Введение к работе
Актуальность проблемы
Дефекты большеберцовой кости, среди одноименной патологии других локализаций, встречаются в 53,7 % - 86 % клинических наблюдений (В.С. Балакина, 1973; В.Е. Вартанян, 1982; Б.В. Блинов, В.Б. Погребняк, 1984; О. Н. Гудушаури с соавт., 1990; Д. Ю.Борзунов с соавт., 2006).
Неудачи при лечении дефектов с применением традиционной костной пластики раздельно или в комбинации составляют от 10,2% до 42,2% и в 11,6%-92% случаев приводят к инвалидности (Б.В. Блинов, 1983; С. Е. Шафит с соавт., 1999; С.В. Гюльназарова с соавт., 2002; А. А. Богов с соавт., 2008; В. И. Шевцов с соавт., 2008).
Очевидно, что для достижения более благоприятных результатов лечения пациентов со сложными диафизарными дефектами большеберцовой кости альтернативой является использование малоберцовой кости с заместительной целью. Транспозиция малоберцовой кости может быть единственной сохранной операцией для пациентов, многократно оперированных по поводу гематогенного остеомиелита большеберцовой кости (C.A. Zahiri et al., 1997; Н. П.Решетников, А. Н. Решетников, 1998; К.Э. Пожарищенский с соавт., 2000; Г. М. Кавалерский с соавт., 2006; А.Ю. Чевардин, 2009), костных опухолей (P. U. Tunn et al., 2006), различного рода несращений кости после переломов (De Meulemeester C. et al., 1992; R.Cattaneo et al., 1997), а так же свежих посттравматических межотломковых диастазов после резекции большеберцовой кости (V. Brunner et. all., 1990; M. S. Shapiro et al., 1993; Ю.М. Ишенин с соавт., 2000; De Orio J. K. , A.W.Ware, 2002, И.И Мартель, 2010). Однако, следует помнить, что одномоментное перемещение малоберцовой кости при лечении субтотальных диафизарных дефектов большеберцовой кости приводит к параличу малоберцового нерва в 10,2% случаев, что необходимо учитывать при использовании методик межберцового синостозирования (Simons M., Bellenger J.,1967).
На основании открытых Илизаровым общебиологических закономерностей репаративной регенерации кости (эффект Илизарова) появилась возможность управлять репаративными процессами тканей и разрабатывать высокоэффективные приемы малоинвазивной реконструкции, в том числе с модификацией классических способов межберцового синостозирования (В.В. Кузьменко, В.В. Ушакова, 1972; А. П. Барабаш с соавт., 1979; А.А. Гуменюк, 1986; Д.Ю. Борзунов с соавт., 2009).
В литературе имеются указания о целесообразности применения фрагментов малоберцовой кости при лечении «острых» посттравматических дефектов диафиза большеберцовой кости, сопровождающихся значительными разрушениями тканей голени (W. Durr, K. D. Bohm, 1982; Ю.М. Ишенин с соавт., 2000; M. Kezunovic et al., 2004; H. Agus et al., 2005; A. Wada et al. 2006, И.И. Мартель, 2010). Однако технология применения аппарата с межберцовым синостозированием при свежем травматическом дефекте костей голени требует уточнения в приемах остеосинтеза и обоснования в диагностическом плане.
Согласно информационного поиска при анализе клинических наблюдений, посвященных возможным ошибкам и осложнениям при межберцовом синостозировании с применением аппарата Илизарова, выявлено, что в 22,2% случаев из-за допущенных технических ошибок возникли серьезные осложнения. Имеются указания на зависимость сроков дистракции фрагментов от осложнений лечебного характера, в связи с чем удлинялись сроки органотипического формирования синостозов и регенератов при удлинении отломков большеберцовой кости (В.И. Шевцов с соавт.,1994,2008).
В настоящее время продолжает оставаться высоким процент (14,3%-26,7%) неудовлетворительных исходов лечения больных в связи с переломом синостозов в местах сращений (U. Heitemeyer, G. Hierholzer, 1991; J.M. Gennari et al. 2000; G. D. Bobroff, 2004; В.И. Шевцов с соавт., 2008; A. Ateschrang et al., 2009).
Большой процент осложнений при лечении диафизарных дефектов большеберцовой кости объясняется сложным патологическим симптомокомплексом, сопровождающимся значительной утратой костной ткани и рубцово-спаечным процессом мягких тканей, представляющем угрозу возникновения трофических расстройств. Поэтому необходимо обоснование применения методик лечения с помощью синостозирования без свободной кожной трансплантации (А.Ю.Чевардин, Д.Ю. Борзунов, 2003; А.А. Богов с соавт., 2008).
Улучшение существующих органосохранных методик межберцового синостозирования имеет важное значение в системе восстановительного лечения больных со сложными диафизарными дефектами большеберцовой кости, особенно с точки зрения функциональности и полноты реабилитации, косметических и социально-экономических аспектов (В.Д. Макушин с соавт., 2003; А.Ю. Чевардин, Д.Ю. Борзунов, 2004; D. Goren et al., 2005; В.И. Шевцов с соавт., 2008).
Анализируя данные о применении методик межберцового синостозирования с помощью аппарата Илизарова в клинике РНЦ «ВТО» было установлено, что в течение первых 3-х месяцев после снятия аппарата только 69,9% больных полностью переходили к статико-динамической нагрузке конечности. В 20% случаев пациенты имели явные нарушения походки из-за порочной установки стопы и контрактур смежных суставов, что свидетельствует об актуальности повышения эффективности реабилитационного лечения пациентов (В.И. Шевцов с соавт.,1994; В.Д. Макушин Л.М. Куфтырев, 1995).
Все вышеизложенное подчеркивает необходимость разработать алгоритм комплексной реабилитации пациентов и установить в различных клинических ситуациях целесообразность использования парной кости, раздельно или комбинированно. Выявить резервы сокращения сроков стационарного лечения больных при выполнении органосберегающих операций, улучшить статико-динамическую функцию конечности и социальную адаптации пациентов с повышением качества жизни.
Цель исследования: Разработать и обосновать систему лечения больных с гетерогенными диафизарными дефектами большеберцовой кости, сопровождающимися сложными вторичными анатомо-функциональными изменениями тканей с применением методик межберцового синостозирования аппаратом Илизарова.
Задачи исследования:
1. Систематизировать анатомо-функциональную семиотику гетерогенных дефектов большеберцовой кости по этиопатогенетическому принципу;
2. Разработать дифференцированные показания к методикам межберцового синостозирования в зависимости от анатомо-структурных изменений тканей голени и оценить их эффективность по сравнению с известными методиками.
3. Выработать рациональные технологические варианты образования межберцовых синостозов в условиях рубцовоизмененных мягких тканей, атрофичных отломков большеберцовой кости, предупреждающих возникновение трофических расстройств и нарушения целостности кожи, усовершенствовать технические приемы для выполнения органосохраняющих операций, приводящие к эффективному анатомо-функциональному и косметическому результату с сокращением сроков реабилитации;
4. Разработать и применить в клинической практике методику стимуляции консолидации гипотрофичных, эбурнеированных концов отломков большеберцовой кости;
5. Разработать и применить комплексную рентгенологическую оценку анатомо-функциональных результатов лечения больных с истинным диафизарным дефектом большеберцовой кости;
6. Дать оценку восстановления анатомо-функционального состояния конечности до и после лечения больных с диафизарными дефектами большеберцовой кости с применением межберцового синостозирования;
7. Выяснить причины неудач и осложнений при применении способов замещения дефекта большеберцовой кости методом межберцового синостозирования, изучить ошибки и выработать мероприятия по их лечению и профилактике.
8. Определить роль и возможности органосохраняющих методик остеосинтеза с межберцовым синостозированием аппаратом Илизарова в системе реабилитационных мероприятий при ликвидации диафизарных дефектов костей голени.
Положения, выносимые на защиту:
1. Внедрение предложенных методик лечения больных, диагностических мероприятий, рационального применения компоновок аппарата Илизарова и послеоперационного ведения пациентов с последующей анатомо-функциональной адаптацией позволяет снизить процент неудач, ошибок, осложнений и исключить ампутацию голени.
2. Система реабилитации больных с гетерогенными диафизарными дефектами большеберцовой кости со сложными вторичными анатомо-функциональными изменениями тканей посредством межберцового синостозирования аппаратом Илизарова и его модификациями представляет единство диагностических, технологических и функциональных мероприятий, обладает высокой функциональной результативностью, позволяющей улучшить качество жизни пациентов.
