Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром компрессии чревного ствола (СКЧС), вызванный сдавлением этой артерии срединной дугообразной связкой диафрагмы (СДСД), ее внутренними ножками и нейрофиброзной тканью чревного сплетения, нередко встречается преимущественно у лиц молодого возраста и в последнее время приобретает существенное клиническое значение (Поташов Л.В. и соавт., 1985; Петровский Б.В., Гавриленко А.В., 2003; Покровский А.В., Юдин В.И., 2004; Игнашов А.М. и соавт., 2006; Murray S.P. et al., 2004; Schоlbach T., 2006). Вместе с тем, из-за сравнительно недостаточных более или менее строгих систематизированных сведений об этом заболевании, СКЧС до сих пор не рассматривается в Guidelines в разделе “ диагностика и лечение периферических артериальных болезней” (Tendera M. et al., 2011).
Диагностика СКЧС основывается на выявлении компрессионного стеноза чревного ствола (КСЧС) с помощью ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) как первоначального объективного физиологического теста, а также ангиографии, оценке клинических симптомов и данных других методов исследования (Игнашов А.М. и соавт., 2000; 2005; Taylor D.C. et al., 1987; Nicoloff A.D. et al., 1997; Armstrong P.A., Bandyk D.F., 2010). Обращается внимание на противоречивость результатов трансабдоминального УЗДС брюшной аорты (БА), чревного ствола (ЧС) и верхней брыжеечной артерии (ВБА) ввиду изменчивости скоростных показателей в норме и при поражении этих артерий. Это связывают с физиологическими различиями обследованных лиц, техническими трудностями, свойственными этому методу, или обеим причинам, а также значительным колебаниям перфузионного состояния органов пищеварения (Perko V.J., Just S., 1993; Geelkerken R.H., Bockel J.H., 1995).
Для обнаружения КСЧС рекомендуется выполнять УЗДС на выдохе, вдохе, а также в вертикальном положении и полученные результаты исследования при этом учитывать как диагностические значимые в оценке стеноза и расстройств регионарной гемодинамики в ЧС (Игнашов А.М. и соавт., 2001; Hinzman G. et al., 1971; De Pauw M. et al., 1992). Клиническая значимость основных показателей трансабдоминального УЗДС ЧС и ВБА в диагностике и оценке результатов лечения СКЧС при нахождении больного на спине и вертикальном положении при спокойном дыхании, в режиме которых человек находится большую часть времени, пока недостаточно изучена (Игнашов А.М. и соавт., 2001).
Открытая хирургическая декомпрессия чревного ствола (ДЧС) путем рассечения и возможного иссечения сдавливающих его структур является ведущим методом лечения, сравнительно реже лапароскопическая ДЧС (Поташов Л.В. и соавт., 1985; Белов Ю.В., 2000; Покровский А.В., Юдин В.И., 2004; Takach T.J. et al., 1996; Roayaie S. et al., 2000; Murray S.P. et al., 2004; Huber T.S., Lee W.A., 2010).
Однако у ряда больных сразу после ДЧС или в отдаленные сроки наблюдения кровоток в ЧС может оказаться сниженным из-за не устраненного в полной мере стеноза, образования периартериальной рубцовой ткани, фиброзной или атеросклеротической бляшки в месте длительной компрессии соответственно (Покровский А.В., Юдин В.И., 2004; Stoney R.J. 2004). К сожалению, эта ситуация может быть не распознана непосредственно во время операции (Oderich G.S. et al., 2003). Прямой визуальный осмотр, определение пульсации и систолического дрожания артерии, электроманометрия и даже электромагнитная флоуметрия не обладают достаточными возможностями определить те или иные технические несовершенства во время операции (Oderich G.S. et al., 2004).
Чтобы обеспечить благоприятный технический и клинический результат операции у больных СКЧС, считается обязательным интраоперационное УЗДС БА, ЧС и ВБА до и после хирургической или лапароскопической ДЧС (Покровский А.В., Юдин В.И., 2004; Takach Т.J. et al., 1996; Roayaie S. et al., 2000; Oderich G.S. et al., 2004; Huber T.S., Lee W.A., 2010). Полагают, что интраабдоминальное УЗДС ЧС и ВБА во время операции менее подвержено ошибкам из-за технических трудностей, является безопасным, позволяет измерить более точно диаметр сосуда, скорость кровотока в нем и оценить адекватность ДЧС и артериальной реконструкции (Delahunt T.A. et al., 1996).
Сведения по этому вопросу малочисленные, основаны на единичных клинических наблюдениях, включая случаи лапароскопической ДЧС, недостаточно документированы, чтобы можно было судить о возможностях и клиническом значении интраоперационного УЗДС в диагностике и определении результатов операции – декомпресии чревного ствола ( Stoney R.J., Effency D.J., 1992; Vaziri K. et al., 2009). Каждая клиника, занимающаяся этой проблемой, должна разработать свои достоверные критерии УЗДС БА, ЧС и ВБА (Huber T.S., Lee W.A., 2010).
Цель исследования
Изучить клиническое значение трансабдоминального и интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования для улучшения диагностики и результатов хирургического лечения больных синдромом компрессии чревного ствола.
Задачи исследования
-
Оценить диагностическую значимость основных показателей трансабдоминального ультразвукового дуплексного сканирования в чревном стволе и верхней брыжеечной артерии при спокойном дыхании в горизонтальном и вертикальном положении при синдроме компрессии чревного ствола в сравнении с тестами на максимальном выдохе и вдохе.
-
Определить основные показатели интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии при искусственной вентиляции легких до и сразу после декомпрессии чревного ствола.
-
Провести сравнительный анализ результатов трансабдоминального при спокойном дыхании и интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии в диагностике и оценке исходов декомпрессии чревного ствола.
-
Разработать практические рекомендации по применению трансабдоминального и интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике и оценке результатов хирургического лечения больных синдромом компрессии чревного ствола.
Научная новизна
1. Установлено, что основные показатели трансабдоминального ультразвукового дуплексного сканирования в горизонтальном положении при спокойном дыхании до и после операции декомпрессии чревного ствола достоверно отражают анатомическое и гемодинамическое состояние его, верхней брыжеечной артерии и брюшной аорты наряду с таковыми на выдохе и вдохе, а также при спокойном дыхании в вертикальном положении.
2. Доказано, что основные показатели интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования чревного ствола в условиях наркоза и миорелаксации при вентиляции легких непосредственно до декомпрессии и после нее являются диагностически значимыми у больных синдромом компрессии чревного ствола.
3. Доказано, что интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование является безопасным, надежным, легко применимым, многосторонним, точным тестом и обладает высокой разрешающей способностью, что позволило констатировать технический успех декомпрессии чревного ствола у всех оперированных больных.
4. Впервые проведен сравнительный анализ основных показателей ультразвукового дуплексного сканирования чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, полученных до и после операции трансабдоминальным способом при спокойном дыхании и непосредственно до и после декомпрессии чревного ствола интраабдоминальным путем при вентиляции легких. Выявлено, что они близки по значению и сопоставимы, но не всегда эквивалентны.
Практическая значимость работы
Установлено, что трансабдоминальное и интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии является достаточно точным методом диагностики и оценки непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных синдромом компрессии чревного ствола.
В оценке степени тяжести стеноза и пиковой систолической скорости кровотока в чревном стволе должны учитываться данные трансабдоминального ультразвукового дуплексного сканирования при спокойном дыхании и на выдохе как наиболее гемодинамически значимые, наряду с тестами на вдохе и в вертикальном положении при спокойном дыхании, позволяющие выявить и дифференцировать компрессионный стеноз чревного ствола.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Метод трансабдоминального ультразвукового дуплексного сканирования брюшной аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии при спокойном дыхании в горизонтальном положении, является достаточно значимым в диагностике и оценке ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных синдромом компрессии чревного ствола.
2. Интраоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование является надежным и обязательным методом в дополнительно уточняющей диагностике компрессионного стеноза чревного ствола и непосредственной оценке эффективности его декомпрессии.
-
Сравнительная характеристика данных предоперационного трансабдоминального ультразвукового дуплексного сканирования при спокойном дыхании в положении на спине и интраоперационного при вентиляции легких в условиях наркоза и миорелаксации показала их достаточную диагностическую значимость и не существенное различие результатов исследования.
Личный вклад диссертанта в выполнении исследования
Автор принимал участие в обследовании большей части больных СКЧС и в качестве ассистента в интраоперационном ультразвуковом сканировании. Произвел анализ и статистическую обработку данных трансабдоминального и интраоперационного ультразвукового дуплексного сканирования брюшной аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Апробация и внедрение результатов работы
Материалы диссертации апробированы на совместном заседании проблемной комиссии по сердечно - сосудистой хирургии и кафедр факультетской хирургии и госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный седицинский университет им. акад. И.П. Павлова» 18 января 2013 года (протокол №216).
Результаты работы доложены на заседании секции сердечно - сосудистых хирургов и ангиологов Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2012, 2012), Всероссийской конференции по ангиологии (Санкт-Петербург, 2012), на совместном заседании научного общества хирургов и терапевтов (Вологда, 2012), заседании общества сосудистых хирургов и терапевтов Китайской Народной Республики (Гоуанжоу, Хайкоу, 2012).
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедр факультетской хирургии и госпитальной хирургии №1 ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).
Публикация результатов работы
По материалам диссертации опубликовано 2 научных работы, обе в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
![Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4371/205476.png "Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс] Бачурина Ольга Александровна")
