаболические и гемодинамические предикторы неблагоприятных исходов сочетанной травмы с высокой чувствительностью метода.
Показана информативность печеночного индекса реогепатографии для диагностики печеночной дисфункции у пострадавших в остром периоде сочетанных повреждений. Предложен новый метод оценки гипоксии печени. Представлен анализ взаимосвязи числа слагаемых травмы и тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы с системной и регионарной гемодинамикой.
Определено место органосохраняющих операций в хирургии сочетанных повреждений живота. Обоснована целесообразность применения миниинвазивных методов лечения осложнений сочетанной травмы груди. Для профилактики рецидивных внутримозговых кровотечений разработана дренажная система.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения последствий сочетанной травмы после восстановительного лечения на курорте. Разработан и внедрен лечебный комплекс восстановительной терапии пострадавших с сочетанными повреждениями.
На основании полученных результатов нами разработан комплексный системный подход по совершенствованию специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой на основе предложенной организационно-функциональной модели, включающей на догоспитальном этапе создание «трассовых пунктов» медицины катастроф, на госпитальном – лечение в специализированных отделениях сочетанной травмы и восстановительное лечение в реабилитационных центрах и на базах местных санаторно-курортных учреждений. Предложенный концептуальный подход по совершенствованию диагностики, хирургического лечения и восстановительной терапии дали основание оптимизировать медико-экономические стандарты, применяемые на территории Пермского края. Анализ эффективности внедрения инновационных диагностических, лечебных и восстановительных технологий позволил добиться положительных медико-экономических результатов.
Практическая значимость работы
Обоснована ведущая роль дорожно-транспортного травматизма в структуре сочетанных повреждений среди пострадавших Пермского края. Обоснована необходимость создания «трассовых пунктов» медицины катастроф.
Использование в остром периоде сочетанной травмы простых, доступных биохимических параметров (содержания общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, АСТ и АЛТ в сыворотке крови) служит надежными предикторами летальных исходов сочетанной травмы, а дополнительная оценка уровня сознания по шкале Глазго, при наличии черепного слагаемого, увеличивает их точность.
В остром периоде простой, доступный, высокоинформативный способ диагностики гипоксии печени увеличивает оценку эффективности лечебных мероприятий.
Реокардиографические исследования подтвердили, что сочетанная черепно-мозговая травма средней и тяжелой степени служит фактором риска развития сердечной дисфункции.
Показано, что метод непрямой тетраполярной реогепатографии позволяет реально оценить нарушения печеночной гемодинамики и компенсаторные возможности в нормализации кровенаполнения печени при различном числе слагаемых травмы и тяжести повреждения головного мозга. На основании реагепатографии можно судить о наличии печеночной дисфункции и неблагоприятного прогноза тяжелой черепно-мозговой травмы.
Обосновано раннее назначение эндоназального элекрофореза препарата «Семакс» и озонотерапии для восстановления функционального состояния центральной нервной системы. Снижению болевого синдрома при сочетанной травме груди способствует субксифоидальная блокада раствором лидокаина.
Показана целесообразность использование органосохраняющих методов хирургического лечения повреждения селезенки. Торакоскопические вмешательства позволяют добиться аэро- и гемостаза, а в случае их неэффективности перейти к «открытым» методам торакотомии.
Использование трубчатого дренажа с эластичной пластинкой предотвращает риск вторичного повреждения мозга и развития рецидивных внутричерепных кровотечений у больных, оперированных по поводу внутричерепных гематом.
Восстановительное лечение больных сочетанной травмой в специализированных травматологических центрах и местном курорте способствует улучшению функционального состояния вегетативной нервной системы и снижению артериальной гипертензии.
Предложенная и апробированная организационно-функциональная модель по совершенствованию специализированной медицинской помощи на догоспитальном, стационарном и восстановительном этапах лечения способствует снижению инвалидности, летальности улучшению качества жизни пострадавших с сочетанной травмой и препятствует прогрессированию расстройств вегетативной нервной системы.
Внедрение в практику
Основные научные положения исследования и практические рекомендации внедрены в работу травматологического и нейрохирургического отделений Пермской краевой клинической больницы, нейротравматологического отделения МУЗ «МСЧ № 2» г. Перми, травматологического и нейрохирургического отделений МУЗ «МСЧ № 11» г. Перми, травматологических отделений МУЗ «МСЧ № 9 им. М.А. Тверье» г. Перми, в хирургическом отделении городской больницы имени Е.А. Вагнера г. Березники, нейрохирургическом отделении ГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова г. Омска.
Основные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры общей хирургии, кафедры госпитальной хирургии, кафедры хирургии повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» при обучении студентов, интернов, ординаторов, слушателей кафедры госпитальной хирургии, кафедры хирургии повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, а также кафедры хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных, республиканских и региональных конференциях: на научной конференции «Актуальные проблемы службы скорой помощи в малых городах России» -Соликамск (1995), на научной конференции «Современная нейрохирургия: достижения, проблемы, пути развития» - Пермь (2001), на Научных сессиях ПГМА - Пермь (1996, 2003, 2005, 2006, 2007), на заседаниях ассоциации «Врачей хирургического профиля Пермского края» - (2003, 2005, 2007), на научной конференции «Применение в промышленном здравоохранении высоких технологий» - Пермь (2006), на научной конференции "Сочетанная черепно-мозговая травма" - Омск (2006, 2007), на XIII - й Российской гастроэнтерологической неделе – Москва (2007), на XIII - м международном конгрессе «Реабилитация в медицине» - Дубай (2008), на первой Российской научно-практической конференции с международным участием «Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов» - Пермь (2008).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 43 научные работы, из них 11 в рецензируемых журналах ВАК. Опубликована 1 монография. Получен 1 патент на изобретение РФ, 4 свидетельства на интеллектуальный продукт, 4 заявки на патенты РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы, включающего 258 источников, из них 151 отечественных и 107 зарубежных. Работа иллюстрирована 102 рисунками и 89 таблицами.
