Введение к работе
Актуальность темы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) основной причиной смертности населения являются заболевания органов сердечне-сосудистой системы. Причем ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти для большинства умерших от сердечнососудистых заболеваний (Sudden cardiac death. Report of a WHO scientific group, 1985; Myerburg R, Raul M, Interim A et aL, 2000).
Нарушения ритма сердца встречаются почти у половины пациентов кардиологического профиля. Среди всех аритмий выделяются жизнеопасные аритмии, которые представляют непосредственную угрозу жизни пациентов. Особое место среди них занимают желудочковые тахиаритмии, являющиеся причиной до 80% внезапной смерти пациентов, подчас являющейся первым проявлением заболевания (Osborn MX, 1996; Оганов РГ., Масленникова Г.Я, 2000; Голицин СП, 2001).
Принципы лечения желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца в последнее десятилетие претерпели существенные изменения. Появление новых аспектов медикаментозного лечения, появление и широкое клиническое внедрение имплантируемых кардиовергеров-дефибрилляторов, успехи хирургического лечения, первый опыт использование метода катетерной аблации требуют пересмотра диагностических и лечебных подходов в этой группе больных. Проведен ряд фундаментальных и клинических исследований прояснивших элекгрофи-зиологические механизмы тахикардии. Однако, остается неясным вопрос о выборе тактики, лечебно-диагностических стандартов в группе больных ИБС, осложненной ЖТ А
Появление и начало клинического применения в 1980 году имплантируемых кардиовергеров-дефибрилляторов (ИКД) открыло новую эру в лечении желудочковых тахиаритмии. Техническое совершенствование имплантируемых устройств, клинический опыт применения позволили существенно расширить возможности лечения больных с желудочковыми тахикардиями, пересмотреть тактику лечения ЖГ у больных ИБС [Schurig L, 1994, Бокерия ДА, 1998, Ревишвили А.Ш. 1997, Moss А, 1996, БокерияЯА, Ревишвили А Ш, 2002].
Электрофизиологические механизмы желудочковой тахикардии и известные преимущества катетерных методов лечения аритмий открывают перспективы использованию катетерной аблации в лечении ЖГ у больных ИБС. Однако первый клинический опыт, полученный при использовании фулгурации высокоэнергетическими разрядами постоянного тока, оказался недостаточно убедительным. Внедрение радиочастотного тока в практику катетерного лечения нарушений ритма сердца позволило снизить травматичность метода, расширить возможности его применения у больных ИБС со сниженной фракцией выброса ЛЖ. Однако, остаются существенные ограничения иеполмсіїанШ^ШІШШЙ аблации. Среди
-4-них основными являются гемодинамическая непереносимость тахикардии (невозможность картирования на фоне тахикардии) и ограниченное повреждение РЧ током, особенно в зоне Рубцовых тканей. Для повышения глубины воздействия требуются новые виды энергии, совершенствование имеющихся.
Остаются неясными прогноз и подходы к тактике лечения больных с некоро-нарогенными и «идиопатическими» тахиаритмиями, остается неясным этиопато-генез последних Выявление скрытой патологии миокарда является важной задачей предоперационного периода, которая может помочь в прогнозировании эффекта РЧКА и общий прогноз пациента, определить задачи диспансерного наблюдения после операции.
Цель работы
Улучшение результатов лечения больных с жизнеопасными тахиаритмиями путем разработки и совершенствования хирургических технологий.
Задачиисследования
1. Разработать и обосновать критерии риска развития жизнеопасных арит
мий у больных ИБС с использованием функциональных методов обследования,
как скрининговых, определить показания к инвазивному обследованию и лече
нию.
2. Изучить в эксперименте и обосновать новый режим подачи энергии для
деструкции - импульсного режима радиочастотной аблации, разработать предло
жения по усовершенствованию генератора радиочастотного тока и способа лече
ния нарушений ритма сердца.
Обосновать и клинически оценить эффективность методики контроля температуры катетера, подпороговой стимуляции и «холодовой» аблации при выполнении деструкции проводящих путей сердца
Оценить эффективность имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов в лечении жизнеопасных желудочковых тахиаритмий, предложить алгоритм определения показаний и выбора терапевтических программ, критерии контроля эффективности и наблюдения в отдаленном периоде.
Внедрить в клинику и оценить результаты радиочастотной катетерной аблации (РЧКА) постинфарктных тахикардии, разработать предложения по ее совершенствованию .
Изучить этиологию и патоморфологию «идиопатических» желудочковых тахиаритмий путем использования эндомиокардиальной биопсии.
Изучить возможности катетерной аблации желудочковой тахикардии в лечении больных с некоронарогенными заболеваниями сердца, разработать показания к ее применению, провести сравнительный анализ с аблацией «идиопатических» желудочковых тахикардии.
Изучить современные способы инвазивного картирования сердца (муль-тиэлектродная система - Баскет-катетер), оценить их возможности и преимущества для повышения эффективности аблации притахиаритмиях.
Изучить отдаленные результаты и качество жизни больных при хирургическом лечении тахиаритмий
Научная новизна
Впервые на одной крупной выборке больных, перенесших инфаркт миокарда, в течение проспективного наблюдения в сроки от одного года до 4 лет, исследовано прогностическое значение большой группы различных факторов (клинические, функциональные, эпидемиологические), влияющих на риск развития внезапной кардиальнои смерти, и определена предсказательная ценность каждого из них и их совокупности.
Предложен новый способ лечения - импульсный режим радиочастотной деструкции проводящих путей сердца. Разработан и использован в эксперименте радиочастотный импульсный генератор «Феникс», экспериментально изучены возможности, преимущества и безопасность способа. Получен патент РФ на способ лечения и устройство. Оценена эффективность современных методов мониторинга процесса аблации, показана эффективность нового способа «холодовой» аблации тахиаритмий в клинике.
Проведено изучение возможностей метода катетерной аблации в лечении постинфарктных, некоронарогенных и «идиопатических» тахиаритмий. Разработаны условия и пути повышения эффективности аблации. Изучена выживаемость пациентов в отдаленные сроки после РЧКА. Впервые использован метод эндо-миокардиальной биопсии, позволивший изучить причины развития и этиопатоге-нез аритмий.
Подтверждена эффективность кардиовертеров-дефибрилляторов в лечении желудочковых тахиаритмий и возможности антитахикардитической стимуляции, в профилактике внезапной кардиальнои смерти и в лечении желудочковых тахикардии. Установлено, что использование современных хирургических технологий улучшает отдаленные результаты, выживаемость и качество жизни больных с тахиаритмиями.
Практическая ценность работы.
Проведенный анализ легальности пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, и факторов риска позволил разработать алгоритм оценки риска и выбора тактики в этой группе пациентов. Разработаны показания к инвазивным методам диагностики, тактика выбора метода хирургического лечения. В алгоритмах использованы доступные в кардиологических центрах методики, что позволяет широкое их использование в клинической практике.
Показано, что использование контроля температуры является необходимым условием проведения катетерной аблации, повышающим ее эффективность и
безопасность. Метод подпороговой высокочастотной стимуляции позволяет имитировать и точно прогнозировать эффект аблации проводящих путей сердца, снижая суммарное
время воздействия радиочастотным током, уменьшая объем повреждения миокарда. Метод «холодовой» аблации является более безопасным и эффективным, ввиду малой вероятности тромбообразования, карбонизации и более глубокого воздействия на миокард
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы позволяют сохранить жизнь тяжелых пациентов высокого риска внезапной смерти. Клиническая эффективность этого вида лечения повышается с использованием многокамерных аппаратов, имеющих большие возможности дискриминации предсердных тахиарит-мий, антирадикардитической кардиостимуляции, диагностических программ. Это позволяет рекомендовать более широкое их использование. Использование антитахикардитических стимуляционных алгоритмов позволяет улучшить качество жизни пациентов, продлевает срок службы дорогостоящего аппарата
Катетерная аблация постинфарктных тахикардии позволяет добиться устранения тахиаритмии до 75% случаев при условии тщательного соблюдения предложенных критериев и может являться методом выбора у больных с медленными гемодинамически переносимыми тахикардиями. При быстрых гемодинамически непереносимых тахикардиях требуется использование новых технологий, таких как мультиэлектродная система (Баскет-катетер), позволяющих сократить время картирования на фоне тахикардии или использовать анатомический подход к аблации.
При «идиопатических» желудочковых тахиаритмиях без видимой патологии сердца при тщательном обследовании с использованием ядерно-магнитно-резонансной томографии и эндомиокардиальной биопсии удается выявить наличие скрытой патологии миокарда. Поэтому для оценки пациентов с ЖГА требуется тщательное обследование, а при необходимости использование MFT и ЭМБ для исключения патологии миокарда, выбора тактики лечения. Результаты кате-терной аблации у больных без патологии сердца достигают 92% при низкой частоте осложнений, что позволяет рекомендовать этот метод к широкому использованию.
Разработка нового способа - импульсного режима радиочастотной аблации, и первая экспериментальная его оценка открывает новые перспективы клинического использования метода.
Положения, выносимые на защиту
Внезапная кардиальная смерть у больных, перенесших инфаркт миокарда, реализуется при взаимодействии двух групп факторов: аритмогенного субстрата и пусковых механизмов. Основными предикторами внезапной кардиальной смерти, характеризующими аритмогенный субстрат, являются поздние потенциалы желу -
-7-дочков, аневризма левого желудочка, посганфарктный кардиосклероз, систолическая и диастолическая дисфункция, гипертрофия левого желудочка, внутрижелу-дочковые блокады Пусковыми причинами являются: вегетативный дисбаланс, желудочковые нарушения ритма, острая ишемия миокарда. Стратификация больных, перенесших инфаркт миокарда, по группам риска внезапной смерти позволяет дифференцировать профилактические мероприятия, тактику лечения и снизить вероятность внезапной смерти.
Использование импульса радиочастотного тока мощностью до 160Вт позволяет достичь большей глубины и объема деструкции по сравнению с традиционным радиочастотным воздействием, при сохранении положительных свойств последнего: безболезненности, низком кардиодепрессивном эффекте, безопасности.
Использование новых видов РЧКА, такого как «холодовая» аблация, использование термоконтроля в ходе аблации, метода подпороговой стимуляции для прогнозирования эффекта аблации позволяет повысить эффективность радиочастотной аблации при нарушениях ритма сердца.
Катетерная аблация постинфарктных желудочковых тахикардии может быть операцией выбора у больных с гемодинамически переносимыми тахикардиями, операцией «спасения» у больных с некупирующимися и постоянно-возвратными тахикардиями. Эффективность повышается при тщательном соблюдении критериев картирования. Новью технологии картирования и аблации сокращают время картирования и расширяют возможности метода в этой группе пациентов.
Использование многокамерных кардиовертеров-дефибрилляторов повышает возможности электротерапии: более тщательная дискриминация предсердных тахиаритмий, физиологическая двухкамерная стимуляция у больных с брадиа-ритмиями, многокамерная стимуляция у больных с сердечной недостаточностью.
Использование ашитахикардитической стимуляции позволяет уменьшить негативные болевые реакции, связанные с высокоэнергетическими разрядами, снизить энергопотребление и продлить срок службы имплантируемых кардиоверте-ров у больных с желудочковыми тахикардиями.
Использование РЧКА некоронарогенных желудочковых тахиаритмий является операцией выбора. Эффективность операции достигает 85%, а с использованием антиаригмических препаратов 92%. В группе больных с патологией миокарда эффективность ниже и составляет 60% и 80% соответственно.
Тщательное обследование пациентов с использованием, при необходимости, инвазивных методов диагностики, в том числе эндомиокардиальной биопсии, является необходимым для выбора тактики хирургического лечения, послеоперационного ведения, использования антиаритмическихпрепаратов.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения и материалы диссертации используются в практической деятельности клиники факультетской хирургии и НИЦ СПбГМУ им. акад. И П.
-8-Павлова (СПб, ул. Л.Толстого, 6/8), в кардаохирургаческом отделении городской многопрофильной больницы №2 (СПб, Учебный пер., 5), НИИ кардиологии им. ВААлмазова МЗ РФ (СПб, пр. Пархоменко, 15), СПбГМА им. ИИМечникова (СПб, Пискаревский пр., 47), МАЛО (СПб, ул. Кирочная, 41). Результаты исследования используются в учебном процессе на курсе последипломного обучения "Сердечно- сосудистая хирургия" кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П Павлова (СПб, ул. ДТолстого, 6/8).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научных обществ: секции сердечно-сосудистых хирургов Пироговского хирургического общества (1996,2002), Кардиологического общества им. Ланга (2001,2002,2003), общества терапевтов им СПБогкина(2000Хнаконференцияхимеждународньжконгрессах: П-У1,У1П-ГХ Всероссийском съезде сердечночххудистых хирургов (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, 1993, 1996, 1997,1999- 2003), Ежегодной сессии НЦ ССХ имАНБакулева РАМН (Москва, 1997,1999), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), П, Ш, IV, V, VI Международном славянском конгрессе по элекгросшмуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиосшм» (Санкг-Легербург, 1995,1997,2000,2002,2004), І, П, Ш, IV Северо-Западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996,1998,2000,2003), Всероссийской конференции «Кардиология XXI век» (Санкт-Петербург, 2001), конференции "Критерии и методы оценки жизнеспособности тканей в раневом процессе" (Санкт-Петербург, 1993), международном симпозиуме «Современные подходы клечению ишемической болезни сердца» (Слнкт-Пегербург, 1996), международном симпозиуме «Современные методы лечения желудочковых аритмий» (Москва, 1997), международном симпозиуме «Достижения и перспективы в лечении фибрилляции и трепетания предсердий» (Москва, 1997), городской тучно-практической конференции «Желудочковые аритмии. Диагностика и лечение» (2001), ежегодной научно-практической конференции "Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы (Санкт-Петербург, 1999-2003Х 5" international congress Coronary disease prevention to intervention (Florence-Italy, Oktober 19-22; 2003), 25-ой сессии Североамериканского общества элекгрофизиологов (NASPE, СанФранциско, США, 19-22 мая2004>
Публикации
По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 1 учебное пособие для врачей, 2 главы монографий, 15 статей в научных журналах, представленных в списке ВАК Получен патент РФ, три |мционализаторских предложения.
Структура диссертации
