Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания опорно-двигательного аппарата у взрослых занимают второе место в категории временной нетрудоспособности и третье среди причин инвалидности и смертности. По данным литературы в последние годы отмечен не только рост патологии тазобедренного сустава, но и ее омолаживание, причем увеличение уже в этом возрасте запущенных форм. Более 20 миллионов взрослого населения США имеют клинические признаки артроза (R.C. Lawrence et al., 1998). В 1994году в Италии насчитывалось 4 млн. больных остеоартрозом. В Великобритании раcпространенность коксартроза III-IV стадии составила 8,4% у женщин и 3,1% у мужчин (J.A. Kellgren, J.S. Lawrence, 1958). В Нидерландах частота остеоартроза достигла 5,6% у женщин и 3,7% у мужчин (K.Jo/ring, 1980). В последние годы показатель заболеваемости опорно-двигательного аппарата в России на 100000 населения вырос с 10,9 до 16,9 (О.М. Лесняк, 2006г; Л.И. Алексеева, 2004). При этом патология тазобедренного сустава в этой совокупности составляет около 4,5%. По материалам международной статистики, только коксартрозом страдает от 10% до 12% населения земного шара в структуре всех заболеваний опорно-двигательной системы (ОДС) (С.П. Миронов, 2001; Ю.А. Шевченко, 1998). По данным ВОЗ частота заболеваний тазобедренного сустава будет неуклонно расти, которая связана не только со старением населения.
При запущенных стадиях коксартроза, как правило, боль, нарушение опорной функции и снижение амплитуды движений в тазобедренном суставе приводят к потере трудоспособности или ее ограничению, затрудняют самообслуживание, понижая качество жизни, делая таких пациентов стойкими инвалидами по данным различных авторов от 38% до 71% случаев (В.Н. Коваленко, О.П. Борткевич,2005).
Показатель инвалидности при патологии тазобедренного сустава на 10000 населения составляет 4,3 (К.Н. Шапиро,1983; Atihan et al., 1997). В стационары такие пациенты поступают уже с поздними стадиями коксартроза, для которых тотальное эндопротезирование является неизбежным. Подобные оперативные вмешательства применяются не только в пожилом и старческом возрасте, но уже в молодом и зрелом возрастах, а именно в возрасте от 20 до 50 лет (В.П. Прохоров, А.А. Румянцева, 1976; В.П. Москалев, 1996; Е.В. Проклова, 2002; Ф.Ф. Мухаметов, 2001; Н.В. Загородний, 2005; В.И. Зоря с соавт., 2005; А.С. Надеев с соавт., 2004; М. Faensen et al., 1988; G.L.Maistrelli et al., 1990; S.Ohsaswa et al., 1994).
Этой проблеме посвящено много работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Но, к сожалению, большинство авторов не достаточно глубоко рассматривают вопросы ранней диагностики заболеваний тазобедренного сустава, эффективности и долговечности терапии, реабилитации при начальных стадиях болезни. Не создана скрининговая система оценки прогрессирования остеоартроза тазобедренного сустава, не выделены прогностические факторы и алгоритм его разрушения, а также уровень доказательности вида его развития (Е.Б.Власова, 1995; В.С. Дедушкин, Е.А. Бажанов, 1991; Н.М. Шуба, 2000; Л.Б. Шолохова, 2001; Смирнов А.В. Смирнов, 2001; R.D. Altman,1990; S.C. Manologas et al., 1995; T.D. Spector et al., 1989; M.A. Davis et al., 1988; 1989; 1990; 1998).
В целом течение коксартроза имеет характер хронического и прогрессирующего развития болезни. Темп прогрессирования заболевания варьирует от 3 до 36 месяцев (В.Н. Коваленко, О.П. Борткевич, 2005; В.И. Мазуров, 2008). В современной литературе по сообщениям различных авторов отсутствуют данные объективных критериев (лучевых и других методов диагностики) оценки результатов консервативного лечения начальных стадий остеоартроза тазобедренного сустава, не прослежены временные критерии его положительного результата и характеристика исходов (Б.П. Подрушняк, 1987; Б.С. Миллер с соавт, 1989; В.Н. Корнилов, Ф.С. Григорян , 1994; П.В. Сергеев с соавт., 1995; А.В. Золотарев, 1996; Н.В. Ремизов, 2004; В.Н. Коваленко, О.П. Борткевич, 2005; В.И. Мазуров, 2008).
Многочисленные авторы в период с 60-х по 90-е годы ХХ столетия одним из методов оперативного лечения коксартрозов предлагали различные остеотомии бедра. Однако указанные оперативные вмешательства выполнялись пациентам при II-III-IV стадиях заболевания в основном в возрасте от 50 до 65 лет при двух и односторонних поражениях. В результате запущенного необратимого артрозного процесса подобный метод позволял добиться улучшения на сравнительно небольшой период времени, от 1года до 5 лет, а количество неудовлетворительных результатов достигало 17% (А.С. Иммамалиев, В.И. Зоря, М.В. Паршиков, 1983; 1984; 1986; Ф.Ф. Мухаметов, 2001).
Исходы медиализирующих остеотомий бедренной кости после прогрессирования коксартроза в последующем при тотальном эндопротезировании этих же суставов создавали известные технические трудности при установке бедренного компонента эндопротеза (В.И.Зоря с соавт. 2004;). Этот факт послужил значительным снижением интереса у ортопедов к лечению артрозов тазобедренного сустава у взрослых путем различных остеотомий бедренной кости.
В литературе пока нет объективных исследований, доказывающих долговечность и эффективность консервативного лечения при различных начальных формах и стадиях артроза тазобедренного сустава. Применение оперативных методов его лечения на ранних стадиях и критерии оценки их эффективности отражены недостаточно, а порой и противоречиво.
У большинства больных коксартроз диагностируется в относительно поздней стадии заболевания, когда имеются выраженные метаболические нарушения, и процесс переходит ту грань, за которой фармакологические и хирургические вмешательства уже не могут вызвать его обратное развитие или задержать прогрессирование.
Все это послужило основанием для детального изучения начальных стадий коксартроза, включая дорентгенологические, с использованием современных высокотехнологичных методов исследования, которыми являются компьютерная и магнитно-резонансная томография, остеосцинтиграфия, биомеханика движений и др. для диагностики ранней стадии заболевания и разработки адекватных методов комплексного (оперативного и консервативного) лечения, направленного на излечение заболевания или стойкое замедление процессов прогрессирования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с последствиями повреждений и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава начальных быстро прогрессирующих стадий у лиц молодого и зрелого возраста.
Задачи исследования:
-
Детализировать клинические проявления начальных быстро прогрессирующих стадий коксартроза у лиц молодого и зрелого возраста.
-
Оценить с помощью лучевой диагностики, динамику развития процессов разрушения тазобедренного сустава при начальных быстро прогрессирующих стадиях коксартроза.
-
Выявить прогностические факторы, способствующие развитию процессов быстрого разрушения тазобедренного сустава и его окружающих тканей.
-
Оценить возможности рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, остеосцинтиграфии при начальных быстро прогрессирующих стадиях артроза тазобедренного сустава.
-
Изучить биомеханические параметры движений в суставах нижних конечностей при начальных быстро прогрессирующих стадиях коксартроза у лиц молодого и зрелого возраста.
-
Разработать алгоритм диагностики начальных быстро прогрессирующих стадий коксартроза у лиц молодого и зрелого возраста.
-
Изучить морфологическое состояние костной ткани субхондральной зоны головки бедра при начальных быстро прогрессирующих стадиях коксартроза и провести морфологическую оценку влияния реваскуляризирующей остеотомии бедра на состояние структуры субхондральной зоны головки бедра.
-
Разработать способ операции на основе реваскуляризирующих остеотомий проксимального отдела бедра.
-
Оптимизировать тактику послеоперационного восстановительного периода и разработать систему реабилитации пациентов после хирургического лечения начальных быстро прогрессирующих стадий коксартроза.
-
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения больных молодого и зрелого возраста с начальными быстро прогрессирующими стадиями идиопатического, посттравматического коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости.
Научная новизна исследования.
1,0 .Впервые разработаны:
1.1.Клинические критерии диагностики начальных быстро прогрессирующих стадий коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста;
1.2. Показания и последовательность применения лучевых методов исследования, УЗИ, остеосцинтиграфии при начальных быстро прогрессирующих стадиях коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости с целью выработки алгоритма его доказательной диагностики на ранних (дорентгенологических) стадиях;
1.3.Показания к хирургическому лечению начальных быстро прогрессирующих стадий коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста;
1.4.Рациональная хирургическая тактика - способ реваскуляризации головки бедренной кости (Патент на изобретение № 2395245 RU) для лечения быстро прогрессирующих форм: 0-I стадии коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста, с учетом выявленных дорентгенологических дегенеративных и дистрофических изменений в сочленяющихся его поверхностях;
1.5. Программа восстановительного лечения больных с начальными быстро прогрессирующими стадиями коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста, после хирургического органосохраняющего лечения, включающая в себя сроки разгрузки оперированной конечности и этапность восстановительного лечения.
2.0.Впервые изучены:
2.1.Факторы, замедляющие и ускоряющие процессы дегенерации покровного хряща тазобедренного сустава, а также разрушающие его околосуставные ткани при начальных прогрессирующих стадиях коксартроза, аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста;
2.2.Возможности лучевой диагностики (рентгенографии, остеосцинтиграфии, КТ и МРТ), УЗИ для объективизации признаков начальных быстро прогрессирующих стадий артроза тазобедренного сустава;
2.3.Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с начальными быстро прогрессирующими стадиями коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста, степень его эффективности и долговечности.
Научно-практическая значимость работы и реализация ее результатов:
1.Разработанный алгоритм ранней диагностики быстро прогрессирующих форм коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста на их начальных стадиях дает возможность диагностики ранних стадий заболевания;
2.Примененная рациональная хирургическая тактика лечения быстро прогрессирующих форм начальных стадий коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста позволяет добиться продолжительного улучшения или полного выздоровления пациентов при снижении травматичности оперативного вмешательства и общей стоимости лечения;
3.Разработанное комплексное послеоперационное восстановительное лечение пациентов, перенесших реваскуляризирующую остеотомию бедра при начальных стадиях прогрессирующих формах коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста позволит обеспечить большому количеству населения этого возраста продолжительное сохранение физической активности на длительный период времени, добиться эффективного замедления процесса дегенерации суставного хряща и субхондральной зоны и по возможности избежать тотального эндопротезирования в возрасте 25-45 лет с достоверным снижением показателей инвалидности;
4.Результаты исследования внедрены на клиническом уровне в лечебных учреждениях практического здравоохранения. На теоретическом уровне результаты исследования включены в программу обучения студентов лечебных факультетов и курсантов факультетов последипломного образования медицинских ВУЗов Российской Федерации по специальности «Травматология и ортопедия». Методические рекомендации «Посттравматический коксартроз начальных стадий (клиника, диагностика, лечение)» используются на практических занятиях со студентами и врачами травматологами-ортопедами.
Положения, выносимые на защиту.
1.Разработанный алгоритм диагностики быстро прогрессирующих форм коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста позволяет своевременно диагностировать дегенеративно-дистрофический процесс в тазобедренном суставе на его ранних стадиях.
2.Морфологические изменения, развивающиеся на начальных стадиях коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости, свидетельствуют о тотальной или субтотальной гибели костной ткани головки, распространении некроза в этой зоне уже на данных стадиях заболевания, значительном и стойком нарушении кровоснабжения без признаков миелопоэза, что позволяет судить о патологическом исходе регенерации костно-хрящевой ткани и быстро прогрессирующей форме коксартроза.
3.Разработанная рациональная хирургическая органосохраняющая тактика лечения прогрессирующих форм начальных стадий коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста позволяет достигнуть достоверно продолжительного улучшения или полного выздоровления больных при снижении травматичности оперативного вмешательства и общей стоимости лечения.
4.Для профилактики прогрессирования посттравматического коксартроза у лиц молодого и зрелого возраста необходима активная хирургическая тактика, применение которой спустя три месяца с момента травмы может обеспечить большому количеству пациентов продолжительное улучшение или полное выздоровление.
5.Дифференцированный этапный подход к тактике послеоперационного восстановительного лечения больных молодого и зрелого возраста с начальными быстро прогрессирующими стадиями коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости позволяет избежать осложнений, улучшить конечные функциональные результаты лечения.
6.Предложенный и разработанный патогенетический хирургический метод лечения начальных быстро прогрессирующих стадий коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у лиц молодого и зрелого возраста является весьма эффективным и целесообразным.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на:
научно - практической конференции врачей Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО «РЖД», Москва, декабрь 2007г.;
II съезде врачей железнодорожного транспорта ОАО «РЖД», Москва, июнь 2008г.;
научно-практической конференции восстановительного лечения, Челябинск, сентябрь 2009г.;
10-й научно-практической конференции врачей Московской железной дороги, Москва, декабрь 2009г.;
I-м Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов, Иссык-Куль, с. Бает, июнь 2010г.;
международной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, Москва, ноябрь 2010г.
Реализация результатов исследования.
Разработанные способы реваскуляризирующей остеотомии проксимального отдела бедренной кости при начальных быстро прогрессирующих стадиях идиопатического, посттравматического коксартроза и аваскулярного некроза головки бедренной кости у взрослых, а также алгоритм диагностики начальных быстро прогрессирующих стадий коксартроза успешно применяется в практической работе ортопедотравматологических отделениях ГКБ №17,59 г. Москвы, ДКБ им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», ДКБ на ст. Хабаровск ОАО «РЖД», ОБ на ст. Муром ОАО «РЖД».
Методические рекомендации «Посттравматический коксартроз начальных стадий (клиника, диагностика, лечение)» включены в курс ФДПО для врачей ортопедов-травматологов, используются на практических занятиях со студентами, при проведении семинаров для аспирантов, клинических интернов и ординаторов.
Публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, из них 17 в рецензируемых журналах. На разработанный и предложенный новый способ реваскуляризирующей остеотомии проксимального отдела бедра получен Патент на изобретение РФ - «Способ реваскуляризации головки бедренной кости» ( № 2395245 RU).
Объем и структура диссертации.
