Введение к работе
Актуальность исследования. Среди актуальных проблем современной травматологии профилактика и лечение посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава занимает исключительное место в связи со значительной частотой переломов лоддаек и неудовлетворительными результатами их лечения. По данным А.В.Каштан (1967), Ю.Г.Беспаловой (1974) неудовлетворительные результаты лечения переломов области голеностопного сустава составляют 20-25$, а по сведениям Kloeeher (1962) -50-63/5 от всего количества тяжелых травм этой области. Соответственно высок процент инвалидности людей, перенесших переломы лодыжек - он занимает первое место среди других причин инвалидности при травмах (Исаков А.С, 1985).
В связи с этим представляется актуальной разработка методов и средств лечения и профилактики дегенеративно-дистрофических изменений в голеностопном суставе после перелома лодыкек в постиммобнлизационноі.! периоде. Поиск новых средств профилактики артроза голеностопного сустава в раннем реабилитациоішом периоде обусловлен двугля причинами. Первая из них - это низкая эффективность применения имеющегося арсенала средств реабилитации, включающих в себя в основном метода физического воздействия. Вторая причина заключается в малой перспективности лечения уже сформировавшегося артроза голеностопного сустава. Последний при определенных условиях может иметь характерную рентгенологическую картину уже спусти 6 месяцев после травмы. Несмотря на обилие исследований, посвященных вопросам клиники и лечения артроза голеностопного сустава, до сих пор не встречалась в литературе развернутая оценка патофункционального состояния голеностопного сустава после снятия гипсовой повязки.
Важность представления о процессах, происходящих в пора-и артпкуляршх тканях после перелома лодыжек в постиммобилиза-ционном периоде велика. Экспериментально показана зависимость физических свойств костно-хрящевой ткани оуотава от степени нарушения кикроциркуллторного русла при травме (Фишкин В.И., Усольцев Б.Г., 1976; Бачу И.С. о соавт., 1984; PaaebenUer,
1983). Присоединяющиеся к явлениям нарушения трофики суставних тканей симптомы асептического воспаления (Анисиыов А.И. с со-авт., 1979) замыкают "порочный круг". Обусловленные этим нарушения биомеханики походки и стояния больных создают дополнительные предпосылки к развитию артротических изменений в суставе.
Наблюдения, свидетельствующие о возможности приостановления или купирования процессов дегенерации хрящевой ткани суставов при создании необходиглых условий, позволяют предпологшть возможность направленного действия на патогенетические звенья заболевания некоторыми физическими агентами. Имеется незначительное количество работ, посвященных вопросам лечения пост-травматического артроза голеностопного сустава с помощью современных физических факторов, критерием эффективности которых слушіли дашше объективного контроля. По свидетельству авторов (Богданович У.Я., Каримов М.Г., 1984; Исаков А.С, 1985) количество неблагоприятных исходов лечения этих больных меньше всего в случаях применения лазеротерапии в сочетании с занятиями лечебной физкультурой, массажем, витаминотерапией.
Описание патофизиологических аспектов развития дегенеративно-дистрофического состояния голеностопного сустава после травмы, как уже указывалось, встречается редко (Громак Г.Б., Косачева В.К., 1980; Тяжелов А.А., 1987). До настоящего времени остаются малоизученными особенности биомеханики стояния и ходьбы у больных, перенесших перелом лодыжек, в то время, как эти показатели являются наиболее важными при оценке тяжести заболеваний и эффективности лечения. Большой удельный вео переломов лодыжек среди травм нижних конечностей, значительный процент неудовлетворительных исходов лечения, отсутствие патофизиологической и биомеханической оценки состояния голеностопного суотава в поотиммобилизационном периоде, служащей ориентиром для целенаправленного применения 'реабилитационных мероприятий, определяет актуальность избранной теш.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлась разработка применения современных факторов при переломах голеноотошюго сустава в поотнмыобилизпционном пе-
риоде для улучшения фуішциопальшх исходов. В связи о этим били поставлены следующие задачи:
-
дать патофункциональную характеристику изменений коот-но-хрящевой ткани, нервно-мышечного аппарата и регионарного кровообращения области поврежденного голеностопного сустава после окончания иммобилизации;
-
определить эффективность изолированного и комбинированного применения физических факторов (лазеро-, баро-, элект-ромагнитотерапия) при переломах голеностопного сустава в пост-иммобилизационном периоде;
-
выявить клшшко-функциональные и биомеханические сдвиги, происходящие под воздействием изолированного и комбинированного применения лазеро-, баро-, электромагнитотерашш;
-
сравнить динамику течения переломов костей голеностопного сустава и повреждения мягких тканей при использовании в постимдабилизационном периоде традиционных (УВЧ, УФО, озоиери-тотерапия) и апробированных в настоящей работе физических факторов (лазерный свет, электромагнитное поле, локальная ок-сигенобаротерапия в комплексе и изолированно).
Научная новизна. В рамках поставленных целей и задач впервые:
-
проведено клинико-функционалыюв исследование, в основе которого лежал патофизиологический и'патомехвничесний анализ состояния пара- и артикулярных тканей голеностопного сустава, предшествующего формированию и развитию посттравматического артроза голеностопного сустава;
-
изучена динамика клинико-функциональных сдвигов поврежденных тканей голеностопного сустава в постиммобилизацион-ном периоде под влиянием физических факторов электромагнитной природы и переменного избыточного и пониженного атмосферного давления и проведена сравнительная оценка их эффективности;
-
разработана схема применения физических факторов на основе регистрируемых патофункционалышх сдвигов облвоти суо-тава и биомеханических отклонений, позволяющая произвести выбор метода профилактического лечения;
-
о помощью ультразвуковой остеометрии выявлены характерные изменения плотности костной ткани лодыжек после их перелома после удаления гипсовой ишобшшзирущей повязки;
-
разработан новый тренажер (А.с. JS I423II2), позволяющий давать дозированную нагрузку на голеностопный сустав во время периода реабилитации и имитирушций ходьбу по лестнице.
Практическая ценность работы. Установлены специфические для поврежденного голеностопного сустава в период снятия гипсовой иммобилизирукщей повязки патофункциональные и биомеханические особенности, которые можно обозначить, как "предарт-ротические", т.е. пограничное состояние между гипотрофичзски-ма и дистрофическими изменениями в тканях с последующей возможной дегенерацией. Систематизация комплекса клинических сведений и данных объективного обследования у больных с патологией голеностопного сустава позволила осуществлять подбор адекватного физиотерапевтического реабилитационного лечения.
Разработан тренажер для дозированной нагрузки на поврежденный голеностопный сустав, применение которого предотвращает развитие угловой деформации в суставе. Все предложенные способы реабилитационного лечения больных с последствиями переломов лодыжек с положительным эффектом были апробированы в клинике. Они могут бить внедрены в широкую практику реабилитационных подразделений учреждений ортопедо-травматологического профиля.
Предложенные методы (опособы) лечения больных о последствиями переломов области голеностопного сустава внедрены на меогном, областном, республиканском и союзном уровнях.
Основные положения, вынооимые на защиту.
-
Б лостиммобилиаационном периоде после переломов лодыжек имеются характерные патофуккциональные и патом'еханические сдвиги в тканях голеностопного оуотава.
-
Основным критерием эффективности реабилитационных мероприятий после снятия иммобилизации, помимо клинического анальгетического эффекта является объективно регистрируемый процеоо уменьшения и ликвидации воспалительных явлений в поврежденном суставе.
-
Комбинированное применение света гелий-неонового лазера и электромагнитного поля звукового диапазона чаотот у (Зольных с последствиями перелома голеностопного сустава по эффективности превосходит другие вида комбинированного лечения и изолированного воздействия каждого из примененных физических факторов.
-
В результате применения разработанного комплекса физиотерапевтических средств у больных с последствиями повреждений голеностопного сустава купируются характерные патофизиологические сдвиги в около- и суставных тканях.
Апробация работы. Результаты исследований представлены в 20 печатных работах. Основные положения диссертации докладывались: I) на Международном симпозиуме по применению лазеров в хирургии и медицине (Самарканд, 1989); 2) на Всесоюзной конференции "Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения - ТеМП-85" (Фрунзе, 1985); 3) на Всесоюзной конференции "Физиологические механизмы адаптации к мышечной деятельности" (Ленинград, 1986); 4) на 18-ой Всесоюзной конференции "Физиология спорта" (Москва, 1986); 5) на Всесоюзной конференции по спортивной медицине "Пути совершенствования эффективности медицинского контроля за высококвалифицированными спортсменами" (Москва, 1987); 6) на Всесоюзной конференции "Тепловизионная медицинская аппаратура и практика ее применения -. ТеШ-88" (Ленинград, 1988); 7) на Всесоюзной" конференции "Физиологические механизмы адаптацпи к мышечной деятельности" (Волгоград, 1988); 8) на Всесоюзной научно-технической конференции "Электроника и спорт" (Таллин, 1988); 9) на Всесоюзной конференции "Закономерности адаптации организма к физическим нагрузкам" (Ленинград, 1988); 10) на Всероссийском съезде по лечебноіі физкультуре и спортивной медицине (Свердловск, 1986); II) на Всероссийской конференции "Новые подходи в использовании физических преформированных и природных факторов" (Махачкала, 1988); 12) на Республиканской конференции "Закономерности адаптации различных систем оргшшзма спортсменов к физическим нагрузкам, пскусствегашм и естественным пдаптагешш; -акторам" (Ленинград, 1989); на нпучно-
практических конференциях Северно-Западного региона совместно с выездной оеосией Ученого совета ЛНИИТО им. Р.Р.Вредена: I) в Ивангороде (1984); в Новгороде (1986); в Мурманске (1987); в Калининграде (1988); в Пскове (1989); в Петрозаводске (1989); на Грузинской республиканской конференции молодых травматологов-ортопедов, посвященной 70-летию Великой Октябрьской Социалистической Революции (Тбилиси, 1987); на облаотных научно-практических конференциях по вопросам реабилитации больных ортонедо-трашатологического профиля (Ивангород, 1988, 1989); на заседаниях Ленинградского отделения Всесоюзного медико-технического общества - секция "Физические факторы в медицине" (1987); секция тепловидение (1986, 1990); на заоедашш Ленинградского медицинского общества физиотерапевтов и курортологов (1987); на институтской конференции "День травматолога" (Ленинград, 1988). Разработанный тренажер (А.с. й I423II2) демонстрировался на международной выставке во время работы 60-ой оесоии АМН СССР (Ленинград, 1990).
Объем и структура диссертации. Диссертация напечатана на 319 страницах машинописного текста через 2 интервала, оодержит введение, обзор литературы, общую характеристику материала и методов исследования, 4 главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение и заключение, выводы, список литературы и приложение. Работа содержит 46 риоунков, 67 таблиц. Указатель литературы включает 343 источников (244 - отечественных и 99 иностранных).
В приложении приводятся 58 таблиц, документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику здравоохранения, описание изобретения.
