Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургическая реваскуляризация миокарда остается приоритетным методом лечения у больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла атеросклероти чес кого генеза. Внедрение в клиническую практику новых оперативных вмешательств и расширение показаний к хирургическому лечению сердечно-сосудистой патологии диктуют необходимость совершенствования диагностики (В.И. Шумаков и Э.Н. Казаков, 1999; Б.В. Шабалкин, 2001, 2002, 2004; Л.А. Бокерия, B.C. Работников и Ю.И. Бузиашвили, 2001; И.В. Жбанов, 2001,2004).
Установлено, что дисфункция миокарда левого желудочка у больных ишемической болезни сердца может быть обусловлена не только его необратимыми фиброзными изменениями, но и обратимой асинергией (Б.А. Сидоренко, 1997; Э.У. Асымбекова, 1998; Л.А Бокерия, Ю.И. Бузиашвили, 1999; В.И. Шумаков, 1999; Anderson J.et al., 1983; Camici P. et al., 1997;).
Усилия клиницистов направлены на поиск ранних и чувствительных маркеров коронарной недостаточности (Н.Р. Палеев, 1999; В.А. Сандриков, 2000, 2002; К.С. Другова, 2002; Н.Л. Черепенина, 2002 и др.). Ключом к решению проблемы ранней диагностики коронарной недостаточности и оценки функционального резерва миокарда является интерметодическая кооперация.
Известно, что основной причиной внезапной смерти больных ишемической болезнью сердца являются аритмии высоких градаций, поэтому выявление больных с высоким риском развития жизнеопасных аритмий является актуальной задачей. Согласно существующим представлениям, риск внезапной смерти больных ишемической болезнью сердца зависит от комплексного взаимодействия следующих факторов: ишемия миокарда, дисфункция левого желудочка, электрическая нестабильность миокарда и нарушения вегетативной регуляции деятельности сердцу (Myerburg R.-,-1997; Zipts D., 1998).
4 В настоящее время окончательно не решен вопрос о достоверности неинвазивных методов оценки состояния коронарного русла и прогнозирования осложнений на этапах обследования и хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца. Все вышесказанное и определяет актуальность данного исследования.
Цель исследования: Оценить и разработать прогностические критерии возникновения нарушений ритма сердца высоких фадаций и ишемии миокарда до и после операции аортокоронарного шунтирования по данным холтеровского мониторирования в сочетании с нафузочными тестами.
Задачи исследования
-
Изучить возможности холтеровского мониторирования электрокардиофаммы и нафузочных тестов в выявлении факторов риска развития жизнеопасных нарушений ритма сердца и острой коронарной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца с дисфункцией левого желудочка до и после операции аортокоронарного шунтирования.
-
С помощью холтеровского мониторирования электрокардиофаммы и нафузочных тестов оценить и изучить функцию миокарда у больных постинфарктным и атеросклеротическим кардиосклерозом на этапе подготовки пациентов к хирургическому лечению.
-
С целью определения факторов риска на этапе подготовки пациента к хирургической реваскуляризации миокарда, проанализировать результаты комплексного клинико - функционального обследования больных ишемической болезнью сердца с атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом
-
Разработать и оценить диагностические и прогностические критерии, полученные при обследовании больных ишемической болезнью сердца во время нафузочных тестов и в посленафузочном периоде для оценки нарушений ритма и ишемических повреждений миокарда.
-
Провести анализ нарушений ритма сердца после операции
5 аортокоронарного шунтирования и определить прогностическое значение электрической нестабильности миокарда в послеоперационном периоде.
Научная новизна
Впервые в России с помощью комплексного использования холтеровского мониторирования электрокардиограммы, эхокардиографии и нагрузочных проб выявлены основные закономерности взаимосвязи функции миокарда и электрической активности сердца у больных ишемической болезнью сердца.
Доказано, что электрическая нестабильность миокарда, выявляемая у больных ишемической болезнью сердца с выраженными проявлениями коронарной недостаточности при холтеровском мониторировании, является биоэлектрическим маркером дисфункции миокарда левого желудочка.
С помощью холтеровского мониторирования электрокардиограммы с одновременным выполнением нагрузочных тестов, доказано, что у больных ишемической болезнью сердца с недостаточностью кровообращения, мультифокальным атеросклеротическим поражением коронарного русла и низкой толерантностью к физическим нагрузкам, существуют так называемые «отсроченные реакции», проявляющиеся в виде появления или учащения эпизодов ишемии миокарда и нарушений ритма сердца высоких градаций.
Доказано, что «отсроченные реакции» после проведения нагрузочных проб являются следствием дисфункции ишемизированного миокарда левого желудочка, индуцированной пробой с физической нагрузкой.
Обосновано понятие «рациональной этапности» и избирательности комплексного неинвазивного обследования больных ишемической болезнью сердца различного течения.
Показано, что данные холтеровского мониторирования
электрокардиограммы позволят своевременно назначать и коррегировать антиаритмическую и коронаролитическую терапию для предотвращения осложнений на этапах обследования и лечения больных с коронарной патологией.
Доказана значимость выявления и оценки нарушений ритма сердца высоких градаций в раннем послеоперационном периоде в прогнозе осложненного течения послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца различного течения.
Практическая значимость диссертационной работы
Предложенный комплекс неинвазивных исследований, включающий холтеровское мониторирование электрокардиограммы, эхокардиографию и функциональные нагрузочные пробы позволяет повысить качество оценки клинико-функционапьного состояния больных с поражением коронарного русла атеросклеротического генеза.
Высокая информативность и доступность комплекса неинвазивных диагностических методик расширяет и объективизирует представление о состоянии и функциональном резерве сердечно-сосудистой системы пациентов с выраженными проявлениями коронарной недостаточности при отборе больных для терапевтического и хирургического лечения.
На основе анализа данных клинико - инструментального обследования доказано, что холтеровское мониторирование электрокардиограммы является высокочувствительным и специфичным методом прогнозирования угрозы осложнений на этапе подготовки пациентов к хирургическому лечению ишемической болезни сердца и в послеоперационном периоде.
При проведении нагрузочных проб у больных ишемической болезнью сердца с выраженными проявлениями коронарной недостаточности следует контролировать нарушения ритма сердца и ишемию миокарда не только при выполнении проб, но и не менее 12 часов после их завершения.
По данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы доказана целесообразность и необходимость пролонгированной дооперационной медикаментозной подготовки и коррекции терапии на послеоперационном этапе у пациентов с выраженными проявлениями коронарной недостточностн.
Анализ данных клинико - инструментальноіо обследования больных
7 ишемической болезнью сердца доказал, что предложенный комплекс неинвазивных методик является высокочувствительным и специфичным методом оценки состояния миокарда, эффективности медикаментозной терапии, определения показаний и противопоказаний к оперативному лечению, риска оперативного вмешательства и прогноза послеоперационного течения заболевания.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Хирургическая реваскуляризация миокарда является высокоэффективным методом лечения ишемической болезни сердца у пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением коронарного русла.
-
Высокая информативность и доступность неинвазивных методов диагностики, а в особенности, их комплексное использование, расширяет представление о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы больных ишемической болезнью сердца.
-
Холтеровское мониторирование электрокардиограммы и пробы с дозированной физической нагрузкой обладают высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ишемической болезни сердца и оценке функционального состояния миокарда. Комплексное использование холтеровского мониторирования электрокардиограммы и стресс-1 естов позволит объективизировать прогноз неблагоприятного течения ишемической болезни сердца.
-
Факторами риска неблагоприятного течения ишемической болезни сердца являются «отсроченные реакции» ишемизированного миокарда, возникающие после проведения нагрузочных проб.
5. Причиной «отсроченных реакций» у больных ишемической болезнью
сердца с дисфункцией миокарда левого желудочка, проявляющихся
возникновением или усугублением эпизодов ишемии миокарда и нарушений
ритма сердца высоких градаций в течение нескольких часов после проведения
нагрузочных проб, являются гибернация и миокардиальный стаининг.
8 6. Использование холтеровского мониторирования электрокардиограммы в раннем послеоперационном периоде после операции аортокоронарного шунтирования позволит выявлять жизнеопасные аритмии, своевременно проводить коррекцию медикаментозной терапии и прогнозировать вероятность осложнений на этом этапе лечения.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на:
3 симпозиуме «Клинико-инструментальная диагностика в хирургии».- М.-1994.-21-22.09.
2 Международном Славянском конгрессе по электростимуляции и
клинической электрофизиологии сердца.- С. - Петербург.- 1995.- 02-04.02.
Республиканской научно - практической конференции «Вахидовские
чтения». Ташкент.-1997. Всероссийском научно - практическом семинаре "Избранные лекции по функциональной и ультразвуковой диагностике." М.- 2002.-18-23.03.
-
симпозиуме «Ультразвуковая, лучевая и функциональная иагностика».-М.- 2002.- 25-26.09.
-
съезде сердечно - сосудистых хирургов. ИССХ им. Бакулева.- М.-2002.-19-22.11.
8 симпозиуме «Современные методы инструментальной диагностики».-М.- 2004.- 29-30.09.
Совместной межклинической конференции отдела хирургии сердца, отдела анестезиологии, отдела клинической физиологии, лучевой и функциональной диагностики РНЦХ РАМН, кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППО ММА им. И.М.Сеченова.- М.- 2004.-22.10.
Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 17 научных работ в центральной печати и тезисах, в которых отражено содержание диссертации.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение при обследовании и лечении больных с атеросклеротическим поражением миокарда в отделе хирургии сердца, отделе клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики, отделении реанимации РНЦХРАМН.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на/?^/ листах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего российские и иностранные источники. Работа иллюстрирована /таблицами и^/рисунками.
![Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4371/205476.png "Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс] Бачурина Ольга Александровна")
