Введение к работе
Актуальность темы исследования
Переломы вертлужнои впадины, по данным целого ряда исследователей, являются одним из самых сложных видов повреждения таза и составляют от 7.0 % до 22 % (Лазарев А.Ф., 1992; Кутепов СМ., 1995). Последствия переломов вертлужнои впадины могут привести к прогрессированию болевого синдрома и выраженному нарушению функции нижней конечности (Тихилов P.M., 2008; Berry D.J., 2002). Пациенты с последствиями переломов вертлужнои впадины в большинстве случаев являются людьми трудоспособного возраста: 65-70% из них младше 50 лет, что имеет существенное социально-экономическое значение (Воронович А.И., 2005; Милюков А.Ю., 2006; Laird А., 2005).
По данным Letournel Е. (1994), а также ряда других авторов, наиболее частыми причинами перелома вертлужнои впадины являются дорожно-транспортные происшествия (50-89%), в том числе автомобильные аварии (71-86%) и столкновения мотоциклистов (3%) (Бесаев Г.М., 2007, Letournel Е. 1994). У пешеходов травмы вертлужнои впадины наблюдаются в 3-16% случаев (Зоря В.И., 2001; Воронович А.И., 2005; Letournel Е., 1994; Bartlett C.S., 2001), кататравма является причиной в 3% случаев (Matta J.M., 1996; Weber М., 1998). Количество пострадавших с переломами вертлужнои впадины с каждым годом неуклонно растет, что обусловлено непрерывными процессами урбанизации и развитием высокоскоростного автомобильного транспорта. Число травм увеличилось в 20 раз за последние 100 лет (Dakin G.J., 1999; Krause М. 1997).
Даже после адекватного хирургического лечения, в среднем через 2,5-3 года после перелома вертлужнои впадины, дегенеративно дистрофические изменения
в тазобедренном суставе развиваются примерно у 30% пострадавших (Catalano J.B., 1997; Giannoudis P.V., 2005).
Выбор метода лечения последствий переломов вертлужной впадины ограничен артродезом и тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Артродез приводит к быстрой декомпенсации со стороны пояснично-крестцового отдела позвоночника и значительно ограничивает функциональные возможности больного. Поэтому в настоящее время предпочтение отдается тотальному эндопро-тезированию тазобедренного сустава (Николенко В.К., 2003, Bellabarba С, 2001). Однако вследствие значительных анатомо-функциональных нарушений в тазобедренном суставе тотальное эндопротезирование при последствиях переломов вертлужной впадины является крайне тяжелым оперативным вмешательством по сравнению с другими случаями первичного эндопротезирования, и даже после интенсивной реабилитации (Линник С.А. 2001) функциональные результаты остаются хуже, чем в других группах пациентов. С одной стороны грубые нарушения структур вертлужной впадины затрудняют имплантацию ацетабулярного компонента и не позволяют обеспечить его надежную фиксацию, с другой стороны, сформировавшееся порочное положение конечности и выраженная контрактура в значительной мере ограничивают функцию сустава. Как результат, эндопротезирование при последствиях переломов вертлужной впадины сопровождается высоким риском развития различных осложнений и большой частотой ранних ревизий.
В связи с этим формирование оптимальной хирургической тактики тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при последствиях переломов вертлужной впадины является крайне важной задачей.
Цель исследования
Оптимизировать выполнение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с последствиями переломов вертлужной впадины посредством разработки алгоритма выбора оптимального способа имплантации вертлуж-ного компонента, основанного на предоперационной оценке степени тяжести имеющихся посттравматических изменений.
Задачи исследования
1. Систематизировать возможные варианты структурных нарушений тазобедренного сустава и предложить рабочую рентгеноанатомическую классификацию последствий переломов вертлужной впадины.
-
Провести сравнительный анализ сложности операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и их результатов у пациентов с последствиями переломов вертлужнои впадины и в других случаях первичного эндопротезирования.
-
Выполнить биомеханическое исследование степени восстановления статико-динамической функции после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с последствиями переломов вертлужнои впадины в сравнении с другими случаями первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.
-
Определить прогностически значимые факторы, оказывающие влияние на результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при последствиях переломов вертлужнои впадины.
-
Разработать алгоритм выбора оптимального варианта тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с различными типами последствий переломов вертлужнои впадины.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике предложена рабочая рентгеноанатоми-ческая классификация последствий переломов вертлужнои впадины, которая на основании простых рентгенологических критериев (смещение центра ротации головки бедренной кости (ГБК) на обзорных рентгенограммах таза по вертикали и горизонтали и состояние линии крыши вертлужнои впадины) и оценке величины смещения ГБК кзади на горизонтальных срезах компьютерной томографии (КТ), позволяет предварительно определить степень тяжести посттравматических изменений тазобедренного сустава и разделить пациентов по соответствующим группам.
На значительном клиническом материале проведен комплексный анализ показателей, косвенно отражающих сложность эндопротезирования тазобедренного сустава и его результатов у пациентов с последствиями переломов вертлужнои впадины в зависимости от степени тяжести посттравматических изменений вертлужнои впадины и положения ГБК, а также в сравнении с другими случаями первичного эндопротезирования.
На основании биомеханического исследования определена степень восстановления статико-динамической функции после тотального эндопротезирования
тазобедренного сустава у пациентов с последствиями переломов вертлужной впадины и с другой патологией тазобедренного сустава.
На основе статистического математического анализа были определены два фактора в наибольшей степени кореллировавших с функциональными результатами тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с последствиями переломов вертлужной впадины. Это степень смещения головки бедренной кости кзади, по данным компьютерной томографии, и сумма баллов по шкале Харриса до операции. Данные показатели наиболее эффективно отражают тяжесть посттравматических изменений вертлужной впадины и степень нарушения функции тазобедренного сустава соответственно.
На основе рентгеноанатомической классификации разработан алгоритм выбора способа имплантации вертлужного компонента, базирующийся на степени тяжести повреждения вертлужной впадины, величине и направлению смещения головки бедренной кости. Разработанный алгоритм позволяет прогнозировать потребность в костной пластике, дополнительной фиксации винтами и необходимость использования специальных ревизионных конструкций.
Практическая значимость работы
Определены и систематизированы основные клинико-рентгенологические критерии, позволяющие судить о степени травматических изменений в тазобедренном суставе на основании стандартных рентгенограмм и данных КТ у пациентов с последствиями перелома вертлужной впадины. Сформирована рабочая классификация последствий переломов, с помощью которой можно группировать пациентов по степени тяжести последствий, прогнозировать сложность оперативного вмешательства и предполагать функциональный исход замены сустава.
Определены факторы, оказывающие наиболее сильное влияние на функциональный исход эндопротезирования, которые необходимо учитывать при планировании операции. Выполнена биомеханическая оценка возможностей восстановления функции тазобедренного сустава при последствиях перелома вертлужной впадины в сравнении с другими случаями первичной артропластики.
Разработана хирургическая тактика выбора способа имплантации вертлужного компонента, в основе которой лежит рентгеноанатомическая классификация последствий переломов вертлужной впадины, позволяющая на этапе предоперационного планирования прогнозировать потребность в костной пластике и дополнительных средствах фиксации.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Несмотря на постоянное совершенствование и развитие техники тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, сложность хирургического вмешательства при последствиях переломов вертлужной впадины значительно больше, чем в других случаях первичного эндопротезирования, функциональные результаты хуже, а частота осложнений и ревизий выше. При этом прослеживается четкая связь между выраженностью посттравматических изменений в тазобедренном суставе и достигнутыми результатами: по мере нарастания степени тяжести последствий увеличивается частота неудачных исходов.
-
Одним из ключевых факторов, влияющих на результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при посттравматическом коксартро-зе, является верификация характера постгравматических изменений вертлужной впадины в совокупности со степенью и направлением смещения головки бедренной кости. Эти показатели легли в основу рабочей классификации последствий переломов вертлужной впадины и алгоритма выбора способа имплантации вертлужного компонента.
-
Алгоритм, основанный на предварительном определении в соответствии с рабочей классификацией степени тяжести постгравматических изменений в тазобедренном суставе, предполагает выбор оптимального способа имплантации вертлужного компонента для каждой группы пациентов. В свою очередь, разделение пациентов по группам позволяет в дальнейшем оценивать результаты лечения в сопоставимых между собой наблюдениях.
Апробация и реализация результатов исследования
Предложенная система лечения изученной категории больных внедрена в повседневную практику работы специализированных отделений, занимающихся проблемами патологии тазобедренного сустава клиники Российского НИИ травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена и Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования г.Чебоксары.
Результаты диссертационного исследования используются также при подготовке клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих обучение на базе указанного института по программам последипломного и дополнительного образования.
Основные положения диссертационного исследования доложены на Научно-практической конференции «Вреденовские чтения», Санкт-Петербург, 2009 г.; конференции молодых ученых Северо-Западного Федерального округа, Санкт-
Петербург, 2011; Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты эндопротезирования крупных суставов» 16-17 июня 2011 г., Чебоксары; European Hip Meeting "Status Quo and Future Concepts in THA" June 30 -July 2, 2011, Warsaw, Poland; заседании научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области 28.09.2011 г.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 181 страницах текста, набранного на компьютере, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографического списка, использованной литературы, который включает 30 работ отечественных и 199 иностранных авторов. Текст пояснен 17 таблицами, иллюстрирован 72 рисунками и 32 диаграммами.
