Содержание к диссертации
Введение 6
Глава 1. Хирургическое лечение ишемической болезни
сердца, осложненной сердечной недостаточностью
(обзор литературы) 15
1.1 Эпидемиология, морфология и патофизиология нарушений
гемодинамики при постинфарктном ремоделировании сердца
и механизмы прогрессирования сердечной недостаточности 15
Методы диагностики дисфункции левого желудочка и митрального клапана у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью 24
Коронарная реваскуляризация у пациентов с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка 30
Хирургическая реконструкция левого желудочка 38
Хирургическая коррекция ишемической митральной регургита-ции 46
Глава 2. Материал и методы исследования 49
Клиническая характеристика больных 49
Методы исследования 56
Статистическая обработка данных 60
Глава 3. Постинфарктное ремоделирование сердца у
пациентов с ИБС и выраженной дисфункцией
левого желудочка 61
3.1 Нарушения систолической функции левого желудочка
у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной
сердечной недостаточностью 61
Диастолическая дисфункция левого желудочка 73
Тип систолической дисфункции левого желудочка 81
Глава 4. Ишемическая митральная регургитация
у пациентов с хроническим постинфарктным сердцем 87
Эхокардиографические критерии ишемической митральной недостаточности 87
Предикторы развития ишемической митральной недостаточности 94
Влияние ишемической митральной недостаточности
на течение ИБС и сердечной недостаточности 99
Глава 5. Методы хирургической коррекции ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью... 102
Реваскуляризация миокарда у пациентов с ИБС и выраженной левожелудочковой дисфункцией 102
Реконструкция левого желудочка, выбор метода пластики.... 106
Хирургическая коррекция ишемической митральной недостаточности 123
Методы обеспечения операции 128
4 Глава 6. Послеоперационные осложнения
и факторы риска госпитальной летальности 134
Послеоперационные осложнения 134
Сравнительный анализ послеоперационных осложнений
в зависимости от метода лечения 136
6.3 Факторы риска госпитальной летальности 138
Глава 7. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца, осложненной сердечной недостаточностью... 144
Динамика клинического состояния пациентов 144
Динамика систолической и диастолической дисфункции левого желудочка 152
Динамика ишемической митральной недостаточности 166
Динамика геометрии левого желудочка 173
Сравнительный анализ выживаемости пациентов
после хирургического и медикаментозного лечения 180
7.6 Дифференцированный подход к выбору метода лечения
у пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией
левого желудочка 193
Заключение 201
Выводы 211
Практические рекомендации 214
Список литературы 217
5 Список терминологических сокращений
АКШ — аортокоронарное шунтирование АЛЖ — аневризма левого желудочка ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение ИМ - инфаркт миокарда КА - коронарная артерия КДД - конечное диастолическое давление КДР — конечный диастолический размер КДО - конечный диастолический объем
КДОсЛЖ - конечный диастолический объем сокращающейся части левого желудочка
КСО — конечный систолический объем
КСОсЛЖ - конечный систолический объем сокращающейся части левого желудочка
КСР - конечный систолический размер ЛП - левое предсердие ЛЖ — левый желудочек МКШ - маммарокоронарное шунтирование МЖП — межжелудочковая перегородка MP - митральная регургитация НК - недостаточность кровообращения ОКДО — оптимальный конечный диастолический объем ПП - правое предсердие СЛК - сердечно-легочный коэффициент СН - сердечная недостаточность УИ - ударный индекс УО - ударный объем ФВ - фракция выброса
ФВсЛЖ - фракция выброса сокращающейся части левого желудочка ФК - функциональный класс ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография
Введение к работе
Лечение сердечной недостаточности является главной медицинской и социальной проблемой в мире. Согласно статистике Американской Ассоциации Сердца сердечная недостаточность затрагивает более 5 миллионов американцев (Rosamond W., 2007), и 10 миллионов европейцев по данным Европейской Ассоциации Кардиологов (Metra М., 2008). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, было выявлено, что в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с признаками хронической сердечной недостаточности, из которых 3,4 миллиона имели выраженный III—IV функциональный класс заболевания (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2006). Распространенность сердечной недостаточности варьирует от 0.4% до 2% во взрослой популяции и увеличивается до 5-10 % у субъектов в возрасте старше 65 лет (Cowie M.R., 1997). Ишемическая болезнь сердца является наиболее частой причиной сердечной недостаточности, которая приводит к увеличению летальности (Kaesemeyer W.H., 1994).
Несмотря на прогресс в лечение различных форм ИБС, особенно острого коронарного синдрома, СН превалирует в структуре сердечнососудистой патологии и остается наиболее частой причиной летальности, превышающей 20% в течение 1 года и 50% в течение 5 лет (Braunwald Е., 2000; Hunt S.A., 2005; Malcolm J.O., 2007). Изолированная медикаментозная терапия этой тяжелой категории пациентов имеет неудовлетворительные результаты, и пятилетняя выживаемость не превышает 50% по данным различных исследований (Агеев Ф.Т., 2000; Wang T.J., 2003). В тоже время, сниженная систолическая функция левого желудочка и симптоматическая сердечная недостаточность являются независимыми факторами риска операционной летальности (Алшибая М.М, 2007; 2, Hernandez A.F., 2006). Остается открытым вопрос, имеет ли преимущество хирургическая стратегия по сравнению с консерва-
7 тивной терапий этой тяжелой категории пациентов ИБС, осложненной сердечной недостаточностью и выраженной левожелудочковой дисфункцией?
Стратегия хирургической реконструкции ЛЖ,была недавно применена не только-у пациентов с дискинетичной классической аневризмой ЛЖ, но и у пациентов с региональной левожелудочковой дисфункцией. Остается нерешенным вопрос, улучшает ли выживаемость хирургическая реконструкция ЛЖ по сравнению с изолированной коррекцией хронической ишемии при ко-ронарномнгунтировании?
Немаловажную роль в патогенезе развития сердечной недостаточности у пациентов ИБС играет наличие функциональной митральной регургитации. Пациенты с ишемической митральной регургитацией более часто имеют выраженные симптомы и сниженную функцию ЛЖ и соответственно более низкую выживаемость (Grigioni F., 2001). На сегодняшний>день отсутствуют проспективные исследования, изучающие механизм функциональной митральной регургитацией при ишемической кардиомиопатии, а также не прослежена взаимосвязь между механизмом митральной*регургитации и прогнозом. Также не изучен эффект изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией ЛЖ на динамику дисфункции митрального*клапана.
Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Усовершенствовать технологию хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью, на основе-прецизионной оценки дисфункции левого желудочка и митрального клапана и дифференцированного подхода к выбору реконструктивного вмешательства.
8 Задачи исследования
Изучить характер нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка у пациентов с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.
Изучить механизмы развития ишемической митральной ре-гургитации и ее влияние на течение сердечной недостаточности и прогноз у пациентов с ИБС.
Оценить эффективность хирургической коррекции и динамику систолической и диастолической функции левого желудочка в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Выявить предикторы обратимости ишемической дисфункции левого желудочка после хирургической коррекции.
Изучить динамику дисфункции митрального клапана после хирургической коррекции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Разработать дифференцированный подход к хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции у пациентов ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, путем изолированной реваскуля-ризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка.
Выявить факторы риска послеоперационных осложнений и госпитальной летальности при хирургическом лечении ИБС, осложненной сердечной недостаточностью.
Провести сравнительный анализ качества жизни и выживаемости пациентов с ИБС осложненной сердечной недостаточностью после хирургического и медикаментозного лечения.
Выявить факторы риска отдаленной летальности пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.
9 Научная новизна
Впервые:
Разработан дифференцированный подход к различным видам хирургической коррекции у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка.
Проведен сравнительный анализ эффективности хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции у пациентов ИБС осложненной сердечной недостаточностью путем изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка.
Разработан алгоритм выбора метода хирургической реконструкции левого желудочка у пациентов с ИБС и левожелудочковой дисфункцией.
Проведена клиническая оценка предикторам ишемической дисфункции левого желудочка и изучено их влияние на результаты хирургического лечения.
Выявлены механизмы развития ишемической митральной регур-гитации и ее влияние на течение сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.
Оценены геометрические параметры сердца при постинфарктном ремоделировании у пациентов с левожелудочковой дисфункцией до и после хирургической коррекции.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
При значительном поражении левого желудочка радикальное удаление зоны асинергии может привести к неадекватной редукции полости левого желудочка (М. Salati, 2000; М. DiDonato, 2005). Большинство хирургов определяют объем коррекции интуитивно. Нет стандартных методов для определения оптимального конечного диастолического объема «нового» левого желудочка, который необходим для обеспечения нормального сердечного вы-
10 броса после хирургической реконструкции левого желудочка. Впервые был
разработан метод предоперационного моделирования оптимального объема левого желудочка, позволяющий избежать неадекватного уменьшения полости левого желудочка. Нет общепринятых подходов в определении оптимального метода реконструкции левого желудочка. Впервые разработан алгоритм выбора метода хирургической реконструкции левого желудочка у пациентов с ИБС и левожелудочковой дисфункцией на основании расчета допустимой площади выключения левого желудочка.
У пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка, у которых дилатация является также и компенсаторным механизмом, нельзя уменьшать левый желудочек до нормальных размеров при выполнении хирургической реконструкции (R. Jones, 2003; Е. Velasgues, 2005). Оставался открытым вопрос, является ли хирургическая реконструкция левого желудочка в сочетании с коронарной реваскуляризацией действительно эффективной процедурой у пациентов с сердечной недостаточностью и региональной левожелудочковой дисфункцией. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности хирургической коррекции левожелудочковой дисфункции у пациентов ИБС осложненной сердечной недостаточностью при изолированной реваску-ляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка. Впервые разработан дифференцированный подход к различным видам хирургической коррекции у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка.
Практическая значимость результатов исследования
На основании проведенного исследования получены новые знания о дисфункции левого желудочка и митрального клапана при постинфарктном ремоделирование сердца, разработаны новые методы прогнозирования результатов хирургического лечения пациентов с ишемической болезнью сердца осложненной сердечной недостаточностью с учетом прецизионной оценки
дисфункции левого желудочка и митрального клапана и дифференцированного подхода к выбору реконструктивного вмешательства. Предоперационное моделирование оптимального объема «нового» левого желудочка, является простым и доступным способом, позволяющим до операции планировать вид и объем кардиохирургического вмешательства. Включение в протокол предоперационного обследования больных предложенного способа моделирования позволяет определить эффективность и безопасность реконструкции левого желудочка. Расчет допустимой площади выключения помогает хирургу дифференцированно подходить к выбору метода пластики левого желудочка. Определение жизнеспособности и резервов оставшегося миокарда путем стресс-эхокардиографии позволяет выявить предикторы обратимости ишемической дисфункции левого желудочка и отобрать кандидатов на коронарную реваскуляризацию миокарда. Все это позволило уменьшить риск хирургического вмешательства и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка.
Основные положения, выносимые на защиту
Функция оставшегося жизнеспособного миокарда левого желудочка, особенно его базальных отделов, достоверно отражает тяжесть клинического состояния пациентов с выраженной систолической дисфункцией и резервные возможности сохранного миокарда левого желудочка. Наличие тяжелой диа-столической дисфункции по рестриктивному типу свидетельствует о выраженном нарушении контрактильной способности миокарда. Выявлена достоверная корреляционная зависимость между типом дисфункции левого желудочка и функциональным классом сердечной недостаточности, систолической, а также диастолической дисфункцией левого желудочка.
Ишемическая митральная недостаточность является следствием систолической дисфункции левого желудочка и в тоже время может быть при-
12 чиной ее прогрессирования. Функция митрального клапана имеет корреляцию в большей степени от геометрии и функции базальных отделов сердца, чем от глобального ремоделирования левого желудочка в целом. Наиболее значимыми предикторами развития ишемической митральной недостаточности являются бифокальная локализация дисфункция левого желудочка, нарушения сократительной способности базальных отделов сердца с низкой фракцией выброса сокращающейся части левого желудочка.
Хирургическое лечение пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка в сочетании с медикаментозной терапией имеет достоверно лучшие результаты по сравнению с изолированной медикаментозной терапией. Прецизионная оценка функции левого желудочка в особенности оставшегося жизнеспособного миокарда, а также предоперационное моделирование позволяет отобрать кандидатов для хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с коронарной реваскуляризацией.
Предоперационное моделирование «нового» левого желудочка позволяет определить эффективность и безопасность реконструкции левого желудочка, рассчитать оптимальный конечный диастолический объем левого желудочка, рассчитать допустимую площадь выключения левого желудочка и выбрать оптимальный метод реконструкции левого желудочка.
Коронарная реваскуляризация миокарда в сочетании с реконструкцией левого желудочка приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с ИБС и выраженной систолической дисфункцией, что проявляется в виде уменьшения или устранения симптомов сердечной недостаточности и стенокардии, увеличения толерантности к физической нагрузке, улучшения сократительной функции левого желудочка, как в ближайшем, так и отдаленном контрольном периоде.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработал
13 план обследования пациентов до, и после выполнения оперативного лечения,
принимал участие в оперативном лечении пациентов с ИБС осложненной сердечной недостаточностью, пятьдесят процентов пациентов оперировано лично автором, провел научный и статистический анализ полученных данных.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные результаты диссертационной работы были доложены на:
VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII, XIV Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008);
Шестнадцатом Европейском конгрессе кардиоторакальных хирургов
(Монако, 2002);
Восемнадцатом Европейском конгрессе кардиоторакальных хирургов (Лейпциг, Германия, 2004);
Пятьдесят пятом Европейском конгрессе сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, Россия, 2006);
Пятьдесят шестом Европейском конгрессе сердечно-сосудистых хирургов (Венеция, Италия, 2007);
Одиннадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Сан-Пауло, Бразилия, 2001);
Двенадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Люцерна, Швейцария, 2002);
Тринадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Сан-Диего, США, 2003);
Шестнадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Оттава, Канада 2006);
Семнадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Киото, Япония, 2007);
14 Восемнадцатом Мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов (Кос, Греция, 2008);
Ученом совете ФГУ «ННИПК имени академика Е.Н. Мешалкина» (Новосибирск, 2008).
По теме диссертации опубликовано 78 печатных работ, из них 15 научных статей в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.
Структура и объем диссертации
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста и содержит 72 таблицы и 70 рисунков. Список использованной литературы содержит перечень 376 работ, в том числе отечественных - 118 и зарубежных авторов — 258.
