Введение к работе
Актуальность проблемы. Желудочковые тахиаритмии являются основной причиной неожиданной остановки кровообращения (75-80%) и внезапной сердечной смерти (Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology, 2001). У больных с пароксизмами желудочковой тахикардии при отсутствии лечения частота внезапной сердечной смерти составляет 68-84% (Swerdlow CD et al, 1983). У больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой (ПАВБ) нарушение проводимости может не являться причиной неожиданной остановки кровообращения. По статистике, асистолия у больных с браднаритмиями является причиной неожиданной остановки кровообращения только в 15-20% случаев. Как правило, приобретенное нарушение проводимости является одним из проявлений более обширного повреждения рабочего миокарда. Поэтому значительно чаще причиной неожиданной остановки кровообращения у больных с браднаритмиями и нарушенной функцией левого желудочка являются жизнеопасные желудочковые нарушения ритма сердца (Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology, 2001). Внезапная смерть у больных с приобретенной атриовентрикулярной блокадой высоких степеней, наряду с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью, является одной из основных причин летальных исходов. Так, в исследовании Shen W-K et al., 1994 было показано, что у 13% больных с атриовентрикулярной блокадой высоких степеней после имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС), именно внезапная сердечная смерть явилась причиной летального исхода. Важнейшей причиной неожиданной остановки кровообращения у больных с имплантированным ЭКС являются злокачественные желудочковые нарушения ритма сердца (Zeheniler М et al., 1992). Одним из главных путей снижения частоты внезапной сердечной смерти служит выявление больных с высоким риском возникновения желудочковых тахиаритмии.
В последние годы большое внимание уделяется изучению дисперсні (вариабельности, разброса) величины интервала QT. Дисперсия интервала Q1 отражает неоднородность процессов реполяризации (HP) и являета показателем, который используется для риск-стратификации больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца в отношении внезапной смер (Никитин ЮП, Кузнецов АА., 1998, Statters DJ et al, 1994). У больных с увеличенной дисперсией интервала QT высока вероятность развития жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца (ЖНРС) и внезапной смерти. Большинство сравнительных клинических исследований показали высокую прогностическую значимость увеличенной дисперсии интервала QT у больных с синусовым ритмом в отношении возможности возникновения у НИЛ желудочковых аритмий: желудочковой экстрасистолии высокой градации (Tieleman RG et al., 1995), желудочковой тахикардии (Lee К Wet al., 1997), фибрилляции желудочков (Paventi S et al., 1999). Аналогичные данные получены у больных с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (Moubarak JB et al., 2000).
Однако принципиальная возможность использования HP в качестве прогностического фактора возникновения жизнеопасных ЖНРС у больных с ПАВБ изучена не была.
Цель исследования. Определить прогностическую ценность
неоднородности процессов реполяризации в возникновении жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой до оперативного вмешательства и на фоне постоянной электрокардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде при расчете дисперсии QT и/или дисперсии JT.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи: 1. Провести сравнительный анализ неоднородности процессов реполяризации с использованием расчета дисперсии QT и/или дисперсии JT у здоровых лиц и больных врожденной полной атриовентрикулярной блокадой
(не имеющих признаков поражения рабочего миокарда и пороков сердца) в условиях брадикардии.
-
Сопоставить величину дисперсии интервала QT и/или дисперсии интервала JT с частотой возникновения жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ) у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой до оперативного вмешательства и в ранние сроки после имплантации электрокардиостимулятора.
-
Выбрать оптимальный меч од расчета дисперсии интервала QT и/или дисперсии интервала JT у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой до и после имплантации электрокардиостимулятора.
-
Исследовать динамику дисперсии интервала QT и/или дисперсии интервала JT у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой до оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде после имплантации электрокардиостимулятора.
Научная повита работы. Впервые выбран оптимальный метод расчета
дисперсии интервала QT у больных с приобретенной полной
атриовентрикулярной блокадой до и после имплантации
электрокардиостимулятора. Проведен сравнительный анализ показателей неоднородности процессов реполяризации у здоровых лиц и больных врожденной полной атриовентрикулярной блокадой в условиях брадикардии, что позволило определить диагностическую точку разделения (т.е. «допустимые» и патологические значения) величины дисперсии интервала QT и дисперсии интервала JT у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой. Впервые у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой сопоставлена величина дисперсии интервала QT и дисперсии интервала JT с наличием желудочковых нарушений ритма сердца по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, что позволило
определить прогностическую ценность неоднородности процессої реполяризации у больных с приобретенной полной атриовентрикулярноі блокадой и вероятность возникновения у них жизнеопасных желудочковы: нарушений ритма сердца.
Практическая ценность работы. Риск-стратификация позволит выявит: группу высокого риска для возникновения жизнеопасных желудочковы} нарушений ритма сердца среди больных с полной атриовентрикулярноі блокадой, что позволит определить дальнейшую тактику ведения таки> больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Проведенные исследования подтверждают принципиальнук
возможность использования показателей неоднородности процессої
реполяризации, полученных при обследовании больных врожденной полно?
атриовентрикулярной блокадой (не имеющих признаков поражения рабочего
миокарда и пороков сердца) для определения «допустимых» и повышенны*
значений показателей неоднородности процессов реполяризации у больных с
приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой.
-
В практической медицине, для выявления неоднородности процессов реполяризации у больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой, предпочтительнее использовать дисперсию интервала QT, полученную при измерении трех последовательных интервалов QT.
-
У больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой максимально «допустимое» значение дисперсии интервала QT, полученной при измерении трех последовательных интервалов QT, составляет 105 мс.
-
При обнаружении повышенных значений дисперсии QT, полученной при измерении трех последовательных интервалов QT, данный диагностический тест может быть использован как самостоятельный в прогнозе жизнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца у больных с
ірнобретенной полной атриовентрикулярной блокадой до имплантации ілектрокардиостимулятора.
-
При обнаружении «допустимых» значений дисперсии интервала QT, юлученной при измерении трех последовательных интервалов QT, іспользовать данный диагностический тест у больных с приобретенной полной триовентрнкулярной блокадой до имплантации электрокардиостимулятора, иія прогноза возникновения жнзнеопасных желудочковых нарушений ритма ердцав качестве самостоятельного, не рекомендуется.
-
У больных с приобретенной полной атриовентрикулярной блокадой, в іанние сроки после имплантации электрокардиостимулятора, дисперсия штервала QT, полученная при измерении трех последовательных интервалов }Т, не может быть использована в клинической практике как диагностический ест в прогнозе жнзнеопасных желудочковых нарушений ритма сердца.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместном аседании проблемной комиссии 17.04 - «хирургия сердца и сосудов» Інстнтута хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, отделения хирургического ечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Інстнтута хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, кафедры пропедевтики нутренних болезней лечебного факультета МГМСУ (2002).
Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в ірактику работы отделения хирургического лечения сложных нарушений штма сердца и электрокардиостимуляции Института хирургии им. А. В. $ишневского РАМН и 28-го кардиохирургического отделения ГКБ №4.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 13
траницах и содержит введение и 6 глав: обзор литературы, описание методов и
іатериалов исследования, результаты исследования и их обсуждение,
зложенные в 4 главах, выводы, практические рекомендации и список итературы. Библиография включает 19 отечественных и 113 зарубежных
источника. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 6 рисунками, 33 диаграммами и 3 схемами.
