Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема хирургического лечения травматических повреждений периферических нервов остается недостаточно изученной, в то время, как актуальность и значимость ее велика, поскольку травмы периферических нервов встречаются чаще в молодом трудоспособном возрасте. Более 60% пострадавших становятся инвалидами 11-111 групп (Шток А.В., 1999).
Частота повреждений периферических нервов в мирное время составляет от 1,5 до 4% от всех травм (Лебедев В.В. с соавт., 1987), с учетом военных действий от 1,5 до 10% от всех травм (Свистов Д.В., 1998).
Оперативные вмешательства с целью восстановления поврежденных нервов относятся к наиболее трудным разделам хирургии. Это обусловлено сложностью анатомического строения нервного ствола, а также недостаточной разработкой эффективных методов активизации процессов регенерации нервной ткани и замещения дефектов нерва трансплантатами (Буланов Г.А. с соавт., 1993).
Результаты шва нерва зависят от сохранения возможности регенерации, степени последующего рубцевания, натяжения зоны нейрорафии, точности сопоставления пучков нервных волокон (Дольницкий О.В. с соавт., 1991).
В последние десятилетия при травмах периферических нервов значительно улучшены результаты восстановления функции конечностей. Было расширено применение средств фармакотерапии и разнообразных методов реабилитации (Акимов Г.А. с соавт., 1989, Чайковский Ю.Б., 1999).
Широко внедрена микрохирургическая техника, преимущества которой очевидны и в настоящее время не требуют доказательств (Юркевич В.В. с соавт., 1990; Берснев В.П. с соавт., 1998).
Однако до сих пор, несмотря на обширный клинический опыт её применения и многочисленные экспериментальные
исследования, недостаточно изучен вопрос об оптимальны: приёмах микрохирургической нейрорафии, которьи обеспечивают точность сопоставления структур нерва npi минимальном их травмировании (Григорович К.А., 198 Белоусов А.Е., 1982; Braun R.M.,1983, Jabaley М.Е., 1984).
Особую проблему представляют ретракционны* диастазы и сегментарные дефекты периферических нервої (Говенько Ф.С., 1991; Богов А. А. с соавт., 1991).
Классический хирургический подход - применение вынужденного положения в суставах в сочетании с широкоі мобилизацией - используется в практике до сих пор (Орлої А.Ю. с соавт., 1999). Однако ещё в 70-е годы многие авторь указывали на его недостатки, такие как расхождение швов ишемизацию и фиброзное перерождение отрезков нерва (Haftel J., 1976; Millesi Н., 1973; Smith J.W., 1986).
По данным А.Е. Белоусова и С.С. Ткаченко (1988), npi гипсовании неконтролируемые движения конечности і повреждение нерва, восстановленного с пpимeнeниe^ микрохирургической техники, возникают уже на операционногі столе.
Аутопластика с применением микрохирургическоі техники (Millesi Н. et al., 1972; Walton R. et al., 1977; Haase J. 1981), в том числе васкуляризованными трансплантатам! (Дольницкий О.В. с соавт., 1983; Townsend P. et al., 1984) обеспечивает лучшие результаты в сравнении со швом : условиях натяжения (Урманов И.Ф. с соавт., 1986), н< существенно уступает эффективности адекватного соединена нерва конец в конец (Белоусов А.Е.,1988; Борода Ю.И., 200С Sunderland S., 1978). Однако, взятие донорских нервов являете для пациента далеко не безвредной процедурой, некоторы больные болезненно переносят нарушение чувствительности 1 неприятные ощущения, возникающие вследствие иссечени кожного нерва (Григорович К.А., 1981; Шевелев И.Н., \9% Staniforth P. et al., 1978), на протяжении многих десятилети разрабатываются способы антигенной инактиваци аллотрансплантатов (Короткевич Е.А., 1983), а такж
различные варианты искусственных нейротрансплантатов, изготовленных с применением тканевой инженерии, но клиническая эффективность этих методов до сих пор не подтверждена (Жук О.Н. с соавт., 1992; Мягких М.В. с соавт., 1998; Beattie Е.С. et al., 1996; Bennett G. et al., 1998; Jaszai J.D. et al., 1998;ThoenenH. et. al, 1985; Wang K. et al., 1998).
В РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова с 1979 года проводятся разработки различных способов возмещения дефектов нервных стволов конечностей, основанные на принципе управляемой дистракции по Илизарову, в том числе включающие иммобилизацию суставов аппаратом внешней фиксации и последующее дозированное восстановление объёма движений.
Апробация этого подхода в клинике (Саматов Н.Х. с соавт., 1991) выявила его преимущества по сравнению с традиционным методом этапных гипсовых лонгет. Однако не было изучено применение ультратонкого материала при сегментарных дефектах поврежденного нерва. Не разработаны щадящие по отношению к нервной ткани и эффективные приемы остановки кровотечения.
Цель исследования - разработать и провести
экспериментально-клиническую апробацию рациональных
приёмов нейрорафии и гемостаза при возмещении
сегментарных дефектов нервных стволов конечностей без
трансплантации, основанных на сочетании
микрохирургической техники и метода дозированного растяжения тканей.
Задачи исследования:
1. Апробировать в эксперименте и клинике способ
сопоставления концов нерва трансневральным межпучковым
швом, изучить его влияние на регенерацию нервных волокон,
обосновать показания для его применения.
2. Провести экспериментально-морфологическое
обоснование предложенного способа эпи-периневральной
нейрорафии, изучить особенности регенерации і дифференцировки нервных волокон в сравнении ее стандартной техникой эпиневрального микрохирургической шва.
3. Разработать и экспериментально-морфологичесю
обосновать различные варианты обработки концов нерв;
ультразвуковым микрохирургическим скальпелем
обеспечивающие гемостаз из эпиневральных сосудов і
оптимальные условия коаптации срезов при выполненш
нейрорафии.
-
По данным экспериментально-клинических электрофизиологических и морфологических исследованш изучить особенности регенерации нерва при возмещенш сегментарного дефекта дозированным изменением положения і суставе.
-
Провести клиническую апробацию способ; возмещения сегментарного дефекта нерва конечності дозированным изменением положения в суставе послі выполнения нейрорафии ультратонким шовным материалом.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Коагуляционный разрез наружного эпиневрш ультразвуковым микрохирургическим скальпелем і трансневральныи межпучковый шов дают возможності сопоставить гистогенетически однородные структуры нерва препятствуют выбуханию интраневрального содержимого решают проблему гемостаза и могут быть использованы прі выполнении нейрорафии поврежденного нерва.
2. Стабильная фиксация сустава аппаратом Илизаров; позволяет осуществить адекватную нейрорафию прі анатомических перерывах и сегментарных дефектах нервны: стволов до 7,0 см, оптимальный режим возмещения дефекті нервного ствола исключает возможность фиброзной перерождения зоны анастомоза и обеспечивает раннюк реиннервацию конечности.
Научная новизна работы
Разработанные и апробированные в эксперименте технические приемы позволили получить новые знання об особенностях регенерации нерва. Впервые на достаточном экспериментальном и клиническом материале апробирован и научно обоснован способ возмещения сегментарного дефекта нервного ствола, основанный на сочетании сопоставления однородных тканевых структур, метода дозированного растяжения тканей и новых приёмов микрохирургической техники. Изучены типы коаптацпи пучков нервных волокон при разных вариантах микрохирургической непрорафип и внутрпстволыюго строения нерва. Разработаны оригинальные и простые оперативные приёмы, обеспечивающие эффективный гемостаз при кровотечении из концов нерва п облегчающие достижение идеального сопоставления лш-периневрпя и основных пучков нервных волокон.
Новизна подтверждается заявкой на патент РФ и рационализаторским предложением.
Практическая значимость работы
Разработанные и научно обоснованные приёмы подготовки концов нерва к непрорафип с применением ультразвукового микрохирургического скальпеля. Простая и рациональная техника сопоставления эпп-перпневрпя и пучков нервных волокон при ретракцпонных диастазах и сегментарных дефектах, основанная на сочетании микрохирургической техники и метода дозированного растяжения тканей, может быть рекомендована для применения в специализированных учреждениях травматологического п нейрохирургического профиля, так как позволяют существенно улучшить результаты лечения пациентов с повреждениями нервов конечностей.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на четырех конференциях:
III фестивале-конкурсе научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи Курганской области "Молодежь Зауралья - третьему тысячелетию" (г. Курган, 2000);
Международной научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (г. Курган, 2000);
Международной конференции молодых ученых "Медицина в XXI веке: эстафета поколений" (Курган, 2001);
- научно-практической конференции, посвященной 60-
летию Курганского областного госпиталя ветеранов войн,
(Курган, 2001).
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в нейрохирургическом отделении, отделении открытой травмы РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова в г. Кургане, научно-исследовательском центре Татарстана «Восстановительной травматологии и ортопедии» в г. Казани.
Объем работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, списка литературы и приложения; содержит 177 страниц текста, 53 рисунка, 6 таблиц. Список литературы включает 185 источников, из них отечественных 86, зарубежных 99.
