Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Политравма и современная концепция травматической болезни 9
1.2. Перекисное окисление липидов в остром периоде травмы 16
1.3. Адаптационные реакции и резистентность организма 17
1.4. Мониторинг регуляторных систем организма при политравме 22
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала 27
2.2. Клинико-инструментальные методы исследования 30
2.3. Статистическая обработка полученных данных 39
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Гомеостатические изменения в реакциях адаптации у пострадавших с политравмой в остром периоде травматической болезни 42
3.2. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в остром периоде травмы 50
3.3. Осмотическая резистентность в реакциях адаптации 58
3.4. Динамика ЛИИ и типов адаптационных реакций по Л.Х. Гаркави в остром и раннем периоде травматической болезни у пострадавших с политравмой 64
Глава 4. Интегральная оценка состояния больных
4.1. Значение кардиоинтервалографии в оценке нарушений вегетативного гомеостаза у пострадавших с политравмой 69
4.2. Интегральная оценка водного баланса 74
4.3. Обсуждение полученных результатов 80
Глава 5. Время и объем оперативных вмешательств 90
Заключение 104
Выводы 109
Список литературы
- Политравма и современная концепция травматической болезни
- Характеристика клинического материала
- Гомеостатические изменения в реакциях адаптации у пострадавших с политравмой в остром периоде травматической болезни
- Значение кардиоинтервалографии в оценке нарушений вегетативного гомеостаза у пострадавших с политравмой
Введение к работе
Актуальность. Гигантские масштабы современного травматизма в России и индустриально развитых странах мира стали не только медицинской, но и социальной проблемой [57,245]. Тяжелые повреждения, составляя всего 8-10% от числа больных в травматологических стационарах, дают более 60% летальных исходов от травм. Это связано не только с тяжестью непосредственных механических повреждений, но и с теми грозными осложнениями, которые развиваются в течение травматической болезни, приводя к длительной нетрудоспособности и к огромным материальным затратам на лечение [63].
При этом нет до сих пор единства во взглядах при определении сроков проведения и объема оперативного лечения у пострадавших с политравмой. Признается, что стабильная фиксация переломов позволяет предупредить жировую эмболию, которая сопровождает 60 - 85% травм, осложненных травматическим шоком [77], резко снизить количество легочных осложнений [48], предупредить травмирование мягких тканей костными отломками [34]. В связи с этим, огромное значение имеет как можно более ранняя правильная оценка состояния пострадавшего, что впоследствии может оказаться решающим фактором в успешности реабилитационных мероприятий. Вместе с тем в последние годы сложилась, на наш взгляд, тенденция к унифицированной оценке тяжести травмы, где за ее основу берется количественный подсчет нанесенного организму ущерба без учета индивидуальных особенностей самого организма на момент нанесения травмы. Хотя доподлинно известно, что при нанесении одинаковых в количественном выражении травм степень выраженности ответа у различных индивидуумов при одинаковой направленности может различаться в качественном плане и в плане исхода. Другими словами одна и та же травма для одних является фатальной, для других нет. Объяснение этого факта в том, что количественные и качественные ответы организма в ответ на
изменения среды прежде всего зависят от исходного состояния организма, силы и специфических качеств изменений среды (воздействия). «Исходное состояние» обусловлено, с одной стороны, его генетическим потенциалом, с другой - реализаций данного потенциала в зависимости от предшествующих условий его жизнедеятельности [27-29]. Изучение этого состояния на фоне политравмы является основной задачей данной работы.
Цель исследования.
Определение оптимальных сроков оперативного вмешательства у пострадавших с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни в зависимости от типов формирующихся адаптационных реакций.
Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
1. Определить характер формирования типов адаптационных реакций,
развивающихся в остром и раннем периодах травматической болезни у
пострадавших с политравмой.
2. Определить динамику изменения основных показателей
антиоксидантной системы и системы перекисного окисления липидов при
политравме ие ее связь с реакциями адаптации, формирующимися в остром и
раннем периодах травматической болезни.
3. Разработать устройство для одновременного автоматизированного
контроля параметров гомеостаза в режиме реального времени (электрической
активности сердца, электрического импеданса тела (интегральная реография)
на двух частотах и гематокрита) с обработкой данных автоматизированными
программами. Дать оценку сдвигам компонентов гомеостаза у пострадавших
с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни.
4. На основании полученных данных определить оптимальные сроки
проведения операций и их объем у пострадавших с политравмой в остром и
раннем периодах травматической болезни.
Научная новизна:
Установлено, что типы адаптационных реакций, формирующиеся у пострадавших с политравмой в остром и раннем периодах травматической болезни, характеризуются изменением количественного и качественного состава форменных элементов крови, формированием окислительного стресса, нарушениями структуры клеточных мембран, сдвигами компонентов вегетативного гомеостаза и водного баланса и не зависят от тяжести травмы, возраста, пульса и уровня артериального давления, что, вероятно, связано с разным уровнем реактивности и резистентности организма.
При формировании адаптационных реакций у пострадавших с политравмой развиваются изменения резистентности эритроцитов, индуцированные разной интенсивностью окислительного стресса, что может быть ранним проявлением морфо-функциональной дезинтеграции.
Показаны преимущества оценки функционального состояния организма пострадавшего, произведенной в режиме реального времени с применением сконструированного автором прибора для одновременной регистрации показателей электрической активности сердца, водного баланса и гематокрита (Патент на полезную модель № 54750).
Практическая значимость работы:
Предложенное автором устройство интегрального контроля вегетативной нервной системы и водного баланса в режиме реального времени позволяет объективизировать эффективность проводимой терапии у больных в остром и раннем периодах травматической болезни. Предложенная тактика лечения с учетом показателей индекса Гаркави и ЛИИ позволила уменьшить количество осложнений острого и раннего периодов травматической болезни и сократить срок пребывания пострадавших в стационаре.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования данной работы внедрены в практику в ММЛПУ «Городская больница №1» и
травматологических отделениях ОКБ и медико-санитарной части «Строитель» г. Томска.
Основные положения, выносимые на защиту:
Оптимальным временем проведения и объемом оперативного лечения переломов у пострадавших с политравмой, является одномоментное устранение всех повреждений в период первых 6 часов после травмы, ориентируясь на показатели гемодинамики.
Если в период до 6 часов окончательную стабилизацию всех переломов провести не удалось, то при состояниях, не угрожающих жизни, ее следует выполнять в среднем через 7 суток, ориентируясь на показатели водного баланса, индекса стрессорной активности по Л. X. Гаркави, лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Калф-Калифу и индекса напряжения по Р. М. Баевскому.
При проведении этапного хирургического лечения пострадавших с политравмой возрастает риск развития осложнений травматической болезни (пневмоний, инфекционных осложнений в зоне оперативного вмешательства, синдрома жировой эмболии).
Апробация: материалы доложены на региональной научно-практической конференции «Современные технологии в ортопедии, травматологии и хирургии», посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Сибирского государственного медицинского университета (18.11.2005, г. Томск); II Всероссийской конференции (21 - 22.09.2006, г. Ленинск-Кузнецкий). Результаты работы обсуждены на заседаниях кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии и кафедры госпитальной хирургии СибГМУ.
Публикации:
Соискатель имеет 11 опубликованных работ по теме диссертации, в том числе в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией — 1.
Исследования, проведенные в диссертации, вошли как отдельная глава в руководство для хирургов, травматологов, врачей участковых больниц, врачей скорой помощи: «Травматический шок человека»; получен патент № 54750 на полезную модель «Устройство автоматического контроля показателей вегетативной нервной системы, гематокрита и водного баланса организма в реальном времени».
Объем и структура диссертации:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 136 страницах, иллюстрирована 39 таблицами и 34 рисунками. Библиография включает 283 литературных источника, из которых 173 отечественных и ПО иностранных.
Политравма и современная концепция травматической болезни
Травма, по данным ВОЗ, занимает третье место по общей летальности, а в группе мужчин 18-40 лет является основной причиной смертельных исходов. В России с увеличением общего числа травм [35, 63, 106], отмечается рост тяжелых (множественных, сочетанных и комбинированных) повреждений с летальностью (в зависимости от тяжести травмы и квалификации хирурга) от 5 до 100% [4, 187], инвалидностью - 22 - 66,7% [199], неудовлетворительными исходами 20 - 74% [140]. Все это приводит к огромным затратам [63], определяя данную проблему не только как медико-социальную, но и как государственную [58, 255]. В травматологических стационарах тяжелые повреждения дают более 60% летальных исходов, составляя всего 8 - 10% от числа больных [48, 266].
Эффективность лечения зависит от оценки тяжести состояния пострадавших и от квалификации хирурга, в повседневной клинической практике опирающегося на личный врачебный опыт, знания и интуицию. Такая оценка носит весьма субъективный характер и нередко бывает недостаточно точной или ошибочной. Поэтому применение высокоэффективных систем оценки тяжести повреждений у пострадавших является весьма актуальным. В настоящее время в мире насчитывается более 50 шкал оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пациентов при тяжелой механической травме. По мнению Е.Г. Риппа с соавт. (2005) [227], в зависимости от задач, которые ставились при создании той или иной международной шкалы, их условно можно разделить на три типа. Первый тип шкал предназначен для сортировки пострадавших на месте происшествия (Trauma Index - TJ; Illness Injury Severity Index - IISI; Triage Score — TS); второй — для ретроспективной оценки тяжести повреждения с целью дальнейшего анализа и планирования (Trauma and Injury Severity Score — TRISS; A Severity Characterizarion of Trauma —ASCOT) и третий тип -для прогностической оценки тяжести состояния пациентов и исходов лечения в блоках интенсивной терапии (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation - APACHE I, II, III; Simplified Acute Physiology Score - SAPS; Multiple Organ Dysfunction Scene - MODS; Therapeutic Intervention Scoring System - TISS) [226].
В нашей стране для количественной оценки тяжести повреждений используют разработанные под руководством Е.К. Гуманенко следующие шкалы: ВПХ-П (МТ — механическая травма), ВПХ-П (ОР - огнестрельные ранения) и ВПХ-П (Р—неогнестрельные ранения). Эти шкалы ориентированны на окончательный исход травмы и учитывают вероятность летальности, длительность утраты трудоспособности, инвалидности.
Следующая наиболее часто используемая шкала — шкала, разработанная Ю.Н. Цибиным. В этой классификации каждая возможная локализация повреждений оценивается от 0,1 до 10 баллов. При повреждении нескольких органов баллы суммируются, а фактор шокогенности вводится в состав регрессионного уравнения для прогнозирования исхода и длительности течения травматического шока. Кроме оценки шокогенности травмы в прогностическое уравнение входили параметры систолического АД, пульса, возраста пострадавшего. Сведения о прогнозе, полученные на основании решения этого уравнения, характеризовали тяжесть шока.
Позднее, в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Санкт-Петербурга, была разработана «Многофакторная шкала экспресс-прогнозирования течения и исходов травматического шока». В данной шкале представлены данные о вероятном исходе травмы и ее течения и степенные характеристики шока. Прогностический балл по этой таблице определяется путем суммирования балла артериального давления и балла тяжести повреждения.
Таким образом, данные литературы показывают, что внедрение методов оценки тяжести травм позволяют практическим врачам говорить «на одном языке», применять одни методы лечения политравмы и строить прогнозы, что необходимо при лечении травматической болезни.
Патогенез и семиотика травматической болезни, как методологии [44], были подробно рассмотрены в ряде специальных работ, полный перечень которых осветить не представляется возможным [37, 44; 48, 56 - 59, 80, 89, 107, 129, 131, 132, 143, 160]. Травматическая болезнь - это нарушение жизнедеятельности организма, возникающее при повреждениях, вызванных воздействием механического агента значительной силы, что проявляется сложным комплексом расстройств функций организма, неодинаковых в разных ее периодах, и совокупностью адаптивных реакций, направленных, в целом, на сохранение жизни и восстановление нарушенных функций и структур [129, 130, 131, 132]. Из множества существующих классификаций травматической болезни [44, 51-53, 80, 87, 123, 131, 156-158, 266] наибольшее распространение получила периодизация С.А. Селезнева и Г.С. Худайбергенова, которые в ее течении выделяли четыре периода. Первый период - период острой реакции на травму со стационарной летальностью до 80% случаев (характерны первичные нарушения функции поврежденных органов, развитие шока, острой кровопотери, жировой эмболии). Этот период продолжается до 48 часов: от момента травмы до определенной стабилизации функций организма, прежде всего, системного кровообращения. Второй период — период ранних проявлений, который продолжается до 12 - 14 суток и сопровождается летальностью у больных, перенесших тяжелый шок до 40 %. В этот период проявляются нарушения кровообращения, дыхания, водно-электролитного обмена, отмечаются угнетение иммунитета, инфекционные осложнения, респираторный дистресс-синдрома. Считается, что в этом периоде развиваются компенсаторные явления, репаративные процессы. Третий период - период поздних проявлений: в зависимости от тяжести болезни может длиться недели и месяцы. В этот период часто возникают гнойные осложнения: остеомиелиты, флегмоны, сепсис, являющиеся основными причинами инвалидности и летальности. Характеризуется вторичными нарушениями функций, связанными с нарушениями обменных процессов, с явлениями локальной гипоксии, развившейся в предшествующих периодах. В это время продолжаются восстановительные процессы. В четвертом периоде — периоде реабилитации, постепенно восстанавливаются функции организма и происходит полное или неполное выздоровление [129, 131,132].
Появившийся термин «политравма», характеризующий наличие нескольких, взаимно отягощающих друг друга, сочетанных или множественныхе повреждений у одного пострадавшего [16, 58, 59, 77] различные авторы трактуют неодинаково. Например, Ю.Г. Шапошников предлагал под множественной травмой - понимать наличие нескольких зон повреждения в пределах одной анатомической области или, даже, в пределах одного сегмента конечности; под сочетанной травмой - наличие зон повреждения в двух и более анатомических областях независимо от функциональной направленности поврежденных образований и их количества [165, 166]; под политравмой - наличие двух и более зон повреждения в одной или нескольких анатомических областях, когда одно из повреждений или сочетание их представляют опасность для жизни или здоровья пострадавшего и требуют проведения неотложных мероприятий, квалифицированной или специализированной помощи [166]. В.В. Ключевский к сочетанным повреждениям относил травмы двух и более органов или анатомических областей, вызванные одиночными агентами, а к множественным -несколькими поражающими агентами одной и той же природы [82]. Политравме он давал определение как сборному понятию, в которое входят также множественные, сочетанные и комбинированные повреждения, каждое из которых или их сочетание, могло бы быть причиной потери трудоспособности больного [83].
Характеристика клинического материала
Работа выполнена на базе травматологического отделения ММЛПУ «Городская больница №1» г. Томска. Больница является ведущим лечебным учреждением г. Томска по оказанию экстренной ежесуточной и круглосуточной травматологической и нейрохирургической помощи помощи пострадавшим жителям г. Томска. В состав дежурной бригады врачей входит три травматолога, два нейрохирурга, два анестезиолога, рентгенолог. Организационные вопросы решает старший врач бригады - ответственный травматолог.
Городская больница №1 включает в себя отделение травматологии и ортопедии на 102 койки; отделение нейрохирургии на 60 коек; отделение анестезиологии, имеющее палату интенсивной терапии и реанимации на 6 коек; рентгенологическое отделение: лабораторно-диагностическая служба, представлена клинической и биохимической лабораторий, физиотерапевтическая служба - кабинетами лечебной физкультуры и физиотерапии. Операционный блок состоит из экстренной, плановой травматологической и нейрохирургической операционных.
В работу включены результаты лечения 117 пострадавших в остром и раннем периодах травматической болезни. Все пациенты были госпитализированы в срок от 20 мин до 6 часов после получения травмы (т 1,17 ± 0,15 ч). Женщин было 36 (30,8%), мужчин — 81 (69,2%). Все пациенты с политравмой были разделены на группы по возрасту, средний возраст пострадавших составил 42,53 года. Следует отметить, что во всех группах с 20 до 60 лет включительно количество мужчин было значительно больше женщин. Наибольшее количество травмированных приходилось на возрастные группы от 21 года до 60 лет, т.е. на трудоспособную часть населения; при этом в группах самого высокопродуктивного возраста (31-50 лет) наблюдается наибольшее число больных - 50, что подтверждает социальную значимость этой проблемы (таблица 2). 41,9% (49) больных с политравмой оперировали в первые сутки, у 58,1% (68) больных операция проводилась по отсроченным показаниям. Всего было выполнено 146 оперативных пособий пострадавшим с политравмой, или 1,25 на одного пациента. При политравме доминировали травмы не связанные с производством — 87 (77,7%); «алкогольные» составили - 38 (33,9%), дорожно-транспортные происшествия -49(43,75%).
Повреждения мозга разделяли согласно классификации А. Н. Коновалова, Б. А. Самотокина (1982). Выделяли сотрясение головного мозга, ушибы мозга трех степеней, сдавление мозга на фоне его ушиба и сдавление без сопутствующего ушиба.
Для оценки состояния пострадавших с политравмой в остром периоде травматической болезни использовались шкалы ВПХ — П (МТ) (1999), шкала Ю.Н. Цибина и соавт. (1978, 1980), упрощенная таблица прогнозирования течения и исходов шока НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе (1999). Данные шкалы нами были выбраны потому, что являются наиболее распространенными в нашей стране.
Обследование пострадавших. На первом этапе (приемное отделение) осуществлялась клиническая оценка общего состояния. При неустойчивой гемодинамике и подозрении на гемоперитонеум, пневмо- или гемоторакс выполняли лапароцентез, лапароскопию, торакоцентез. Кроме того, на всех этапах по необходимости проводились осмотр узкими специалистами (нейрохирург, невропатолог,. окулист, отоларинголог), электрокардиографическое исследование (по общепринятой методике), эхоэнцефалоскопическое, ультразвуковое исследования (при тяжелом состоянии пострадавшего в отделении реанимации), рентген пораженного сегмента в двух проекциях.
На втором этапе был проведен анализ типов адаптационных реакций, значений клеточного, электролитного и биохимического гомеостаза, простейших показателей системы свертьшания возраста, и половой принадлежности у больных в остром периоде травматической болезни.
На третьем этапе клинического наблюдения проводилось изучение водного баланса, вегетативного и метаболического гомеостаза у больных в остром периоде травматической болезни..
Всем пострадавшим были проведены реографические исследования с одновременным забором крови для определения продуктов перекисного окисления липидов, в частности, малонового диальдегида. Исследования проводились через 6ч, 12ч, 24ч, 48ч, 72ч и 7 суток после полученной травмы. Использовалась методика регистрации реограммы по Кедрову, в тетраполярной модификации. Для анализа были взяты записи продолжительностью около 40 секунд. Частота дискретизации реограммы 200Гц. Исследования производились на реографе — полианализаторе РГПА-6/12 «РЕАН-ПОЛИ» производства НПКФ «Медиком», г. Таганрог.
Для комплексной оценки компонентов вегетативного гомеостаза применялись разработанное нами совместно с сотрудниками кафедры биомедкибернетики Сибирского государственного медицинского университета (зав. кафедрой, профессор, кандидат технических наук Я.С. Пеккер) устройство автоматизированного контроля показателей вегетативной нервной системы, гематокрита и водного баланса в реальном времени (патент на полезную модель 54750, приоритет от 17 мая 2005 г.) и автоматизированная ритмографическая программа «ЭКГ-ТРИГГЕР» с использованием компьютера типа IBM PC.
Гомеостатические изменения в реакциях адаптации у пострадавших с политравмой в остром периоде травматической болезни
Общие адаптационные реакции являются реакциями всего организма на постоянно меняющиеся среды, включающими в себя все его системы и уровни. С целью их изучения можно исследовать в отдельности изменения в какой-то одной системе, но нельзя забывать, что это только часть изменений в общей комплексной реакции организма [6,7].
При оценке распределения лейкоцитов и эритротромбоцитарных показателей при формировании реакций адаптации отмечены их значимые колебания как в сторону их увеличения, так и уменьшения при относительно «нормальных» показателях средних значений, что указывает на их крайнюю лабильность [27-29]. Исследования подтверждают данные В.В. Агаджаняна и соавт. о том, что посттравматический период сопровождается активацией функционального состояния гранулоцитов периферической крови, при этом изменения функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов при разных типах реакций адаптации во многом сходны [1]. Выявленная при политравме гипопротеинемия во всех без исключения адаптационных реакциях, вероятно, обусловлена кровопотерей, кровоизлияниями в мягкие ткани и экстравазациеи мелкодисперстных фракций белка в пораженные участки, увеличением проницаемости сосудистой стенки, нарушениями синтеза белков в печени.
Следствием травматического воздействия и повышения энергетического обмена является увеличение содержания уровня глюкозы, причем более выражено в реакции стресс и реакции повышенной активации.
Этот эффект способствует доступности субстратов окисления, исходных продуктов биосинтеза и кислорода для клеток органов, работа которых повышена. При этом главную роль в мобилизации резерва углеводов в организме, вероятно, играют выделяющиеся в ответ на травму катехоламины и глюкагон благодаря прямой активации гликогенолиза и гликолиза через аденилатциклазную систему в печени, скелетных мышцах и т.д. Они имеют основное значение в мобилизации жировых депо, опосредованно через аденилатциклазную систему активируя липазы и липопротеиназы в жировой ткани. При этом адаптивная роль мобилизации ресурсов может реализоваться лишь при условии своевременного формирования функциональной системы, ответственной за адаптацию, в которой эти ресурсы будут использоваться для поддержания увеличенной функции органов и тканей. В случае если функциональная система не будет сформирована, мобилизации ресурсов не происходит и из адаптивного фактор переходит в дисадаптивный.
Азотемия в реакции стресс, вероятно, обусловлена снижением почечной перфузии на фоне кровопотери и массивной травматизации мышечной ткани.
Отношение калия к натрию в крови изменяется в сторону преобладания натрия в реакции активации [28, 57, 621, 162] и более выраженном содержании калия в реакции стресс. При этом у пострадавших с политравмой при поступлении отмечалось сохранение физиологических концентраций кальция во всех исследуемых реакциях что, вероятно, необходимо для поддержания нормального сосудистого тонуса и входа кальция в клетки. Вероятно, поступающие в клетку ионы кальция, соединяясь с кальмодулином, активируют кальмодулинзависимые протеинкиназы и с их помощью большинство внутриклеточных процессов (от сокращения и расслабления миофибрилл до гликолиза и липолиза). В свою очередь, поддержание содержания уровня ионов кальция в клетках может быть адаптивным фактором лишь при достаточной мощности мембранного Na /Са обменного механизма, который обеспечивает своевременное удаление ионов кальция из клеток во внеклеточную среду. Избыток этих ионов может способствовать повреждению клеток и органов и превращению этого адаптивного эффекта в повреждающий.
Как указывает Гаркави Л.Х. и др. при реакции стресс отмечается гиперкоагуляция, уменьшение времени образования сгустка и увеличение содержания фибриногена. При реакции тренировки со стороны свертывающей системы крови отмечается противоположная стрессу реакция гипокоагуляция и удлинение времени образования сгустка за счет усиления активности противосвертывающей системы и снижения фибриногена [27, 28, 56, 77, 279]. В реакции активации время свертывания остается неизменным, т. е. функции свертывающей и антисвертывающей системы уравновешены [56]. Энергетический баланс сдвигается в сторону ускорения окислительных процессов. При реакции спокойной активации (РСА) развивается умеренная гипокоагуляция при активации противосвертывающей системы. При развитии реакции активации, как спокойной, так и повышенной, происходит повышение активной резистентности организма и, несмотря на существенные отличия реакций спокойной (РСА) и повышенной активации (РПА), комплекс изменений, характерный для них, может быть назван антистрессорным.
Фибриноген играет важную роль не только в каскаде реакций свертывания крови, он стимулирует пролиферацию гладких мышечных клеток, агрегацию тромбоцитов, увеличивает вязкость крови [245], а также может обладать митогенными и ангиогенными свойствами [274]. Более того, в интиме сосудов фибриноген связывается с липопротеидами [274] и может усиливать накопление внеклеточных липидов в фиброзных бляшках. Гиперфибриногенемия может также быть признаком воспаления, высоким уровнем ХС ЛПНП и триглицеридов, низким уровнем ХС ЛПВП, сахарным диабетом и т.д. [231]. Кроме того, индуцирование комплекса органопатологических изменений при травме не только в зоне непосредственного воздействия физического агента, но и далеко за ее пределами способствует вовлечению в патологический процесс системы эритрона, что может проявляться развитием анемии. Нарушения эритроцитарного гомеостаза в посттравматическом периоде способствуют возникновению и нарастанию гипоксических расстройств, истощению резервных возможностей организма, негативно влияя на прогноз и исход заболевания [52]. Прогрессирующие в посттравматическом периоде нарушения эритроцитарного гомеостаза способствуют нарастанию гипоксических расстройств, истощению резервных возможностей организма, негативно влияя на прогноз и исход заболевания [52]. У пациентов с травмой ухудшение текучести крови может происходить не только в результате увеличения гематокрита, повышения агрегации и снижения деформируемости эритроцитов, но и вследствие повышения функциональной активности тромбоцитов [2, 39, 114, 115, 181, 191]. Первичная агрегация тромбоцитов представляет собой обратимый процесс [39, 181], вслед за которым наступает необратимая агрегация, и первоначально возникшие функциональные нарушения микроциркуляции усиливаются тромбообразованием [38, 191, 211]. Повышение агрегации тромбоцитов при травме обусловлено активацией симпатико-адреналовой системы [211, 232] и процессов ПОЛ [79, 85]. Изменение количества тромбоцитов в периферической крови и повышение их функциональной активности в посттравматическом периоде могут быть следствием адаптационно-компенсаторных механизмов системы гомеостаза и общей постагрессивной реакцией на травму. К факторам, способствующим первичной агрегации тромбоцитов при тяжелой травме и шоке, относятся также замедление кровотока и метаболические нарушения: увеличение белков острой фазы (в первую очередь у-глобулинов) и липопротеидов низкой плотности [232]. Изменения в формуле крови могут быть маркером выраженности функционально-метаболических изменений в периоде краткосрочной адаптации.
Значение кардиоинтервалографии в оценке нарушений вегетативного гомеостаза у пострадавших с политравмой
Оценка вегетативного гомеостаза в группах больных, условно разделенных на «тяжелых» ( 10 баллов) и «нетяжелых» ( 10 баллов) (согласно таблицы определения тяжести травм, составленной Ю.Н. Цибиным) проводилась с использованием модифицированной нами методик Пожарисского в обычных условиях (оптимальный уровень температуры, освещения, влажности) в первые 6, 12 и 24 ч и затем через 48, 72 ч и 7 сут (168 ч) после травмы. При этом все пострадавшие имели системные расстройства гемодинамики. Нормальные показатели артериального давления не означали нормализацию тканевой перфузии, так как производительность сердца оставалась сниженной (таблица 20). Отмечалась тахикардия и увеличение общего периферического сопротивления сосудов.
Для статистического анализа данных кардиоинтервалометрии использовались следующие показатели фоновой ритмограммы [13]: Мо (с) — мода, наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, характеризует гуморальное звено регуляции ритма сердца. dX (с) — вариационный размах, разность между величиной наибольшего и наименьшего кардиоинтервалов, указывает на максимальную амплитуду колебаний сердечного ритма, характеризует уровень активности парасимпатического звена вне. Амо (%) - амплитуда моды, число значений интервалов, соответствующих Мо, выраженное в процентах. Отражает эффект стабилизации центральной регуляции на сердечный ритм, эффект влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы. IN (условные единицы) — индекс напряжения, показатель суммарной эффективности центрального контура регуляции кровообращения. Является интегральным показателем, высчитывается по формуле IN = (Амо/2хМохс1Х), характеризует степень напряжения системы адаптации к различным условиям, степень централизации процессов управления. R-R ср (с) - среднее значение интервалов R-R, отражает средний уровень частоты сердечных сокращений. R-R ср - результат всех регуляторных воздействий на сердечно-сосудистую систему в целом. ЧСС (удУмин) — частота сердечных сокращений. Отражает интегральный уровень функционирования синусового узла. IVR — индекс вегетативного равновесия, высчитывается по формуле: IVR = AMo(%)/dX(c), отражает степень централизации управления сердечной деятельности. PAPR — показатель адекватности процессов регуляции, определяется по формуле: PAPR = АМо (%) / Мо (с). Отражает соответствие между активностью симпатического отдела ВНС и ведущим уровнем функционирования синусового узла, указывает на реализующий путь центрального стимулирования (нервный или гуморальный). СКО - среднее квадратичное отклонение, отражает среднюю амплитуду колебаний кардиоинтервалов. VPR- вегетативный показатель ритма, отражает состояние автономного уровня регулирования, рассчитывается по формуле: VPR = 1/Мо (с) х dX (с). NSR - напряженность сердечного ритма, является количественной оценкой процессов регуляции ритма сердца, вычисляется по формуле: NSR = Амо(%)х100/СКО. IVT — исходный вегетативный тонус — средний уровень вегетативной деятельности [22]. Оценка ГУТ позволяет судить о преобладании симпатических или парасимпатических функций ВНС [22]. Симпатический вегетативный тонус подразделялся с учетом фонового индекса напряжения на симпатико-тонический (IN от 90 до 160 усл. ед.) и гиперсимпатико-тонический (IN больше 160 усл. ед.) [22]. VR - вегетативная реактивность. Под вегетативной реактивностью понимают величину (размах колебаний показателей), направленность (симпатической, парасимпатической реакции) реакций, возникающих в ответ на внешние и внутренние раздражения [22]. VR оценивается отношением индекса напряжения на 1-й мин пробы - IN1 к индексу напряжения в покое - IN (VR=IN1/IN) и интерпретируется с учетом закона исходного уровня Уайдлера. Восстановительный период (VP) — это длительность (возврат отклонившихся параметров к исходному уровню) вегетативных реакций. VP оценивается (через 4 мин после снятия манжеты тонометра с бедра) по отношению индекса напряжения после снятия жгута (IN2) к фоновому индексу напряжения (ПЧф) (УР=Ш2/ШФ). IN (условные единицы) — индекс напряжения, показатель суммарной эффективности центрального контура регуляции кровообращения. Является интегральным показателем, высчитьшается по формуле IN = (Амо/2хМохс1Х), характеризует степень напряжения системы адаптации к различным условиям, степень централизации процессов управления. При оценке индекса напряжения отмечается гиперсимпатикотонический вегетативный тонус (ЇЇЧ больше 160 усл. ед.), что указывает на влияние центрального контура (симпатической нервной системы) на регуляцию вегетативного гомеостаза.
При этом показатели индекса напряжения по Баевскому (таблица 21, рисунок 23), качественно совпадали с динамикой индекса стресса по Гаркави как в группе тяжелых», так и «нетяжелых» больных (рисунок 22).
Таким образом, полученные данные позволяют утверждать, что в остром периоде травматической болезни отмечаются нарушения системной гемодинамики у пострадавших и при отсутствии клинической картины шока. При этом изменения развиваются уже через 6 ч после травматического воздействия и завершают формирование к 24 48 ч после начала воздействия, свидетельствуя о том, что шок - это одна из реакций организма, на что указывает динамика индекса напряжения по Баевскому, которая качественно совпадает с динамикой изменения содержания каталазы; сначала — резкий всплеск активности, постепенно убывающий к 7-м сут, что говорит как об уменьшении со временем степени «стрессогенного» воздействия травмы, так и об адаптации организма к данному состоянию. Приращение индекса напряжения при проведении функциональной пробы в нашей интерпретации с сегрегацией крови в нижних конечностях (по пробе Schwalm в модификации В.Ф. Пожариского) во все периоды значимо не отличалось в группе пациентов с травмой по сравнению с контрольной группой. Это свидетельствует о том, что в данной группе пациентов не происходило срыва адаптации, истощения адаптационных резервов в течение 7 дней с момента травмы. Вероятно, выход из стресса с помощью реакции тренировки биологически целесообразен, так как траты при этой реакции малы и происходит накопление пластических веществ — наличных резервов — самым экономным путем. А это особенно важно после стресса, сопровождающегося бурной тратой энергии и наличных резервов. Поэтому благодаря наличию других общих неспецифических адаптационных реакций (реакций активации) и возможности перевода организма из стресса в другую реакцию (тренировки), функциональные резервы организма, могут пополняться и, следовательно, оказываются значительно большими, нежели можно предположить.
