Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на значительные достижения в хирургии тазобедренного сустава за последние десятилетия лечение пострадавших с переломами вертлужнои впадины остается актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии (Башуров ЗК, 1983, Буачидзе ОШ, 1993, Кутепов СМ, 1995, Милюков А Ю , 2006, Tile М, 2003, Land А , 2005, Giaimoudis Р V., 2005)
Актуальность проблемы обусловлена тем, что переломы вертлужнои впадины все чаще становятся компонентами сочетанной травмы, которая достигает 76-89% (Милюков А Ю , 2006, Kumar А , 2005, Laird А , 2005, Ruedi Т, 2000) Кроме того, переломы вертлужнои впадины у 22% пострадавших являются компонентом переломов костей таза (Буачидзе О Ш, 1993, Лазарев А Ф , 1992, Кутепов С М, 1995) И, наконец, исходом лечения значительного числа пострадавших данной категории становится высокая частота выхода на инвалидность (30 - 67,7%) (Нуждин В И, 1988, Лазарев А Ф , 1992, Соколов В А , 2005, Bellabarba С , 2001) либо прогрессирующее развитие деформирующего артроза тазобедренного сустава (30%) (Jimenez М , 1997, Joly J , 1993, Mears D , 2002, Tile M , 2003)
Неуклонный рост количества пострадавших данной категории обусловлен развитием и внедрением современных технологий производства, появлением скоростного транспорта, а также других высокоэнергетических травмирующих факторов Так, по данным Милюкова АЮ (2006), Letournel Е (1994), Matta J М (1997), Tile М (2003), переломы вертлужнои впадины наиболее часто возникают в результате автодорожных происшествий (89%), а также кататравмы (12%)
Несмотря на то, что значительная часть (62%) повреждений вертлужнои впадины сопровождается смещением отломков, в нашей стране большинству пострадавших проводится консервативное лечение [Giaimoudis Р V , 2005] В то же время в ведущих зарубежных специализированных травматологических уч-
2 реждениях оперативную фиксацию переломов вертлужной впадины со смещением отломков выполняют у 70% пострадавших [Land А, 2005]
В последние годы разработаны, внедрены в практику и, благодаря своей эффективности, заслужили широкое признание методики фиксации отломков вертлужной впадины хирургической проволокой (тросом), малоинвазивные технологии, первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (Brown G А , 2000, Gay S В , 1992, Joly М J, 1993, Kang С S , 2002, Mears D С , 1998, 2002, Zura R D , 2000)
Среди различных методик хирургического лечения преобладают открытая репозиция и внутренний стабильно-функциональный остеосинтез винтами и (или) пластинами (до 87%), что определяется не только тяжестью и разнообразием повреждений, но и необходимостью точного восстановления суставных поверхностей костей, образующих тазобедренный сустав По мнению Matta J (1986), Letoumel Е et al (1993), Stockle U (2000), Tile M (2003), Mouhsme R (2004) и ряда других исследователей положительные результаты могут быть получены только при точной анатомической репозиции отломков, особенно нагружаемой области свода вертлужной впадины
Вместе с тем, открытая репозиция и внутренняя фиксация отломков вертлужной впадины зачастую сопровождается асептическим некрозом головки бедренной кости или вертлужной впадины, посттравматическим артрозом, развитием гетеротопических оссификатов, переломом металлических конструкций, ят-рогенным повреждением седалищного нерва, сосудов, высоким риском тромбо-эмболических и инфекционных осложнений Кроме того, происходит значительное снижение качества жизни пациента в период лечения, а срок пребывания в стационаре значительно увеличивается (Лазарев АФ, 1992, Буачидзе О Ш , 1993, Matta J М, 1986, Johnson Е Е , 1994, Giannoudis Р V, 2005)
На основании изучения и анализа доступной нам научной литературы можно с достаточной степенью достоверности заключить, что недостаточно разработаны алгоритмы комплексной диагностики и оперативного лечения пострадавших, четко не определены показания к операции на основании современных
рентгенологических методов исследований, которые позволяли бы выявить и восстановить функционально значимые сегменты вертлужной впадины с наименьшим повреждением окружающих тканей
В публикациях российских авторов до настоящего времени не представлен всесторонний анализ системы оказания помощи данной категории пострадавших (Буачидзе О Ш , 1993, Лазарев А Ф , 1992, Кутепов С С , 1995, Воронович А И , 2005, Милюков А Ю , 2006)
Таким образом, комплексное обследование пострадавших с переломами вертлужной впадины, учитывающее данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии, современные методы хирургического лечения, возможности новых хирургических технологий, средств интраоперационного рентгенологического мониторинга, по нашему мнению, является перспективным направлением хирургического лечения больных с переломами вертлужной впадины Отмеченные положения определили цель и задачи настоящего исследования
Цель исследования: на основании анализа результатов традиционной системы оказания помощи пострадавшим с переломами вертлужной впадины обосновать и разработать лечебно-диагностические алгоритмы, направленные на улучшение функциональных результатов лечения больных
Задачи исследования:
Проанализировать результаты и оценить эффективность традиционной системы диагностики и лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины, определить основные причины неудовлетворительных анатомических и функциональных исходов
Предложить алгоритмы комплексной диагностики и хирургического лечения пострадавших с переломами вертлужной впадины
На основании результатов комплексного лучевого обследования пострадавших разработать рабочую классификацию переломов вертлужной впадины
Определить характер наиболее распространенных в отдаленные сроки посттравматических изменений вертлужной впадины и особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
4 5 Провести клиническую апробацию предложенных алгоритмов и дать научно-обоснованные рекомендации по их практическому применению Научная новизна исследования
Установлены основные причины неудовлетворительных исходов лечения, выявлены недостатки традиционных консервативных и оперативных методов лечения пострадавших с различными видами повреждений вертлужной впадины
Выявлены основные типы анатомических изменений вертлужной впадины, их влияние на выбор хирургической тактики при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава и на результаты лечения больных с посттравматическим коксартрозом
Предложена рабочая клинико-рентгенологическая классификация повреждений вертлужной впадины, на основании которой разработаны алгоритмы комплексной диагностики и показания к оперативному лечению пострадавших
Определены оптимальные варианты и рациональная хирургическая тактика открытой репозиции и внутренней стабильно-функциональной фиксации, а также первичного тотального эндолротезирования тазобедренного сустава в зависимости от характера перелома вертлужной впадины
Практическая ценность работы
Установлены основные патологические факторы, определяющие неудовлетворительные результаты лечения, выявлены недостатки традиционных методик хирургического лечения пострадавших с повреждениями вертлужной впадины Предложены различные схемы хирургической тактики при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от степени посттравматических изменений вертлужной впадины Определены показания к выбору наиболее рациональных вариантов оперативных вмешательств на основании выявляемых при рентгенографии и спиральной компьютерной томографии внутрисуставных повреждений Показаны преимущества оперативного лечения пострадавших с повреждениями вертлужной впадины с точки зрения времени и полноценности
5 восстановления структуры и функции тазобедренного сустава, повышения качества жизни пациентов в период медицинской реабилитации
Апробация и реализация результатов работы
Материалы исследования были доложены на 1194 заседании Ассоциации травматологов-ортопедов г Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2007г)
Практическое использование результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе одна статья Результаты диссертационного исследования используются в практике клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе на кафедре военной травматологии и ортопедии, использованы в лекциях для слушателей факультета руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии
Основные положения, выносимые на защиту:
Основными причинами неудовлетворительных исходов лечения пострадавших с переломами вертлужнои впадины является нарушение нормальной анатомической формы, конгруентносте суставных поверхностей костей, образующих тазобедренный сустав, посттравматическая нестабильность сустава, осложнения, связанные с воздействием травмирующей силы высокой энергии
У больных с посттравматическим артрозом тазобедренного сустава эффективным методом лечения является тотальное эндопротезирование Однако посттравматические и дегенеративно-дистрофические изменения костей, образующих сустав, позволяют отнести подобные оперативные вмешательства к первично сложным с достаточно высоким риском послеоперационных осложнений
3 Выбор адекватного способа хирургического восстановления формы верт
лужнои впадины и стабилизации тазобедренного сустава необходимо осуществ
лять в соответствии со следующими принципами а) допустимая травматичность
методики оперативной фиксации определяется тяжестью общего состояния по-
страдавшего, наличием и выраженностью шока, стабилизацией-функции жизненно важных органов и систем, б) способ хирургической репозиции и фиксации зависит от типа перелома вертлужной впадины и характера внутрисуставных повреждений, которые могут быть выявлены при рентгенографии, спиральной компьютерной томографии тазобедренного сустава, в) первичное эндопро-тезирование тазобедренного сустава возможно при переломо-вывихах головки бедренной кости, обширном повреждении суставного хряща, наличии дегенеративно-дистрофического поражения сустава
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 212 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы В работе использовано 28 рисунков, 2 схемы и 27 таблиц Список литературы включает 248 источников, из них 30 отечественных и 218 иностранных авторов
