Введение к работе
Актуальность проблемы. Нарушения сердечного ритма являются частыми с гутниками пороков сердца. Частота аритмий у больных с пороками сердца, в том числе у лиц, перенесших кардиохи-рургические.операции, достигает 40-70% /В.Х.Василенко, 1972; A.Kadas a. D.Pyler , 1972; R.Brandenburg et al. , 1987; E.Silber , 1987/.
Сопутствующие аритмии оказывают отрицательное влияние как на естественное течение порока, так и на непосредственные и отдаленные результаты его хирургической коррекции /Н.М.Амосов и Я.А.Вендет, 1969; 1990; В.И.Бураковский и соавт., 1972; М.Ю.Атаманюк, 1979; .Uicbelson et al. , 1979; D.Mair et al., IS85/.
Современные антиаритмические препараты позволяют надежно устранить аритмия лишь у части больных /d.Wu et al. , 1977; D.Williams et al. , 1985/. Медикаментозная терапия аритмий зачастую сопряжена с необходимостью постоянного приема препаратов, а также с различили! осложнениями, в том числе про-аритмическим эффектом /?.Block a. R.Winkle , 1980; Y.Vele-ЫЬ et al. , 1982; J.Mason. , 1985/. У больных с потоками сердца, в особенности у тех, у кого имеется недостаточность кровообращения, лечение агтиаритмичаскими препаратами чаще приводит к развитию различных нежелательных побочных реакций, по сравнении с лицами без структурной патологии сердца / Е.ЬеаЬеу et al., 1980; H.Bussey , 1982; R.Myerburg et al. , 1987; R.Woosley , 1987/.
Несмотря на значительные успехи в хирургии аритмий, достигнутые в последнее -ремя/Ю.Ю.Бредикис, 1985; 1988;
2.
Л.А.Бокерия, 1989; tf.Sealy , 1982; J .Сох , 1983/, ркд проблем этой важной отрасли кардиохирургии остается нерешенным. В особенности, это относится к хирургическому лечению аритмий у больных с пороками сердца.
Недостаточно изучено естественное течение ряда аритмий при пороках сердца, а также влияние, оказываемое на него хирургической коррекцией порчка. Не выделены контингенти больных, для которых характерно возникновение угрожающих г-нзни аритмий. Отевда, снижена возможность профилактики и своевременного лечения этих аритмий. Влияние, оказываемое нарушениями ритма на гемодинамику, изучено преимущественно у лиц без сопутствующей патологии сердца, в то время как объем сведений о гемодкнамических реакциях больньгх с пороками сердца ' незначителен и не обобщен.
В современной литературе отсутствуют анализ ослскненкй и рекомендации по их профилактике при применении временных электродов в аослеолерационном периоде у кардиохирургических больных; мало изучены вопросы обеспечения зффективности этого метода. Недостаточно четко сформированы показания к Еыбору оптимального метода достоянной элекгрокардиостимуляции у больных с разлитыми пороками сердца. Отсутствуют также рекомендации по диспансеризации этого специфического контингента больных.
Хирургическое лечение тахикардии у больных с пороками сердца сопровождается худшими результатами, по сравн'нию с лечением этих аритмий в отдельности /Р.-Б.Жебраускас, 1933; А.Ш.Рєеилшихи, 1939; и.бегйу, 1932; J.Cox et al. , 1985; .Т. Ira et al. , 1986/. В значительной степени, это связьно с отсутствием правильных показаний к хирургической коррекции,
3.
учитывающих выраженность и характер каждой из патологий, тяжесть состояния пациента и особенности хирургических методик, применяющихся для устраления и порока, и аритмии. Методы хирургического лечения ряда тахиаритмий нах-одятся в состоянии разработки, что, естественно, ограчяиивает возможность их применения и у больных с пороками сердца. Многие общепринятые методики хирургического лечения тахикардии требуют модификации при наличии сопутствующего порока сердца и необходимости его коррекции.
Эти и ряд других нерешенных вопросов хирургической арит-мологи" послуяили поводом для проведен'.ш данного исследования.
Цель и задачи исследования. Основной целью данной работы является обоснование и разработка новых и усовершенствование существуюідкх методов хирургического лечения нарушений сердечного ритма у больных с пороками сердца. Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
-
изучить структуру и частоту встречаемости нарушений сердечного рит :а при различных пороках сердца; определить влияние аритмий на естественное течение порока и результаты его хирургической коррекции.
-
Изучить особенности г емодин амичесхих реанц..й у больных со структурной патологией сердца при различных аритмиях.
-
Провести анализ эффективности и безопасности временной электрокардиостимуляции в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургическкх больных; разработать меры профилактики осложнений при применении этого метода.
-
Изучить особенности постоянной элекгрокардиостимуляции у больных с пороками сердца.
-
Определить показания и-оптимальные вида постоянной
4.
элекгрокардиостимуляции для больных с пороками сердца; разработать комплекс мероприятий по диспансеризации этих больных.
-
Дровести анализ особенностей электрофизиологической диагностики и хирургического лечения тахиаритмий с учетом имеющейся структурной патологии сердца.
-
Разработать и обосновать показания к хирургическому лечения тахиаритмий у больн-зс с пороками сердца.
8. Разработать новые и усовершенствовать существующие методы хирургического лечения тахиаритмий у больных с пороками сердца.
Научная новизна. Впервые изучены частота встречаемости синдромов предвозбуждения желудочков у больных с врожденными пороками сердца и елияняє "хирургической коррекции порока на естественно'; течение аритмии. Исследованы изменения показателей сердечного выброса у-больных с различными порокам- сердца при длительном и кратковременном отклонениях от нормальной величины частоты сердечных сокращений. Проведен сравнительный анализ изменений сердечного выброса у больных с мерцательной аритмией при навязывании им регулярного желудочкового ритма. Усовершенствованы и дополнены критерии диагностики различных аритмий с помотью временных эпикардиальных электродов. Проведен анализ эффективности и безопасности методик временной элекгрокардиостимуляции в послеоперационном периоде у кардио-.хирургических больных. Впервые предложены комплексные меры профилактики осложнений при этом методе. Изучены особенности течения брадиаритмий у больных с пороками сердца, методика имплантации водителей ритма, частота и характер осложнений послеоперационного пзриода, на основании чего разработаны показания к постоянной элекгрокардиостимуляции у этих больных
5.
и меры по диспансеризации. Определены особенности электрофизиологической диагностики и хирургического лечения тахиарит-мий у больных со структурной патологией сердца. Разработаны показания .% хирургическое лечении тахиаритмий у больных с пороками сердца, основывающиеся на комплексной оценке клинического состояния пациента и особенностей применяемых оперативных методик. Модифицированы, с учетом необходимости одномоментной коррекции порока сердца, методики операций по устранению ДПЙС, ри-энтри тахикардии ПК узла, эктопической пред-сердной тахикардии. Разработаны методики хирургического устранения трепетания предсердий, позволяющие сохранить интакт-нуо ШИ проводимость. Разработан криоалпликатор оригинальной конструкции. Разработан специальный электрод для проведения траясзенозной электродеструкции, рассчитанный на шогократнсе применение.
Практическая значимость. Проведенные исследования позволяют выделить контингенты больных, нуждающихся з обязательном хирургическом устранении аритмии, а также определить методику наблюдения и комплекс необходимых диагностических процедур у пациентов с повышьниым риском опасных для жизни наруїгзний сердечного ритма. На основании обнаруженных особен! остей ге-модинамических реакций при аритмиях у больных с пороками сердца обосновывается неооходимосгь дифференцированного подхода к оценке состояния пациента и последующей лечебной тактике. Применеьле временных эпикардиальных электродов с учетом предложенных нами критериев расширяет возможности диагностики и лечения целого ряда аритмий раннего послеоперационного периода и, кроме того, позволяет избежать повторных ША у пациентов, оперированных по поводу аритмий. ТредлояенюЛ нами под-
б.
ход к имплантации ЭКС у больных с пороками сердца способствует снижению частоты осложнений, специфических для данного метода лечения. Показания к оперативному лечению тахикардии у боль-ньрс с пороками сердца, предусматривающие различные комбинации методов и сроков лечения обєік патология, приводят к снккеккю риска вмешательства. Разработанные методики операций позволяет оптимизировать проведение одномоментных коррекций порока и аритмии. Создана и внедрена в практику модель криоалтшусатора, позволяющая эффективно осуществлять криохирургические процедуры в процессе операций по поводу различных нарушений сердечного ритма. Применение разработанной нами модели электрода повысило количество успешных результатов при трансвекоэных кате-терных десгрукциях. Практически значимой является возможность многократного использования этого электрода.
Внедрение в практику. Результата исследований внедрены в практику Киевского НІШ сердечно-сосудистой хирургии, Всесоюзного центра хирургического лечения сложных нарушений риту-а сердца и элекгрокардиостимуляции /г. Каунас/, областных кар-диохирургическкх центров /г.г. Дьвов, Донецк, Іуганск/. Разработаны и внедрены 10 рацпредложений, Материалы работы включены в методические рекомендации МЗ УССР /1986/. Рад положений диссертации использовался в лекционной практике на курсах лозьшешя квалификации врачей-кардиологов прі: КНИИССХ, а такке Республиканской школн-семинара молодых ученых и специалистов. Образец специального электрода для трансвенозннх злентродеструкций принят в производство в СКВ МЭГ /г. Каменец-Подольский/ .
Апробация таботь:. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международных конференциях по хирургическому лече-
7.
нию нарушений сердечного ритма /г. Каунас,' 1986; г. Москва, 1989/, ІУ Латиноамериканском конгрессе по педиатрической кардиологии /г. Гавана, 1990/, 39-м конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов /г. Будапешт, 1990/, Всесоюзных конференциях сердечно-сосудистых хирургов /г. Вильнюс, 1986; г. Москва, 1988/, III съезде кардиологов УССР /г. Черновцы, 1988/, II Республиканской конференции кардиологов Латвийской ССР /г. Рига, 1979/, Пленуме прааления Украинского научного кардиологического общества /г. Запорожье, 1990/, научно-практических конференциях изобретателей и раци-онализ"Торов /г. Киев, 1988, 1990/. Результаты исследований представлены и обсуждены на совместном заседании клинических отделений Киевского ЬШ. сердечко-сосудистой хирургии /1991/'.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 работ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
5 связи с частым возникновением тяжелых аритмий при некоторых пороках сердца, больные с этими пороками нуждаются в тщательном наблюдении.
-
Гбиодинамические реакции при аритмиях у лиц со структурной патологией сердца имеют качественные и количе-твенные отличия от наблюдающихся у здоровых.
-
Применение временных электродов у кардиохирургичес-ких больных в послеоперационном периоде является эффективным и безопасным методом, позволяющим расширить возможности диагностики и лечения аритмий раннего послеоперационного периода.
-
При постоянной электрокардиостимуляции у больных с пороками сердца оптимальными являются режимы, позволяющие обеспечивать физиологическую последовтельнссть ^окрацения
8.
предсердий и желудочков.
5. При определении показаний и выборе метода лечения у больных с пороками сердца и тахиаритыиями необходимо учитывать степень выракенкости каждой из патологий, особенности методик, применяющихся для кх коррекции, а такке функцкональ-ный статус пациента.
Структура и объем -работы. Диссертация иэдсэаена на 367 страницах ыапшнописи и состоит из введения, описания материала и методик исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендация и указателя литературы, включащего 550 лктерат5'рных источников /32 отечественных и 518 - зарубежных/. Материалы иллюстрированы 21 таблицей и 38 рисунками.
Похожие диссертации на Хуриргическое лечение нарушений сердечного ритма у больных с пороками сердца
