Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Тазобедренный сустав - анатомо-функциональная характеристика, классификация и диагностика повреждений, методики лечения 8
1.1. Анатомия тазобедренного сустава 8
1.2. Диагностика и классификация повреждений 16
1.3. Методы лечения переломов области тазобедренного сустава 27
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Виды повреждений 42
2.2. Характеристика пациентов 45
2.3. Диагностика и методы лечения 52
2.3.1. Диагностика повреждений 52
2.3.2. Методы лечения пациентов 55
2.4. Критерии оценки полученных результатов 72
Глава 3. Рабочая классификация переломов области тазобедренного сустава и алгоритм принятия решения по лечебной тактике 76
Глава 4. Лечение переломов шейки бедренной кости 93
4.1. Основная группа 94
4.2. Группа сравнения 125
4.3. Сравнительная оценка результатов 135
Глава 5. Лечение переломов головки бедра 140
5.1. Основная группа 141
5.2. Группа сравнения 156
Глава 6. Лечение переломов вертлужной впадины 162
6.1. Основная группа 163
6.2. Группа сравнения 191
6.3. Сравнительная оценка результатов 201
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 207
Заключение 230
Выводы 256
Практические рекомендации 258
Список литературы 259
- Диагностика и классификация повреждений
- Основная группа
- Группа сравнения
- Сравнительная оценка результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение пациентов с повреждениями тазобедренного сустава до сих пор является сложной проблемой, однозначного решения которой пока нет (Ю.Г.Шапошников, 1994; О.Ш.Буачидзе, 2002; G.F.Zinghi, 2004). Многовариантность повреждений, широкий спектр сопутствующей патологии у пациентов пожилого возраста, неоднозначное отношение врачей к выбору активной хирургической тактики на фоне продолжающихся разработок новых технологических решений в хирургии тазобедренного сустава предопределили те сложности, с которыми сталкивается врач при выборе оптимальной лечебной тактики (Д.И.Черкес-заде, 2000; E.A.Salvati, 1996). Ввиду большой функциональной значимости тазобедренного сустава проблема успешного лечения его повреждений имеет не только медицинский, но и социальный, экономический аспекты (Л.И.Кузьмина, 2001, Л.В.Меньшикова, 2002; S.E.Roberts, 2003).
Различные локализации повреждений в области тазобедренного сустава присущи и различному контингенту пациентов. Так, повреждения вертлужной впадины в большинстве случаев возникают в результате высокоэнергетической травмы, что более характерно для пострадавших активного, трудоспособного возраста (Г.М.Кавалерский с соавт, 2005; G.F.Zinghi et al, 2004). Повреждения же проксимального отдела бедра (субкапитальные, шеечные переломы) характерны для пациентов, имеющих инволютивные изменения на фоне остеопороза; как правило, это лица пожилого и старческого возраста, страдающие рядом сопутствующих соматических заболеваний (С.Гланц, 1998, Е.Е.Михайлов с соавт.,2003; В.В.Поворознюк с соавт.,2003; А.Woltmann, 1994).
Соответственно весьма широк и спектр задач, которые приходится решать при выборе оптимальной лечебной тактики – от полного восстановления функции тазобедренного сустава до сохранения жизни пациента.
Проблема лечения повреждений тазобедренного сустава уже давно является в центре внимания широкого круга специалистов, для каждой конкретной локализации разработано много методик, порой значительно отличающихся друг от друга. Применяют функциональное лечение, скелетное вытяжение, фиксирующие аппараты, погружные фиксаторы, корригирующие операции, эндопротезирование (В.В.Ключевский, 1991; Ю.Г.Шапошников, 1997; Н.В.Корнилов, 2000; О.Ш.Буачидзе с соавт.,2002, Г.М.Кавалерский с соавт.,2005; М.Е.Muller,1992; J-Y Jenny, 1999). Такой большой выбор методик свидетельствует, во-первых, о том, что к каждому пациенту с повреждением тазобедренного сустава необходим индивидуальный подход, а, во-вторых, о том, что до сих пор нет единого мнения об оптимальной тактике.
Практически все исследователи уделяют внимание подробному разбору какой-то одной локализации повреждения (шейки бедренной кости, головки бедра, вертлужной впадины), порой еще больше ограничивая исследуемую зону (субкапитальные переломы шейки бедра, переломы заднего края вертлужной впадины и др.) (В.В.Сабодашевский, 1999; И.Ю.Клюквин с соавт.,2001, М.М. Тайлашев, 2002; H.Effenberger, 1999). Ряд авторов исследуют эффективность использования какой-либо одной, чаще всего разработанной ими, конструкции (К.М.Сиваш, 1967; А.И.Сеппо, 1968; С.В.Вирабов, 1987; О.Е.Беденкова, 1989; А.Е.Дмитриев, 1992; И.А.Мовшович, 1994; С.А.Воронцов,1994; А.Н.Горячев. 1996; А.С.Имамалиев,1996; Т.Т.Кикачейшвили, 1996; А.В.Войтович, 2000). Такие подходы тоже очень важны, они позволяют детальнейшим образом разобраться в особенностях той или иной анатомической зоны, разработать оригинальные методики лечения, создать и внедрить новые имплантаты. Однако почти никто не задавался целью решить проблему лечения повреждений тазобедренного сустава комплексно, с учетом всех существующих достижений, во главу угла поставив восстановление функции этой анатомической области. В доступных нам работах мы не нашли также единого диагностического и лечебного алгоритма, позволяющего врачу сориентироваться в этом многообразии возможностей, учесть индивидуальные особенности пациента, своевременно принять наиболее рациональное и эффективное решение.
Таким образом, назрела необходимость создания единого подхода к диагностике и лечению повреждений тазобедренного сустава, интегрировав в единую схему принципы, разработанные для отдельных анатомических локализаций. Этот подход должен быть направлен на достижение оптимального результата, максимально возможного для каждого конкретного пациента, и включать в себя рациональную комбинацию хирургических, консервативных, реабилитационных мероприятий.
Цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ настоящего исследования – решение проблемы эффективного лечения повреждений тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде на основе создания рациональной системы мероприятий с учетом характера повреждений и индивидуальных особенностей пациентов.
ЗАДАЧИ исследования.
-
Сформулировать рабочую классификацию повреждений тазобедренного сустава с учетом как характера травмы, так и индивидуальных особенностей пациента.
-
Уточнить объем необходимых диагностических исследований при повреждениях тазобедренного сустава.
-
Разработать схему лечения повреждений шейки бедренной кости у соматически отягощенных пациентов.
-
Определить оптимальную тактику при переломах и переломо-вывихах головки бедренной кости.
-
Определить наиболее предпочтительные сроки и необходимый объем оперативного вмешательства при переломах вертлужной впадины.
-
Внедрить методику репозиции переломов вертлужной впадины с применением специального репонирующего устройства.
-
Определить сферу применения эндопротезирования тазобедренного сустава при его повреждениях.
-
Создать единый лечебно-диагностический алгоритм оказания стационарной медицинской помощи пациентам с повреждениями тазобедренного сустава.
-
Провести анализ лечения, проведенного пациентам по нашей системе, и разработать на этой основе рекомендации для практического здравоохранения.
Научная новизна исследования.
1. Впервые определен подход к лечению повреждений тазобедренного сустава как единой функционально-анатомической области, имеющей крайне важное значение для качества жизни пациентов. Создана рабочая классификация, учитывающая как характер повреждений, так и индивидуальные особенности пациентов. На базе этой классификации стало возможным объективное прогнозирование максимально достижимого функционального результата в каждом конкретном случае, что легло в основу выбора рациональной лечебной тактики.
2. Впервые разработан метод раннего закрытого шинирования при переломах шейки бедренной кости, позволивший избежать гипостатических осложнений, более безопасно для пациентов и эффективно провести раннюю активизацию или предоперационную подготовку.
3. Разработана методика малоинвазивного остеосинтеза переломов шейки бедренной кости с использованием специального канюлированного стилета (патент на полезную модель № 50102 от 20.05.2005 г.).
4. Разработан модифицированный доступ к задним отделам вертлужной впадины. Применено специальное репонирующее устройство для операций по поводу переломов дна вертлужной впадины со смещением.
5. Создан единый лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи и реабилитации пациентов с переломами тазобедренного сустава, в котором интегрированы наиболее эффективные и рациональные методы, определено их место, возможности, показания и противопоказания.
Практическая значимость и реализация результатов исследования.
Использование результатов проведенного исследования позволяет в первые сутки с момента обращения пациента в стационар определить максимально достижимый функциональный результат, на основе чего избрать рациональную тактику с учетом не только характера повреждения, но и индивидуальных (общесоматических, социальных, психологических) особенностей. Созданная система лечебно-диагностических мероприятий позволяет свести к минимуму число осложнений, уменьшить операционный риск, улучшить функциональные результаты лечения. Использование предложенного алгоритма призвано помочь врачу избежать тактических и стратегических ошибок уже на ранней стадии принятия решения.
Результаты исследования внедрены в практику работы городских клинических больниц № 67, № 7, им.С.П.Боткина г.Москвы.
Материалы исследования использованы также в преподавании курсов травматологии и ортопедии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Пациенты с повреждениями тазобедренного сустава нуждаются в индивидуальном подходе при определении тактики лечения. Выбор метода лечения должен базироваться на оценке не только характера повреждения, но и общесоматического, психологического, социального статуса.
-
Главной задачей лечения является в ряде случаев не полное, а максимально возможное восстановление нарушенной в результате травмы функции тазобедренного сустава. Для решения этой задачи могут и должны быть использованы не только хирургические, но и консервативные, функциональные методы, определенные в каждом клиническом случае индивидуально.
-
Разработанный метод раннего перкутанного внутреннего шинирования переломов шейки бедра позволяет значительно уменьшить число посттравматических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Предложенная методика малоинвазивного остеосинтеза шейки бедра с использованием специального канюлированного стилета и направителя позволяет увеличить операционную активность в лечении пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Применение репонирующего устройства позволяет уменьшить травматичность операции при остеосинтезе переломов дна вертлужной впадины.
-
Выбор рациональной тактики в лечении пациентов с переломами области тазобедренного сустава должен быть основан на использовании единого алгоритма, направленного на достижение максимально возможного функционального результата.
Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 100-летию Б.С.Розанова. – Москва, 1996;
2-м Пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов России – Р-Д, 1996.
6-м съезде травматологов и ортопедов России – Н.Новгород, 1997;
Конференции травматологов-ортопедов Крыма «Крымские вечера»-Ялта, 1997;
4-м международном конгрессе «Хирургия таза и вертлужной впадины» - Алабама, 1998;
7-м съезде травматологов и ортопедов России – Новосибирск, 2002;
Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика и лечение» - Москва, 2004.
Публикации результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 32 научные работы.
Объем работы. Диссертация изложена на 306 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 494 источника: 234 отечественных и 260 зарубежных. Приведены 91 таблица и 94 рисунка.
Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.
Диагностика и классификация повреждений
Переломы шейки бедренной кости наиболее характерны для пациентов с остєопорозом, являясь на этом фоне по существу патологическими. В связи с этим число переломов проксимального отдела бедра растет пропорционально увеличению продолжительности жизни. С увеличением возраста число переломов шейки бедренной кости возрастает по экспоненте. Так, на 10000 жителей в возрасте 30 лет регистрируется 1 случай, в возрасте 60 лет - 29 случаев, 75 лет -142 случая, 80 лет - 152 случая, 90 лет - 479 случаев [198]
По своему механизму травма при переломах шейки бедра, как правило, не сопровождается значительным по интенсивности и силе механическим воздействием, в связи с чем повреждение часто является изолированным [466].
С возрастом все системы органов претерпевают определенные изменения, результатом которых является снижение их функциональных резервов. Кроме того, у большинства людей (65-100%) старше 60-ти лет имеется одно или несколько сопутствующих хронических заболеваний. То есть, пациенты пожилого и старческого возраста с переломом шейки бедра, как правило, еще и отягощены соматически [164, 322]. Заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, сахарный диабет, почечная патология являются факторами риска, связанными с плохим функциональным прогнозом и высоким уровнем летальности [282,283,348,382]. Особую категорию представляют собой пациенты с сенильной деменцией. Сниженная мотивация к занятиям ЛФК затрудняет активизацию. Утрата контроля над актом мочеиспускания и дефекации, неопрятность, характерные для таких больных, приводят, несмотря на тщательный уход, к развитию пролежней. Летальность в этой группе, по данным различных авторов, составляет 40-44%, в 2-3 раза выше, чем среди психически сохранных пациентов. Среди выживших возвращаются к уровню активности до травмы только 25% больных с деменцией (по сравнению с 88% у психически здоровых) [41,88,246,327,348,356,381,395,472]. Чем тяжелее общее состояние больного, чем больше сопутствующих заболеваний находятся в состоянии декомпенсации, тем выше уровень ин-тра- и послеоперационных соматических осложнений [341,376,379,423,468].
Клинические симптомы переломов шейки бедра описаны достаточно подробно практически во всех учебниках и руководствах, на их основании поставить диагноз в большинстве случаев не представляет особого труда, а рентгенологическое исследование конкретизирует локализацию и характер перелома. В то же время, особенно при вколоченных переломах, иногда рентгенологическое исследование оставляет некоторые сомнения в диагнозе, и приходится прибегать к современным методам визуализации (КТ, МРТ). Однако, необходимо признать, что такие трудности в диагностике встречаются достаточно редко [80,198].
Переломы проксимального отдела бедра обычно делят на две большие группы - медиальные (или внутрисуставные) и латеральные. Такое деление имеет важное практическое значение, т.к. латеральные переломы имеют лучший прогноз, чем медиальные. Среди медиальных переломов выделяют субкапитальные - плоскость перелома проходит вблизи перехода шейки в головку бедра; трансцервикальные - через среднюю часть шейки бедра; и ба-зальные переломы, проходящие в области основания шейки [83,84,229].
Группа субкапитальных переломов также неоднородна. Форма и размеры проксимального отломка зависят от выраженности остеопороза и от механизма травмы. Mmamisawa [383] выделил три группы: типичный перелом с клювовидным медиальным краем, серповидный перелом - с похожей на серп линией перелома, без «клюва» и смешанный тип, с линией перелома, близкой к вертикальной, но также без «клюва». Экспериментально было показано, что сочетание наружной ротации бедра со значительной нагрузкой приводит к первому типу перелома. При повторяющихся нагрузках, сопровождающихся микропереломами из-за остеопороза, происходит образование серповидного отломка. Когда сочетаются оба фактора, наблюдаются смешанные формы. Меньше всего осложнений в процессе сращения наблюда 18 лось после остеосинтеза перелома с типичной формой проксимального отломка [328,383].
Garden [301] разработал классификацию с учетом степени смещения отломков (рис.4).
Сам автор считал их стадиями смещения головки при переломе. К первому типу относятся «незавершенные» переломы, головка наклонена в зад-не-латеральном направлении. Второй.тип — «завершенные», но не сместившиеся переломы. К третьему типу относятся переломы со смещением, но при сохраненном контакте отломков. К четвертому типу относятся переломы с полным разобщением костных фрагментов [265,299,300,301]. Для практических целей чаще на основе данной классификации выделяют две группы: переломы без смещения (Garden 1-2) и переломы со смещением (Garden 3-4). Известно, что осложнения в процессе сращения в первой группе развиваются реже [74,240,268,328,429,431,490,491].
Помимо величины смещения отломков важным прогностическим фактором является угол наклона между плоскостью перелома и горизонталью. По схеме Pauwels выделено 3 типа переломов: I тип - угол наклона до 30 (горизонтальный); II тип - 30-50 (промежуточный); III тип - более 50 (вертикальный). Чем больше угол, тем более выражено действие срезающего усилия на плоскость перелома, соответственно, чаще нарушается процесс консолидации [9,10,128,186,352]. Существует и другая точка зрения - об отсутствии достоверных различий в результатах при практическом использовании этой классификации [404].
Предложенная группой AO/ASIF классификация построена на учете уровня перелома, степени смещения отломков и их вколоченности [9,80,145, 146,385] (рис.5).
В качестве прогностического инструмента некоторые авторы предлагают использовать эту классификацию в упрощенном виде, когда все переломы подразделяются на вколоченные, переломы со смещением и базальные [80,247].
Переломы головки бедренной кости.
Переломы и переломовывихи головки бедренной кости относятся к достаточно редким видам повреждений тазобедренного сустава и составляют от 0,4% до 3,7% случаев повреждений этой области [6,20,26,143,289,385,386, 451,315]. Многие учебники по травматологии даже не описывают эту травму. Но, несмотря на небольшую частоту подобных повреждений, они, по нашему мнению, заслуживают самого пристального внимания.
Основным механизмом повреждений при переломах и переломовыви-хах головки бедренной кости является непрямая травма - удар по согнутому колену, стопе при разогнутом коленном суставе. Сила передается через сегменты конечности на головку бедренной кости, и в зависимости от положения нижней конечности в тазобедренном суставе (сгибание или разгибание, приведение или отведение, наружная или внутренняя ротация) могут наблюдаться различные виды переломов [27,28,451].
Основная группа
У пациентов основной группы сопутствующие повреждения выявлены в 7 наблюдениях (2,1 % - доверительный интервал по Пуассону 0,8 % - 4,2 %, Р = 0,95): переломы дистальных метаэпифизов лучевой кости, неослож-ненные переломы ребер, перелом ключицы, перелом шейки плечевой кости. Ни один из этих переломов не являлся угрозой для жизни, однако некоторые из них (5 повреждений, или 71,4 %) явились препятствием к активизации («П2»).
У 267 пациентов из 339 (78,8 ± 2,5 %) выявлено 449 сопутствующих заболеваний, в среднем - 1,68 на каждого. У 195 пациентов (57,5 ± 2,7 %) сопутствующей патологии или не выявлено, или она не повлияла на выбор тактики («30» и «31»). Оценка влияния сопутствующих соматических заболеваний на лечебную тактику проводилась по их совокупности. У 144 пациентов (42,5 ± 2,7 %) сопутствующая соматическая патология оказала влияние на выбор тактики, причем в 45 случаях (13,3 ± 1,8 %) она представляла угрозу для жизни («33»), требуя интенсивной медикаментозной коррекции (рис.28).
Значительные ограничения физической активности («ФЗ» и «Ф2») -как по данным анамнеза, так и по желательному для пациентов результату лечения - мы отметили в 238 наблюдениях (70,2 ± 2,5 %). К категории пациентов с крайне низкими запросами к уровню двигательной активности («ФЗ») мы причислили и тех пациентов (24 человека), контакт с которыми наладить не удалось ввиду выраженного дементного синдрома. Высокая двигательная активность («Ф0») отмечена лишь у 7 пациентов (2,1 %) -рис.29.
При оценке статуса пациента в соответствии с определенными критериями (психический, социальный, бытовой и готовность к сотрудничеству) для 55 человек (16,2 ± 2,0 %) ситуация определена как неблагоприятная («С 3-4»). Это - преимущественно психически неадекватные, неряшливые пациенты, с плохими бытовыми и социальными условиями, порой - без определенного места жительства. Благоприятная («СО») и условно благоприятная («О») ситуация констатирована у 152 пациентов (44,8 ± 2,7 %), в отношении этого контингента мы были более свободны в выборе максимально эффективной лечебной тактики (рис.30).
Таким образом, у 339 пациентов основной группы выявлено в общей сложности 907 факторов, способных в той или иной степени ограничить применение оптимальной тактики лечения перелома. При этом отягощающих факторов, оказывающих значительное влияние на процесс лечения, выявлено 166 (18,3 ± 1,3 %), умеренное влияние - 408 (45,0 ± 1,7 %), незначительное влияние - 333 (36,7 ±1,6 %).
Следует отметить существенное преобладание отягощающих факторов у пациентов с трансцервикальными переломами (Ш2) по сравнению с другими группами, особенно в отношении факторов, оказывающих значительное негативное влияние, которые превышали аналогичный показатель в группе ШО в 28,5 раза, в группе Ш2 - в 12,7 раза, и в группе ШЗ - в 2,9 раза (табл.20). Все указанные различия достоверны (% % [0,01]).
Группа Ш2 (трансцервикальные переломы) превышает другие и по сумме всех отягощающих факторов: в абсолютных числах у пациентов этой группы выявлено более половины всех неблагоприятных факторов. В среднем же на одного пациента количество отягощающих факторов наибольшее также в группе Ш2, далее по убывающей расположились пациенты с переломами Ш1, ШЗ и Ш0 (рис.31).
На основании совокупной оценки отягощающих факторов мы, согласно алгоритму, определяли степень ограничений. Больше всего пациентов с абсолютными и значительными ограничениями выявлено при трансцерви-кальных переломах (Ш2) - 83 человека (49,1 ±3,8 %), меньше всего (26,1 ± 9,1 %) - при вколоченных переломах (р 0,05) (рис.32).
Далее, согласно алгоритму, определяли максимально достижимый ре зультат (МДР) с учетом степени ограничений (табл.21).
На основе МДР определена наиболее рациональная лечебная тактика. Оперативное лечение.
Рассчитывать на сращение перелома после выполненного остеосинтеза (канюлированными винтами или системой DHS) можно было у 22 пациентов с переломами «Ш0», 31 пациента с переломами «Ш1» и 25 пациентов с переломами Ш2 (всего 78 человек).
Рассчитывать на восстановление функции после первичного эндопроте-зирования можно было у 61 пациента с переломами «Ш2» и 70 пациентов с переломами «ШЗ» (всего 131 человек).
Таким образом, оперативное вмешательство, способное привести к восстановлению функции тазобедренного сустава, было показано 209 пациентам из 339 (61,7 ± 2,6 %) - на таблице 20 эти графы затемнены.
Остеосинтез канюлированными винтами выполнен у всех 22 пациентов с вколоченными переломами («Ш0»), 15 пациентов с базальными переломами («Ш1») и 25 пациентов с трансцервикальными переломами («Ш2») - всего 62 операции (79,5 ± 4,5 %). Остальным 16 пациентам (20,5 ± 4,5 %) с переломами «Ш1» выполнен остеосинтез системой DHS.
Тотальное эндопротезирование было выполнено у 40 пациентов с трансцервикальными («1112») и 59 пациентов с субкапитальными («ШЗ») переломами - всего 99 операций (75,6 ± 3,7 %). Остальным 32 пациентам (24,4 ± 3,7 %) пожилого и старческого возраста с умеренной степенью ограничений было выполнено однополюсное эндопротезирование ввиду необходимости минимизировать объем операционной травмы из-за осложненного соматического статуса (табл.22).
Группа сравнения
В группе сравнения оценку состояния пациентов и выбор тактики осуществляли без применения разработанных нами оценочных шкал и рабочего алгоритма.
Всего под наблюдением находились 17 пациентов, из которых 4 имели перелом головки бедра с переходом на шейку, 2 - многооскольчатый перелом головки бедренной кости; 4 - отрыв большого фрагмента головки и 7 — отрыв небольшого фрагмента (из них в 2 наблюдениях - в нагружаемой зоне, и в 5 наблюдениях — в ненагружаемой зоне).
Сопутствующие повреждения выявлены в 4 наблюдениях (23,5 %). Все эти повреждения не являлись доминирующими, не угрожали жизни, но в 2 случаях (переломы костей предплечья) оказали влияние на сроки и характер лечения, ограничив раннюю активизацию.
У 9 пациентов из 17 (52,9 ±12,1 %) выявлено 12 сопутствующих заболеваний, в среднем - по 1,3 на каждого. У остальных 8 пациентов сопутствующей патологии не выявлено. У 3 пациенток (17,6 ± 9,3 %) с переломами головки и шейки бедренной кости отмечена выраженная сердечно-легочная недостаточность, эта патология явилась доминирующей и предопределила консервативную тактику лечения.
На основе собранного анамнеза, высокий уровень физической активности до получения травмы отмечен у 4 человек (23,5 ± 10,4 %). Малоподвижный образ жизни вели 8 человек (47,1 ±12,1 %). Редко выходили из дома 5 человек (29,4 ±11,0 %).
По характеру повреждений, оперативное лечение было показано 12 пациентам (70,6 ±11,1 %). Поскольку детальную оценку причин, ограничивающих возможности эффективного лечения перелома, в группе сравнения не проводили, можно отметить лишь количество пациентов (5 или 41,7 ± 1,2 %), которым было отказано в оперативном лечении из-за наличия отягощающих факторов: 3 пациентам с переломами головки и шейки бедра, и 2 пациентам с отрывом большого фрагмента головки бедренной кости (табл.58).
Если в основной группе из 12 пациентов, которым па характеру перелома было показано оперативное вмешательство, было прооперировано 9 человек (75,0 ± 12,5 %), то в группе сравнения из 12 человек, нуждающихся в операции по характеру повреждения, было прооперировано 7 (58,3 ± 14,2 %). Таким образом, в группе сравнения операционная активность была ниже на 16,7 %, или в 1,3 раза.
Оперативное лечение.
Операции выполнены 7 пациентам:
- по поводу перелома головки и шейки бедренной кости - первичное эн-допротезирование тотальным эндопротезом (1 пациент); по поводу многоос-кольчатого перелома головки бедренной кости — первичное эндопротезиро-вание тотальным (1 пациент) и однополюсным (1 пациент) эндопротезами -всего 3 операции при переломах типа ГЗ;
- по поводу перелома крупного фрагмента головки бедренной кости (Г2) — остеосинтез (2 операции);
- по поводу отрыва небольшого фрагмента в нагружаемой зоне (Г1) — удаление костного фрагмента (2 операции).
Летальности в наблюдаемой группе не было.
В послеоперационном периоде наблюдались все пациенты от 1 года до 3 лет. Отдаленные результаты существенно не отличались от пациентов основной группы, которым было проведено аналогичное лечение.
После эндопротезирования результаты по Харрису находились в границах 75-85 баллов в течение всего периода наблюдения.
Показатели болевого синдрома по ВАШ фиксировались от 28 до 35 баллов (в границах диапазона «незначительная боль»).
Оценка эффективности проведенного лечения пациентами составила в среднем для эндопротезирования 3 балла по ТТТВО, для других операций -2,5 балла.
Консервативное лечение.
Консервативное лечение проведено 10 пациентам группы сравнения.
В 5 наблюдениях, при отрыве небольшого фрагмента головки бедренной кости в ненагружаемои зоне или импрессии, показаний к оперативному лечению не было. Этим пациентам проводили разгрузочное скелетное вытяжение сроком до 1 месяца, после чего активизировали на костылях. В последующем пациенты принимали хондропротекторы, при появлении болевого синдрома — нестероидные противовоспалительные препараты.
Результаты такого лечения хорошие, и не имеют существенных различий с результатами аналогичного контингента пациентов в основной группе. К 3-му - 4-му году наблюдения по шкале Харриса оценка 80-85 баллов. Уровень болевого синдрома со временем несколько нарастал, достигая к 3-му -4-му году уровня 30-35 баллов (верхняя граница диапазона «незначительная боль»). Удовлетворенность пациентами результатами лечения оценивалась в среднем в 2,5 балла.
Из-за тяжелого соматического статуса в 3 наблюдениях пациентам было отказано в эндопротезировании, а двум — в остеосинтезе большого фрагмента головки бедренной кости — всего 5 человек. Им проводили лечение методом ранней активизации, по возможности учили передвигаться с помощью костылей или ходунков. В 4 случаях активизация прошла успешно, пациенты научились ходить с дополнительной опорой в течение первого месяца после травмы. В 1 наблюдении пациентка научилась лишь стоять у кровати, перейдя фактически на постельный режим.
Общая оценка отдаленных результатов лечения по шкале Харриса - неудовлетворительная у всех пациентов, отмечались ограничения движений и опорности, достаточно выраженный болевой синдром (к 2-му-З-му году наблюдения — на границе диапазонов «умеренная» и «сильная» боль по ВАШ), Удовлетворенность результатами лечения у этих пациентов была на уровне 1-2 баллов по ШВО.
Таким образом, отдаленные результаты лечения пациентов с переломами головки бедренной кости в группе сравнения почти не отличались от результатов лечения пациентов основной группы. Однако существенное значение у этих пациентов имеют не различия в результатах лечения, которое проводилось по одним и тем же методикам, а, значит, и должно было привести к одинаковому эффекту. Важно, насколько рационально избрана лечебная тактика в отношении наблюдаемых пациентов.
Мы провели ретроспективный анализ историй болезни всех пациентов группы сравнения, попытавшись задним числом еще раз определить наиболее рациональную лечебную тактику на основе нашего алгоритма, в результате чего выяснили, что в двух наблюдениях (11,8 %) пациентам было необоснованно отказано в оперативном вмешательстве из-за преувеличения роли существующих противопоказаний. Это привело к тому, что были получены значительно менее благоприятные результаты лечения, чем те, на которые можно было рассчитывать.
Для иллюстрации сказанного - клинический пример.
Сравнительная оценка результатов
Наблюдалось 269 пациентов с переломами вертлужной впадины, из них 158 составили основную группу и 111 - группу сравнения. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, характеру повреждений, тяжести сопутствующей патологии, степени физической активности, социальному статусу. В основной группе при определении лечебной тактики применили разработанный нами алгоритм и, при выполнении остеосинтеза дна вертлужной впадины в поздние сроки (свыше 2,5-3 недель), - разработанное нами репо-нирующее устройство. В группе сравнения лечение проводили без учета наших разработок.
В общей сложности в основной группе оперирован 51 пациент (32,3 ± 3,7 %), а в группе сравнения - 18 человек (16,2 ± 2,0 %). Таким образом, операционная активность в основной группе была существенно выше (на 16,1 ± 3,5 %, или в 2,0 раза - р 0,01). Эта разница достигнута в основном за счет остеосинтеза, который в основной группе выполняли чаще на 14,6 % чаще (в 2,2 раза). Соответственно, при консервативном лечении скелетное вытяжение применили в основной группе на 13,7 % (в 1,3 раза) реже. Метод ранней активизации, как дающий самые неблагоприятные результаты, в основной группе применен на 2,4 % реже (табл.84).
Отсутствие летальности среди пациентов основной группы, которым проводили консервативное лечение, говорит о том, что лечебная тактика была выбрана наиболее рационально, с учетом всех индивидуальных особенностей каждого конкретного больного (табл.85).
Сравнение отдаленных результатов лечения у пациентов основной группы и группы сравнения проводили на основе показателей через 1 год и 3 года после лечения. Сравнение показателей в более отдаленные сроки нельзя признать статистически достоверным, так как через 4 и 5 лет наблюдалось немного пациентов.
Оценка функциональных результатов лечения по шкале Харриса показала, что отдаленные результаты лечения после эндопротезирования у пациентов основной группы лучше. Поскольку техника эндопротезирования в обеих группах применялась одинаковая, ход операций и ранний послеоперационный период не отличались, такая разница объяснима только эффективностью периода реабилитации. Это значит, что показания к эндопротезиро-ванию были более точно выставлены в основной группе именно тому контингенту пациентов, у которых именно этот метод лечения даст максимальный результат (табл.86).
Аналогичная картина отмечена и при сравнении средних значений болевого синдрома (табл.87).
Наибольшее различие пациентов обеих групп (как при оценке по Хар-рису, так и при оценке болевого синдрома по ВАШ) отмечено после выполнения остеосинтеза. Это объясняется расширением показаний к остеосинтезу у пациентов основной группы, что позволило выполнить репозицию и стабильную фиксацию большому числу пациентов с переломами «В-1», имевших наилучшие отдаленные результаты.
Оценка пациентами отдаленных результатов лечения базировалась в основном на степени выраженности болевого синдрома. Существенных отличий в обеих группах при сравнении не выявлено (табл.88)
Если сопоставить суммарные средние показатели результатов лечения пациентов с переломами вертлужнои впадины в основной группе и группе сравнения, то можно отметить, что по всем позициям результаты лечения пациентов основной группы лучше, однако наиболее выражено это различие на 2-й и 4-й год наблюдения. Это говорит о том, что пациенты основной группы быстрее проходили реабилитацию, и положительные результаты у них сохранялись дольше (рис.78,79,80).
Таким образом, применение разработанного алгоритма выбора рациональной тактики и репонирующего устройства для остеосинтеза переломов дна вертлужнои впадины позволило добиться:
- повышения операционной активности в 2,0 раза (р 0,01), в том числе -частоты операций остеосинтеза - в 2,2 раза (р 0,01);
- снижения травматичности операций остеосинтеза при застарелых повреждениях дна вертлужнои впадины и исключения тяжелых постгеморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде;
- исключения летальности в ходе консервативного лечения и снижения общей летальности в 1,8 раза;
- снижения средней оценки болевого синдрома по ВАШ через 1 год в 1,1 раза, а через 4 года - в 1,2 раза;
- увеличения средней оценки пациентами эффективности лечения по ТТТВО через 4 года в 1,1 раза.
