Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения повреждений костей и суставов кисти, а также их последствий остается в центре внимания специалистов, так как в последние десятилетия отмечается значительный рост частоты и тяжести таких травм, особенно среди лиц трудоспособного возраста. В настоящее время в лечении переломов, последствий травмы костей и суставов кисти широко используются традиционные методы лечения. Несовершенство этих методов, способов и средств лечения повреждений костей и суставов и их последствий является причиной значительного числа неудовлетворительных исходов, сопровождается длительной нетрудоспособностью, высокой инвалидностью - до 19-28%, большим числом ошибок в диагностике и лечении - от 35 до 85% (С.Ф. Васильев с соавт., 1982; СИ. Стаматин с соавт., 1989; В.П. Дейкало, 1990; Т.П. Розовская с соавт., 1990; СИ. Болтрукевич с соавт., 1992). Результаты лечения тяжелых повреждений кисти, особенно застарелых внутрисуставных повреждений, не всегда удовлетворяют хирургов и пациентов (В.П. Абельцев, 1976; В.Г. Козюков, 1985; Н.Е.Повстяной, 1990; Т.М.Ковалишин с соавт., 1991; Г.Г. Неттов, 1995; А.А. Фоминых, А.Н. Горячев, 2000; S.J. Chinchalkar et al., 1995). Основной причиной неудовлетворительных исходов после травм костей и суставов являются контрактлры, которые в большинстве случаев представляют собой результат длительной или нестабильной фиксации костных отломков (B.C. Абушенко, B.C. Дедушкин, 1977; К.А. Волощенко с соавт., 1986; З.Ф.Нельзина с соавт., 1994; A.M. Волко-ваД996; А.А. Бурьянов с соавт., 2000).
В последние десятилетия в лечении переломов, последствий травм, посттравматических и послеожоговых теногенных контраісгур пальцев кисти, постгравматических дефектов пальцев и кисти находят применение различные аппараты внешней фиксации (АВФ), неравноценные по конструктивным особенностям, жесткости и репонирую-щим свойствам (О.В. Оганесян с соавт., 1984; А.Н. Горячев с соавт., 1988, 1995; М.В. Андрусон с соавт., 1986-1989; О.Н.Гудушаури с со-авт.,1990; ГАИлизаров, 1991,1992; СИ.Швед с соавт., 1994,1996; Н.Д. Головаха,1995; Р.М.Лыба с соавт., 1995; В.И. Шевцов с соавт.,1996, 1998; Ю.Ю.Колонтай с соавт., 1997; Г.Р. Исмайлов, 2000; G.Asche, 1982; A.Freeland, 1987; U. Buchler, 1994; K.J.Bailey et al., 1998;).
Большинство исследователей занимались разработкой собственных узкоспециализированных средств и способов внешней фиксации
применительно к некоторым вариантам однотипных повреждений трубчатых костей, контрактур, дефектов пальцев и кисти. Специализация аппаратов, несомненно, сыграла положительную роль в улучшении качества лечения этих повреждений, для которых предназначен тот или другой аппарат (В.Ф. Коршунов, 1983, 1985; Г.И. Дмитриев, 1985, 1995; А.А. Шихов, 1988; Л.Д. Горидова, С.А. Голобородько, 1995; J.Allieu et al,1987; Matey I., 1995; D.M.Allison, 1996; D.J.Drenth et al, 1998, S.J. McCulley et al., 1999). Между тем, до настоящего времени аппараты внешней фиксации имеют ограниченные показания к применению. Недостаточно разработанными остаются вопросы конструирования аппаратов внешней фиксации, особенно в связи с необходимостью индивидуализации способов лечения повреждений и последствий травм кисти.
Реконструктивно-восстановительное лечение дефектов анатомических структур кисти представляет сложную проблему из-за многообразия патологии, необходимости длительной многоэтапной послеоперационной реабилитации. Традиционные варианты дистракции, к сожалению, эффективны при небольших (до 3 см) удлинениях (В.В. Азолов с соавт., 1981, 1993; Л.Л. Брянцева с соавт., 1983; И.Г. Гришин с соавт., 1985; А.Е.Токарев, 1989, 2001; В.И. Кущенко, 1994). В последние годы в России разрабатывается перспективное направление хирургии кисти, заключающееся в реконструкции кисти собственными тканями и тканевыми комплексами травмированной конечности, создаваемыми в процессе дистракции (В.В. Азолов с соавт., 1998). В связи с этим встает вопрос об индивидуализации конструкций внешней фиксации (ВФ) и способов реконструкции дефектной кисти.
Одним из ключевых моментов определения целесообразности применения той или иной конструкции аппарата и способа ВФ является их биомеханическое обоснование. Однако экспериментальные биомеханические исследования применения АВФ в хирургии кисти проводились недостаточно и, главным образом, для определения достоинств собственных конструкций аппаратов (Л.Ю.Науменко, 1986; М.В.Малеев с соавт., 1992, G.K., Frykman et al, 1989; F.Fitoussi et al, 1996). Большинство самых разнообразных аппаратов и устройств, используемых в хирургии кисти, не получило экспериментального обоснования, а оценка их фиксирующих свойств велась только по результатам клинических наблюдений. В ранее проведенных нами исследованиях изучалась стабильность остеосинтеза внешними и внутренними фиксаторами, стабильность остеосинтеза диафизарных переломов
костей кисти аппаратами внешней фиксации (И.А.Обухов с соавт., 1989, 1990, 1992). Однако остаются недостаточно изученными условия, определяющие жесткость элементов конструкций (фиксаторов, вводимых в кость и внешних опор), влияние биомеханических условий кисти на выбор аппарата, стабильность остеосинтеза внутрисуставных переломов аппаратами внешней фиксации.
Итак, в настоящее время существуют отдельные устройства внешней фиксации для кисти, применяемые без достаточного теоретического обоснования, часто без учета индивидуальных особенностей клиники и биомеханики кисти. Отсутствие единой методологии, учитывающей жесткость различных средств фиксации, биомеханику и индивидуальные особенности случая, в выборе и применении различных аппаратов и способов ВФ сдерживают внедрение метода внешней фиксации (МВФ) в хирургию кисти. Кардинальное изменение проблемы лечения повреждений и последствий травм кисти возможно только после обобщения накопленного опыта использования аппаратов ВФ и создания системы внешней фиксации с единым методическим обоснованием их применения.
Цель н задачи исследования
Цель исследования: научное обоснование, разработка и внедрение системы внешней фиксации в лечении больных с повреждениями, последствиями травм и заболеваний костей и суставов кисти.
Задачи исследования:
-
Изучить анатомо-биомеханические особенности кисти и факторы, определяющие жесткость различных аппаратов, использз'емых для лечения повреждений и последствий травм костей и суставов кисти.
-
Определить целесообразность применения различных аппаратов и способов ВФ при свежих повреждениях и последствиях травм кисти, рубцовых контрактурах и посттравматических дефектах пальцев и кисти.
-
Усовершенствовать аппараты и способы внешней фиксации для лечения повреждений, последствий травм и дефектов костей кисти на основе анализа результатов лечения и проведенных экспериментальных исследований.
-
Разработать способ лечения контрактур суставов пальцев кисти, выявить показания и определить его эффективность, изучить сократимость мягких тканей после дистракции.
-
На основе изучения ближайших и отдаленных результатов лечения определить возможности системы внешней фиксации в хирургии повреждений и последствий травм костей и суставов, Рубцовых контрактур и посттравматических дефектов пальцев и кисти.
-
Проанализировать ошибки в лечении и осложнения у больных, поступивших в клинику с патологией трубчатых костей и суставов кисти, и разработать меры их предупреждения.
Научная новизна
-
Впервые проведено комплексное сравнительное исследование деформационных свойств разных подсистем АВФ, используемых в хирургии кисти. Изучен ряд биомеханических особенностей кисти, влияющих на выбор аппарата и способа внешней фиксации. Определены оптимальные условия жесткости аппаратов, обеспечивающие стабильность остеосинтеза различных диафизарных и внутрисуставных переломов трубчатых костей кисти.
-
На основе экспериментального и клинического исследований разработаны и внедрены универсальный аппарат для внешней фиксации кисти и 4 оригинальных способа лечения различных повреждений костей и суставов кисти (Патенты № 1826872, № 2137437, № 1715332, № 2138218, положительное решение о выдаче патента на изобрегение по заявке № 94009073/14/008689), а также устройство для получения рентгенограмм кисти и пальцев в идентичных проекциях в динамике наблюдения (Авт. свид. № 1132917).
-
Разработана система внешней фиксации для лечения переломов и последствий травм костей и суставов кисти, десмогенных, тено-генных и артрогенных контрактур и анкилозов суставов пальцев, по-слеожоговых деформаций, посттравматических дефектов пальцев и кисти. Система ВФ включает единое методическое обоснование применения конструкций АВФ, показания и противопоказания, универсальный аппарат, технологии лечения различных патологических состояний кисти применительно к конкретному случаю повреждения.
-
Установлены оптимальные варианты конструкций аппаратов для лечения основных групп повреждений костей и суставов кисти, а также варианты конструкций и способы их применения для конкретных случаев патологии.
-
Расширен диапазон применения аппаратов при переломах и последствиях травм трубчатых костей кисти. Доказано, что метод внешней фиксации можно использовать для лечения переломов с лю-
бой плоскостью и локализацией повреждения, с любым видом смещения отломков, при дефектах костей и суставов пальцев, при различной локализации поражения мягких тканей. Разработано и внедрено в лечебную практику закрытое бескровное, без нанесения дополнительных травм и разрезов, устранение тяжелых повреждений пальцев кисти, проведение симультантных операций при последствиях тяжелых травм костей и суставов кисти.
-
Теоретическое значение работы состоит в том, что на основании экспериментальных и клинических исследований доказана возможность создания наиболее оптимального аппарата и способа лечения повреждений и последствий травм костей и суставов кисти с максимальным учетом индивидуальных особенностей конкретного случая. Обоснована возможность дифференцированного подхода к применению «гибридных» аппаратов, соединяющих достоинства различных известных и усовершенствованных конструкций. Проведенные клинико-биомеханические исследования жесткости фиксации подсистем аппаратов, используемых для лечения переломов костей кисти, и стабильности разных методов остеосинтеза переломов пястных костей и фаланг, могут служить теоретической основой при разработке новых аппаратов, устройств и способов внешней фиксации в хирургии кисти.
-
Разработан и внедрен в клиническую практику принципиально новый подход к лечению рубцовых дерматодесмогенных, теноген-ных, артрогенных контрактур и анкилозов суставов пальцев кисти. Определены показания к этому способу. Обосновано одновременное устранение контрактур всех пораженных суставов и внутрисуставных посттравматических деформаций, а также сочетатш последствий травм костей и контрактур суставов пальцев.
-
Впервые изучено состояние сократимости мягких тканей пальцев кисти после дистракции и стабилизации в аппарате внешней фиксации. Определена динамика изменения сократимости мягких тканей, окружающих суставы пальцев, после дистракции.
Практическая значимость
Разработана система внешней фиксации для лечения открытых и закрытых переломов трубчатых костей кисти, последствий травм костей и суставов кисти, посттравматических дефектов:
- обоснована возможность и целесообразность использования разных по жесткости, конструктивным особенностям средств и способов внешней фиксации в зависимости от конкретного случая повреж-
дения на основе ряда особенностей биомеханики и патологического процесса кисти;
определен перечень показаний для применения аппаратов и способов внешней фиксации при лечении закрытых и открытых диа-физарных и внутрисуставных переломов; последствий травм: ложных суставов, неправильно срастающихся переломов и неправильных сращений, застарелых вывихов, теногекных и артрсгенных контрактур и анкилозов суставов, застарелых повреждений суставов в сочетании с последствиями диафизарных переломов, Рубцовыми поражениями, при различных посттравматических дефектах пястных костей и фаланг пальцев кисти;
создан универсальный аппарат, позволяющий смонтировать конструкции из разных подсистем фиксации и узлов перемещения, оптимальные для каждого конкретного случая патологии; аппарат повышает стабилизацию основных и промежуточных (при оскольчатых переломах) отломков костей кисти, упрощает методику и расширяет возможности применения методов компрессии и дистракции при лечении больных с переломами и последствиями травм костей и суставов, с контрактурами и дефектами кисти и пальцев;
предложены способы остеосинтеза косых и оскольчатых диафизарных и внутрисуставных переломов костей кисти; способ лечения контрактур суставов пальцев кисти.
Использование системы внешней фиксации позволило:
расширить диапазон применения аппаратов при самой разнообразной патологии кисти;
усовершенствовать известные и разрабатывать новые аппараты и способы лечения в различных областях хирургии кисти;
эффективно лечить разнообразные (показанные для операции) повреждения костей и суставов кисти с учетом индивидуальных особенностей случая патологии;
изменить тактику лечения (одновременно решать нескольких лечебных задач) посттравматических дефектов и последствий травм, сочетающихся с контрактурами, повреждениями сухожилий, дефектами кожи;
улучшить функциональные результаты и сократить сроки лечения больных в 1,4-2,1 раза б зависимости от вида патологии в сравнении с традиционными методами лечения.
На основе разработанной системы ВФ сформулирован принципиально новый подход в лечении рубцовых и послеожоговых десмо-
генных, теногенных, артрогенных контраіоур и анкилозов суставов пальцев кисти. Применение данного подхода позволяет с минимальной травматичностыо из известных методов лечения, без дополнительных мобилизирующих операций на сухожилиях и суставах восстанавливать движения пальцев при тяжелых рубцовых теногенных и послеожоговых контрактурах, улучшить функциональные результаты и сократить сроки лечения тяжелых рубцозых контрактур пальцев, посттравматических деформаций костей в сочетании с застарелыми внутрисуставными повреждениями, контрактурами пальцев.
Положения, выносимые на защиту
-
Анатомобиомеханическне особенности кисти и механические параметры спиц, стержней внешних опор, отдельных узлов аппарата и аппарата в целом являются основой систематизации средств и способов внешней фиксации, а также условиями выбора индивидуально подобранной конструкции аппарата.
-
Из общей совокупности конструкций аппаратов внешней фиксации, объединенных едиными принципами, для каждой нозологической группы повреждений костей и суставов кисти приемлемы базовые модели аппаратов. На основе базовых моделей строятся индивидуальные конструкции аппаратов с использованием различных фиксаторов, внешних опор и средств перемещения для каждого конкретного случая патологии.
-
Разработанная система внешней фиксации позволяет улучшить функциональные результаты и сократить сроки лечения переломов, вывихов, последствий травм костей и сз'ставов, контрактур, дефектов пальцев и кисти.
-
Разработанный новый способ в лечении тяжелых контрактур суставов пальцев кисти, заключающийся в удлинении мягких тканей, ограничивающих подвижность сустава, и последующем восстановлении движений в пораженном суставе является высокоэффективным. В сравнении с традіщионньїми способами лечения способ обеспечивает увеличение количества положительных функциональных результатов и сокращение сроков лечения.
