Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на широкое распространение метода эндонротезирования тазобедренного сустава в лечении коксартроза не утратили своего значения и различные виды остеотомии проксимального отдела бедренной кости, особенно па ранних стадиях патологического процесса, что позволяет в ряде случаев остановить или существенно замедлить течение болезни [Волокитина ЕЛ. 2003; Drescher W. 2003; Sakano S. 2004]. К сожалению, в случаях когда необходимость эндопротезироваиия все-таки возникает, деформация проксимального отдела бедренной кости во фронтальной и сагиттальной плоскостях вследствие предшествующей остеотомии может существенно затруднить имплантацию бедренного компонента. До сих пор решение данной проблемы остается спорным. Существует два основных метода лечения.
Первый - проведение корригирующей реостеотомии для устранения деформации [Pajamaki J. 2006]. Реостеотомию проводят или как отдельный этап подготовки к последующему эндопротезированию, или непосредственно во время тотального эндопротезироваиия перед имплантацией бедренного компонента. При первом варианте, дополнительная операция существенно увеличивает сроки лечения и нетрудоспособности пациента. Во втором случае, осложняющим фактором является увеличение объема кровопотери, длительности и травматичности оперативного вмешательства. К тому же преодоление ротационной нестабильности дисталыюй части бедренного компонента эндопротеза, располагающейся ниже уровня корригирующей остеотомии, как и опасности развития псевдоартроза на месте реостеотомии, часто требует проведения дополнительного остеосинтеза накостными фиксаторами. Тем не менее, частота развития псевдоартроза достигает от 24 % до 50 % [Symeonides P.P. 2007].
Второй метод - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава без коррекции деформации проксимального отдела бедренной кости.
Имплантацию бедренного компонента осуществляют в вынужденном, как правило, вальгусном положении, соответствующем форме кости [Chiavetta J.B. 2004; Reinhard G. 2005]. Тем самым удается избежать негативных моментов первого метода, но, по мнению многих авторов, проведение операции может быть существенно затруднено из-за деформации, сужения костномозгового канала на фоне склероза места предшествующей остеотомии бедренной кости. Кроме того, вальгусное положение имплантируемой ножки, сопровождающееся вертикализацией ее шейки, предъявляет дополнительные требования к точному соблюдению угла инклинации ацетабулярного компонента в диспластичной вертлужной впадине во избежание вывиха и эксцентричного разрушающего давления головки эндопротеза на верхний край вкладыша. В данных условиях размеры и форма вертлужной впадины в ряде случаев не позволяют достичь стабильной первичной фиксации ацетабулярного компонента в нужном положении и зачастую требует от хирурга применения костного цемента или проведения костной пластики.
Таким образом, и первый и второй методы лечения не лишены негативных моментов. До настоящего времени мнения специалистов по выбору метода расходятся, нет четко сформулированных объективных показаний и противопоказаний к проведению реостеотомии проксимального отдела бедренной кости.
В отделении эндопротезирования ЦИТО, за исключением очень редких случаев крайне выраженной деформации проксимального отдела бедренной кости после остеотомии, принята вторая методика.
Цель исследования:
Разработка системы диагностических, хирургических и реабилитационных мероприятий направленной на улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с постостеотомической деформацией проксимального отдела бедренной кости.
Задачи исследования.
-
Оценить клинические результаты корригирующей остеотомии и средние сроки, прошедшие с момента операции до эндопротезирования тазобедренного сустава.
-
Разработать схему предоперационного планирования тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с постостеотомической деформацией бедренной кости.
-
Определить показания к выбору модели имплантата в зависимости от вида деформации проксимального отдела бедренной кости и степени дисплазии сустава.
-
Сравнить объем кровопотери, продолжительность операции, время нетрудоспособности пациентов при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с постостеотомической деформацией бедренной кости в зависимости от выбранной методики.
5. Провести комплексную оценку результатов у пациентов с
постостеотомической деформацией проксимального отдела бедренной кости
до, и после проведения эндопротезирования и сравнительный анализ их с
контрольной группой пациентов.
Материалы и методы исследования Работа выполнена в отделении эндопротезирования крупных суставов ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова (зав. отделением - доктор мед. наук, профессор Загородний Н.В.) в период с 1995г. по 2008г. Работа основана на результатах лечения 130 пациентов (148 эндопротезов), оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава и имеющих в анамнезе остеотомию проксимального отдела бедренной кости. И сравнения их с результатами лечения контрольной группы, включающей в себя 100 пациентов (106 эндопротезов) оперированных по поводу диспластического коксартроза и не подвергавшихся ранее оперативному лечению.
Научная новизна исследования
Разработана современная, рациональная система проведения эндопротезирования при коксартрозе у пациентов, перенесших остеотомию проксимального отдела бедренной кости. Доказана целесообразность и возможность установки компонентов эндопротеза в вынужденном положении с достижением достаточной остеоинтеграции и приемлемых клинических результатов при условии правильного планирования и выбора имплантатов.
Практическая значимость Распространение данной методики позволит уменьшить длительность и травматичность эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с постостеотомической деформацией бедренной кости, сократить продолжительность реабилитации и уменьшить сроки нетрудоспособности. Внедрение результатов работы Разработанная методика лечения внедрена в клиническую практику кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Положения, выносимые на защиту:
1. Остеотомия проксимального отдела бедренной кости является
операцией выбора у молодых пациентов не препятствующая в дальнейшем
эндопротезированию тазобедренного сустава при условии ее корректного
выполнения.
2. Имплантация бедренного компонента эндопротеза в вынужденном
положении не оказывает негативного влияния на срок его службы и на
клинический исход лечения.
Апробация Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии», Москва, 2007 г., на Всероссийской конференции посвященной 50-летию
отечественного эндопротезирования крупных суставов и 85-летию со дня рождения профессора К.М. Сиваша, Москва, 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 статьи в
центральном журнале, рекомендованном ВАК.
Структура и объем диссертации
