Содержание к диссертации
Список принятых сокращений 4
Введение 5
і Глава 1. Обзор литературы 10
Ишемическая болезнь сердца у лиц пожилого и старческого возраста 10
Эндотелий и роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе ишемической болезни сердца у лиц пожилого
и старческого возраста 12
1.3. Современные взгляды на лечение ишемической болезни
сердца 26
1.4. Коронарная ангиопластика и стентирование в лечении
ишемической болезни сердца 33
Глава 2. Материалы и методы исследований 45
Характеристика больных 45
Методы исследования 53
2.3.Методы статистической обработки материала исследований 54
Глава 3. Результаты исследования 55
Особенности диагностической коронаровентрикулографии у больных пожилого и старческого возраста 57
Особенности рентгенохирургической техники чрескожного эндоваскулярного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста 66
Анализ эффективности чрескожного коронарного вмешательства 71
3.4. Осложнения чрескожного коронарного вмешательства 77
Глава 4. Обсуждение: целесообразность и объём чрескожного коронарного вмешательства при лечении ишемической болезни
сердца у больных пожилого и старческого возраста 81
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Библиографический указатель 97
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКШ - аортокоронарное шунтирование;
БСК - болезни системы кровообращения;
ИБС - ишемическая болезнь сердца;
КАГ - коронарная ангиография;
ЛЖ - левый желудочек сердца;
ЛКА - левая коронарная артерия;
ОКС - острый коронарный синдром;
ОИМ - острый инфаркт миокарда;
ПБА - поверхностная бедренная артерия;
ПКА - правая коронарная артерия;
ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия;
РО - реанимационное отделение;
ССЗ - сердечно - сосудистые заболевания;
ФВ - фракция выброса;
ЧСС - частота сердечных сокращений;
ЧБКА - чрескожная баллонная коронарная ангиопластика;
4KB - чрескожное коронарное вмешательство;
ЭКГ - электрокардиограмма.
Введение к работе
Доступность для всех слоев населения высокотехнологичных методов лечения ИБС сдерживается представлением, что пожилой и старческий возраст является фактором риска, увеличивающим частоту осложнений и неблагоприятных исходов при использовании хирургических способов улучшения коронарного кровотока. Этот тезис был сформулирован в то время, когда аорто-коронарное шунтирование (АКШ) было доминирующим методом реваскуляризации миокарда [Бабунашвили A.M. и соавт., 1996; Clark L.W., 1991; Baim D.S., Grossman W., 1996]. Сегодня благодаря высокой эффективности и малой травматичности альтернативой АКШ стало чрескожное коронарное вмешательство (4KB). Актуальным является' исследование возможностей этого метода при лечении ишемической болезни сердца у больных пожилого и старческого возраста. Тем более что количество таких больных со временем возрастает.
Наиболее частым сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), развитие которого связано с атеросклерозом и приводит к летальному исходу, является ИБС [Риберо-Касадо Дж., 2002]. В США доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре смертности составляет около 44%. В России ежегодно от ССЗ умирают более одного миллиона человек, эти заболевания являются ведущей причиной смертности и составляют 55 % в структуре летальности. Кроме того, на их долю приходится более 43 % всех случаев инвалидности [Бронштейн А., 2001].
Демографический анализ возрастной структуры населения России
свидетельствует об увеличении доли лиц старше 60 лет с 9% до 17,6% в
период с 1959 по 1998 г. Абсолютная численность данной возрастной группы
возросла с 10,6 до 25,8 миллионов человек, то есть увеличилась в 2,4 раза,
тогда как численность всего населения возросла незначительно
[Серова Л.Д. соавт., 1999]. Учитывая, что заболеваемость и смертность от
ИБС значительно увеличивается с возрастом и достигает своего пика у мужчин в возрасте 60-70 лет [Селезнева Л.М., 2001], то у лиц пожилого и старческого возраста она составляет 2/3 всех причин сердечной смерти, [Рибера-Касадо Дж., 2002].
В последние годы в России наблюдается тенденция к более широкому
внедрению в медицинскую практику высокотехнологичных и
малоинвазивных видов помощи, стимулом к этому служит увеличение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии. Высокоэффективная кардиологическая помощь при этом может быть оказана при повседневном использовании в клинической практике новых медицинских технологий диагностики и лечения, базирующихся на рентгенохирургических вмешательствах [Шляхто Е.В., 2001].
В высоко развитых странах за последние годы удалось добиться значительного снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Одной из главных составляющих такого успеха явилась массовое внедрение в клиническую практику лечения ИБС коронарной ангиопластики и стентирования [Jonson L.W. et al., 1989].
Быстрый рост численности пожилого населения в популяции все больше приводит к необходимости хирургических и инвазивных вмешательств на сердце по поводу ИБС у пациентов старших возрастных групп [Djordjevic ML, 2000]. Известно, что в западной медицине возраст, сам по себе, не является абсолютным противопоказаниям к направлению пациентов на АКШ или 4KB, в то время как в практике российских врачей зачастую именно возраст является "оправданием" при отказе больному от хирургического или инвазивного лечения. [Бабунашвили A.M. и соавт., 1996; Clark L.W., 1991; Bairn D.S., Grossman W., 1996].
Проведенные исследования доказывают, что пациенты пожилого и старческого возраста после выполнения коронарной ангиопластики и стентирования имеют значительное улучшение клинической симптоматики, физического состояния, умственного статуса и качества жизни [Fruitman
D.S. et al., 1999; Kahler J. et al., 1999; Beghi С et al., 2000; Safian R.D., Freed R.D.,2001].
Но совершенно очевидно, что эта категория больных должна отбираться для интервенции с другими клиническими и ангиографическими мерками, чем молодые пациенты. Возрастные особенности физиологии-внутрисосудистого русла, число и характер сопутствующих заболеваний, рациональная тактика проведения вмешательства - все эти вопросы требуют внимательного анализа и осмысления, но на сегодняшний день они не достаточно хорошо изучены, что и послужило поводом для настоящей работы.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования была оценка возможности и безопасности выполнения полной реваскуляризации коронарного русла методами коронаропластики и стентирования в лечении пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца.
Для реализации этой цели были поставлены задачи:
1. Проанализировать результаты обследования больных пожилого и
старческого возраста с поражением коронарных артерий, планируемых к
эндоваскулярному лечению.
2. Оценить результаты реваскуляризации коронарного русла методами
чрескожного коронарного вмешательства у лиц пожилого и старческого
возраста.
Изучить характер, частоту и причины интраоперационных осложнений чрескожного коронарного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста.
Определить степень безопасности чрескожного коронарного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста, независимо от объема поражения коронарного русла и клинических форм течения ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту
Выбор объема чрескожного коронарного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста должен быть основан на принципе полной реваскуляризации миокарда.
Частичная реваскуляризация миокарда целесообразна при лечении методами чрескожного коронарного вмешательства больных пожилого и старческого возраста с острым коронарным синдромом.
Пожилой и старческий возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на выполнение операции при рассматриваемых современных методах эндоваскулярной реваскуляризации миокарда и не является противопоказанием для выполнения полной реваскуляризации.
Научная новизна
Определены новые пути улучшения состояния коронарного русла у больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми формами ИБС, с помощью малотравматичного и высокоэффективного метода лечения - чрескожного коронарного вмешательства (4KB).
Показано, что пожилой и старческий возраст пациентов не оказывает отрицательного влияния на непосредственные результаты операции, реваскуляризации миокарда методами коронарной ангиопластики со стентированием.
Впервые доказана возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда у больных пожилого и старческого возраста независимо от объема поражения коронарного русла и клинического течения ИБС.
Практическая значимость
Установлена целесообразность и достижимость полного
восстановления коронарного кровотока методами 4KB в гериатрической группе пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.
Внедрение результатов исследования расширит возможности оказания помощи при лечении ишемической болезни сердца больным пожилого и старческого возраста методами 4KB.
Апробация работы и внедрение результатов работы
Материалы диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 65-летию совместной работы СПб ГПМА и Мариинской больницы (2000г.), на VIII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (2002г.), на Российском Национальном Конгрессе кардиологов (2002г.), Первом Всероссийском Конгрессе по эндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и-сосудистой патологии (2002г.), в материалах Первого Российского съезда интервенционных кардиоангиологов (2002г.), IX научно-практической конференции «Кедровские чтения» (2005г.), Международном конгрессе «социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (2006г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «современная кардиология: наука и практика» (2007г.).
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования,, собственных данных, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 224 работ, из которых 45 отечественных и 179 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 12 таблицами.
![Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4371/205476.png "Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс] Бачурина Ольга Александровна")
