Введение к работе
Актуальность
В структуре нестабильности плечевого сустава патология вращательной манжеты плеча занимает одно из первых мест и составляет по разным данным до 60% (А.А. Тяжелов, Н.Н. Василевский, 1991; С.В. Архипов, 1998; В.М. Шаповалов и др., 2001; В.Г. Салтыкова, 2003; С.П. Миронов и др., 2006; J.I. Brox, 2003; B.J. Parker et al., 2008). Она характеризуется стадийностью (C.S. Neer, 1972), требует продолжительного и упорного лечения, приводит к длительной нетрудоспособности, а в ряде случаев к инвалидности больных (А.А. Тяжелов, 1996; Н.Б. Орловский, 2000; А.В. Скороглядов и др. 2000; Г.М. Кавалерский и др., 2004; А.А. Коломиец и др., 2004; С.П. Миронов и др., 2006; А.Б. Галиенко, Б.И. Галиенко, 2006; C.S. Neer,1983; D.J. Clare et al., 2001; A. Skugina, B. Akhmetov, 2007; S. Nandari, 2008).
К настоящему времени мировая и отечественная травматология и ортопедия располагают значительным опытом восстановления анатомической целостности и функциональных нарушений при различных видах повреждений и заболеваний вращательной манжеты плеча с незначительными сроками давности патологии. Лечение данного контингента больных не вызывает затруднений и в большинстве случаев дает удовлетворительные функциональные результаты (О.Е. Прудников,1995; Н.М. Кондырев, А.В. Скороглядов, 2003; И.А. Мовшович, 2006; П.В. Возгорьков, 2007; Н.М. Кондырев, А.В. Скороглядов, 2007; M. Watson, 1985; R.J. Hawkins et al., 1999; F. A. Barber, S.P. Fischer, 2003; D.M. Quillen et al., 2004; R.Z. Tashjian et al., 2004, 2008). Это объясняется тем, что нет вторичных изменений в тканях вращательной манжеты, нет грубого внутрисухожильного рубца или разволокнения сухожилий манжеты при их частичном повреждении (M.A. Zumstein et al., 2008). Отсутствует ретракция мышц, по причине которой становится затруднительной, а порой и невозможной их реинсерция или рефиксация костных фрагментов бугорков плеча (C. Maynou, 1999; D.S. Drosdowech et al., 2008).
В окружающих тканях нет остеопороза (А.Ю. Васильев и др., 2007; Б.Л. Риггз и Л.Дж. Мелтон, 2000), остеофитов на нижней поверхности акромиального отростка лопатки, в области ключично – акромиального сочленения и большого бугорка плечевой кости. В поддельтовидно – подакромиальной сумке, в дельтовидной и подлопаточной мышцах нет выраженных дегенеративно-дистрофических изменений. Эти и другие мощные мышечные образования плечевого пояса при длительном бездействии теряют свою эластичность, подвергаются гипотрофии (А.Ф.Краснов, А.П. Чернов, 1991; А.Е. Лоскутов и др., 2004; K. Ogava, 1999; J.D. O'Holleran et al., 2005), что способствует развитию плече – лопаточного стеноза и приводяще - ротационной тугоподвижности.
Все вышеперечисленное в полной мере имеет место у пациентов среднего и пожилого возраста (И.Л. Крупко, 1975; Н.Ф. Сорока, 2007; Н.Ф. Сорока и др., 2007) с длительными сроками патологии (R.J. Hawkins et al., 1999; R.H. Cofield et al., 2001; F. Lam, D. Mok, 2004, S. Porat et al., 2008). Поэтому выбор метода хирургической коррекции представляет значительные трудности, и зачастую в повседневной практике решение об объеме оперативного пособия и его отдельных составляющих элементах принимается непосредственно в ходе выполнения вмешательства (U.G. Longo et al., 2008). В итоге, частота неудовлетворительных исходов достигает 50% и более (Д.В. Ненашев, 2002; О.Е. Прудников и др., 2007; А.А. Беликов и др., 2007; J.D. O'Holleran et al., 2005), а иногда требуется повторное вмешательство (M. Djurasovic et al., 2001; J.P. Iannotti, 2001).
Известно, что залогом успешного лечения, минимизирования операционной травмы и осложнений является выбор адекватного объема хирургического вмешательства. Использование для этих целей магнитно – резонансной томографии открывает новые возможности для предоперационного планирования (А.Б.С. Шаях, 2003; M.B. Zlatkin et al., 1991). В то же время ее широкое использование с практической целью сдерживается погрешностями в трактовке томограмм, так как их зачастую анализируют не специалисты, выполняющие оперативные вмешательства у больных, а врачи лучевой диагностики. Помимо этого, имеет место дороговизна, относительная длительность исследования и ограниченная доступность. Поэтому перспективным направлением является использование нескольких диагностических методик (клинических, рентгенологических и сонографических данных) (Н.Б.Орловский, 2000; А.В. Скороглядов и др., 2000; В.Г. Салтыкова, 2003) для надежного и точного планирования хода реконструктивно-восстановительных операций. Применение нескольких показателей целесообразнее, так как зачастую обеспечивается более качественный и точный прогноз у конкретного пациента. Это полностью отвечает требованиям, предъявляемым лидером глобальной революции в лечении переломов и травм, Швейцарской группой АО «Arbeitsgemeinschaft fur Osteosznthesefragen» (Л.Н. Анкин, 1998; Г.В. Куропаткин, 1998; М.Е. Мюллер и др., 1996) к предоперационному планированию.
В специальной литературе не освещены тактические вопросы ведения больных с застарелой патологией манжеты среднего и пожилого возраста. Помимо этого, крайне скупо отражен иммобилизационный и постиммобилизационный период (S. Jackins, 2004), не разработан специальный инструментарий для выполнения оперативных вмешательств. До настоящего времени не решена «проблема боли», применяемые в большинстве случаев медикаментозные препараты незначительно улучшают функциональные результаты (В.С. Улащик, 2006; Б. Скварло, 2007; А.В. Новиков, 2008). В существующих работах по проблемам послеоперационной кинезотерапии (А.Н.Белова, О.Н. Щепетова, 1998; Т.В. Буйлова и др., 1998; С.П. Миронов, С.В. Архипов, 2002; S.B. Brotzman et al., 1996) затронуты лишь вопросы лечебной физкультуры. Отсутствие в арсенале послеоперационного лечения механоаппаратов, позволяющих эффективно проводить восстановление функции верхней конечности (В.И. Довгань, И.Б. Темкин, 1981; В.В. Гончаренко, Н.В. Солод, 1990; В.А. Родичкин и др., 2000; Ю.П. Литвин, 2000; Т.Э. Гершкович и др., 2007; A.P. Boss et al., 2004), увеличивает общие сроки лечения больных. Актуальность проблемы восстановления функции плечевого сустава у лиц среднего и пожилого возраста определяется увеличивающимся количеством пациентов этого возраста, а также недостаточным освещением в медицинской печати многих вопросов застарелой патологии вращательной манжеты у этой категории больных. Подобного мнения в Российской Федерации придерживаются многие ведущие ортопеды РФ (С.П. Миронов и др., 2006; А.В. Скороглядов и др., 2007). Это подтверждается анализом статей за 2009-2010 г.г. в ведущем мировом издании Journal of Bone and Joint Surgery - А. Так, лишь 0,5% публикаций посвящено проблеме, касающейся лечения патологии вращательной манжеты плеча.
Таким образом, нерешенность вопросов выбора оптимальных подходов к лечению пациентов с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты плеча, отсутствие программ реабилитации больных среднего и пожилого возраста, является основанием для проведения комплексного исследования в этом направлении и представляет актуальную задачу современной травматологии и ортопедии.
Цель исследования: создание нового направления реконструктивной хирургии плечевого сустава у больных среднего и пожилого возраста с застарелой патологией вращательной манжеты.
Задачи исследования:
1. Разработать схему предоперационного планирования реконструктивного вмешательства у больных среднего и пожилого возраста с застарелой патологией вращательной манжеты плеча, используя диагностические возможности рентгенологической и ультразвуковой аппаратуры.
2. Разработать эффективные способы реконструктивно-восстановительных вмешательств на плечевом суставе при застарелых частичных повреждениях вращательной манжеты плеча с функциональной несостоятельностью надостной мышцы у больных среднего и пожилого возраста.
3. Разработать методику реинсерции застарелых дегенеративных повреждений вращательной манжеты у больных пожилого возраста с использованием дополнительного блокирующего шва.
4. Определить возможность перемещения части сухожилия подлопаточной мышцы на передний отдел большого бугорка плечевой кости и разработать способ пластики дефекта манжеты и восстановления вектора приложения силы надостной мышцы при ее застарелых повреждениях.
5. Оценить потенциальное влияние изменений костного скелета плечевого сустава на функцию вращательной манжеты, определить стадии процесса, дать их клинико – рентгенологическую характеристику и разработать патогенетические методы хирургической коррекции и новый инструмент для выполнения оперативных вмешательств.
6. Установить причины неэффективности остеосинтеза застарелых переломов большого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися сухожилиями мышц манжеты, разработать новый имплантат для стабильной фиксации и изучить в эксперименте механическую прочность его фиксации.
7. Разработать новую методику проводниковой блокады надлопаточного нерва для эффективного обезболивания пациентов в раннем постиммобилизационном периоде.
8. Разработать программу послеоперационной реабилитации больных среднего и пожилого возраста и ее технико – методологическое обеспечение.
9. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты и предложить практические рекомендации по предотвращению факторов, неблагоприятно влияющих на функцию плечевого сустава.
Научная новизна
Обосновано осуществление предоперационного планирования у больных среднего и пожилого возраста с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты плеча. Разработана схема определения объема оперативного пособия на основе рентгенологических и ультразвуковых характеристик костного скелета плечевого сустава и вращательной манжеты плеча.
Предложены и обоснованы наиболее эффективные способы оперативной реконструкции застарелых частичных повреждений вращательной манжеты плеча с функциональной неполноценностью надостной мышцы (Патент BY № 4943).
Разработан способ реинсерции дегенеративных повреждений сухожилий вращательной манжеты сухожилия надостной мышцы у больных среднего и пожилого возраста с использованием дополнительного проволочного блокирующего шва.
Изучена возможность транспозиции части сухожилия подлопаточной мышцы на передний отдел большого бугорка плечевой кости. Это позволило разработать новый метод хирургического лечения больных с дефектом вращательной манжеты при застарелом разрыве ее сухожилий (Патент BY № 9798).
Установлена прямая зависимость между первичными изменениями костного скелета плечевого сустава и вторичной патологией вращательной манжеты плеча. Обоснованы патогенетически ориентированные, малоинвазивные методы хирургической коррекции (Патент BY № 9526, Патент BY № 13198). Разработан инструмент для эффективного выполнения вышеупомянутого оперативного вмешательства, обеспечивающий строгую плоскость остеотомии и защиту подлежащих сосудов и нервов (Патент BY № 10140). В итоге создана теоретическая и практическая основа нового направления в хирургии плечевого сустава, что является базой для дальнейшего изучения этого явления.
В эксперименте изучена сравнительная прочность фиксации костного фрагмента большого бугорка плечевой кости различными конструкциями, разработана новая металлоконструкция для остеосинтеза большого бугорка плечевой кости (Патент BY № 9530).
Доказана возможность использования ультразвуковых комплексов для выполнения проводниковой блокады надлопаточного нерва, что позволило разработать способ целенаправленного локального введения лекарственного препарата (Патент BY № 9938).
Определен потенциал механотерапии для повышения эффективности хирургических вмешательств в послеоперационном периоде при восстановительном лечении больных. Обоснованы ее оптимальные схемы, разработаны тренажеры (Патент BY № 5645), предложена амбулаторная программа реабилитации больных.
В итоге разработана программа комплексного послеоперационного лечения, позволяющая существенно улучшить процесс восстановления функции верхней конечности у больных среднего и пожилого возраста. Она дает возможность к исходу 8-10 мес. после операции добиваться оптимальных показателей на основе индивидуального подхода, учета возраста пациентов, особенностей патологии и объема хирургического вмешательства у 86,74% больных.
Практическая значимость
Разработанная схема совокупного использования рентгенологических и ультразвуковых комплексов позволяет проводить объективную оценку патологических изменений вращательной манжеты плеча, прогнозировать объем оперативного пособия в предоперационном периоде.
Предложенные методики реконструктивно-восстановительных операций при застарелой патологии вращательной манжеты плеча и программы послеоперационной реабилитации больных доказывают возможность восстановления функции верхней конечности у пациентов среднего и пожилого возраста.
Данные о распознавании патологии вращательной манжеты плеча и лечении больных отражены в разделе «Повреждения плеча» учебного пособия «Травматология, ортопедия и военно-полевая хирургия» (допущено министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений по медицинским специальностям 29.07.2008г., № 04-02/137). Учебное пособие используется при обучении студентов в Белорусском, Витебском, Гомельском и Гродненском государственных медицинских университетах. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Витебского и Гомельского медицинских университетов, на кафедре травматологии и ортопедии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (Украина) при чтении лекций и проведении практических занятий по разделу «Повреждения плечевого сустава».
На основе проведенного исследования разработаны и утверждены министерством здравоохранения Республики Беларусь к практическому использованию методические рекомендации «Диагностика и лечение повреждений ротаторной манжеты плеча» (утверждены МЗ РБ 11.05. 2000 г., рег. № 52 – 0003) и инструкции к применению «Лечение больных с хронической нестабильностью плечевого сустава при патологии ротаторной манжеты» (утверждена МЗ РБ 8.11. 2005 г., рег.№ № 31 – 0205) и «Реабилитация больных после реконструктивных операций на плечевом суставе» (утверждена МЗ РБ 3.10. 2006 г., рег. № 004 – 0106).
Результаты исследования внедрены в отделениях травматологии и ортопедии Витебской, Минской, Киевской областных клинических больниц, областных больниц городов Бреста и Могилева, Могилевского городского травматологического пункта, городской клинической больницы №1 г. Гомеля и Витебска, городов Новополоцк, Орша, Мозырь, Пинск, Борисов, Жодино, в Витебском областном диагностическом центре.
Положения выносимые на защиту
Схема предоперационного планирования реконструктивного вмешательства у больных среднего и пожилого возраста с застарелой патологией вращательной манжеты плеча, учитывающая этапное использование клинических и специальных методов распознавания патологии и позволяющая выбрать наиболее рациональный способ коррекции нарушений.
Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на сухожилиях вращательной манжеты плеча, позволяющие с высокой эффективностью стабилизировать плечевой сустав и восстановить его функцию.
Малоинвазивные, патогенетически обоснованные реконструктивные операции на костных структурах, окружающих манжету, устраняющие сдавление тканей манжеты или способствующие ее беспрепятственному функционированию.
Новый имплантат для остеосинтеза большого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися сухожилиями вращательной манжеты плеча.
Хирургический инструмент для выполнения оперативных вмешательств.
Программа послеоперационной реабилитации пациентов среднего и пожилого возраста с застарелыми повреждениями и заболеваниями вращательной манжеты плеча.
Апробация результатов диссертации
Основные положения диссертации доложены на: 56, 57, 58, 59, 61, 64-й научных сессиях Витебского государственного медицинского университета (Витебск, 2001, 2002, 2003, 2004, 2006, 2009 г.г.); конференции Витебской областной клинической больницы (Витебск, 19 октября 2000 г.); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Минск, 30 ноября-1 декабря 2000 г.); Международном конгрессе «Коленный и плечевой суставы-XXI век» (Москва, 6-7 декабря 2000 г.); Международной научно–практической конференции «Проблемы медико–социальной экспертизы, профилактики инвалидности и реабилитации» (Минск, 10–12 октября 2001 г.); Цикле тематического усовершенствования «Лечение переломов костей и повреждений суставов» кафедры травматологии и ортопедии БелМАПО (Минск, 8 апреля-24 мая 2002г.); VII осенней конференции «Актуальные проблемы геронтологии», посвященной дню пожилых людей (Минск, 1 октября 2002 г.); VII съезде травматологов–ортопедов Республики Беларусь «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний опорно–двигательной системы» (Гомель, 3-5 октября 2002 г.); Республиканской научно-практической конференции «Здоровье человека: экологические, педагогические и медицинские аспекты» (Витебск, 17-18 октября 2003 г.); Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы диагностики и лечения внутрисуставных переломов» (Киев, 16-17 сентября 2004 г); Х юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» ортопедия-травматология-протезирование-реабилитация (Санкт-Петербург, 21-25 ноября 2005 г.); Итоговой конференции по работе хирургической службы Витебской области за 2006 год. Совместное заседание Витебского областного общества хирургов, проблемной комиссии по научно-исследовательской работе «Хирургические болезни», «Военная и экстремальная медицина» и «Травма» УО «ВГМУ» (Витебск, 23 февраля 2007 г.); Республиканской научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения повреждений и заболеваний опорно–двигательной системы» (Минск, 25 мая 2007 г.); Совместном заседании кафедры травматологии и ортопедии УО «Гомельский государственный медицинский университет» и отделения травматологии и ортопедии 1-ой городской клинической больницы г. Гомеля (Гомель, 2 октября 2008 г.); VIII съезде травматологов–ортопедов Республики Беларусь «Развитие травматологии и ортопедии Республики Беларусь на современном этапе» (Минск, 16-17 октября 2008г.); III Всероссийском съезде кистевых хирургов и II Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 22-25 мая 2010 г.); Заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ (Москва, 22 октября 2010 г.)
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России» 23 декабря 2011 г.
Опубликованность результатов диссертации
По материалам диссертации опубликовано 74 работы. Результаты исследования изложены в 1 монографии, в 7 статьях в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК в перечень изданий, в 16 рецензируемых журнальных статьях, в 39 работах в сборниках научных трудов, в материалах научных конференций, научных съездов и конгрессов. Издано 2 инструкции к применению и 1 методическая рекомендация, утвержденные МЗ Республики Беларусь. Получено 8 патентов на изобретение Национального центра интеллектуальной собственности Республики Беларусь. Выпущен 1 раздел в учебном пособии. Внесено 12 рационализаторских предложений.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 170 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 133 рисунками и содержит 10 таблиц. Библиографический список включает 343 источников, в том числе 142 на русском языке и 201 на иностранных языках.
![Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4362/178678.png "Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста [Электронный ресурс] Гурьев Владимир Васильевич")
