Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из самых распространенных и социально значимых заболеваний. Он занимает второе место по частоте выявления среди всех злокачественных новообразований мужчин во всем мире и шестое место среди причин смерти от рака, при этом наиболее высокие показатели зарегистрированы в развитых странах Европы и Северной Америки (Jemal A. et al., 2011). В Российской Федерации в 2009 году РПЖ впервые выявлен у 25215 мужчин, при этом он занимал четвертое место в структуре онкологических заболеваний мужского населения (его доля составила 10,7%). По темпам прироста заболеваемости (на 130,57%) и смертности (на 40,72%) за период с 1999 по 2009 годы РПЖ занимал первое место (Чиссов В.И. и соавт., 2011). В связи с такой частотой затраты на лечение больных РПЖ огромные. Так, прямые медицинские затраты во Франции, Германии, Италии, Испании и Великобритании на лечение РПЖ в первый год после установления диагноза составляют от 100 до 385 миллионов (Fourcade R.O. et al., 2010). По данным обзора литературы, среди злокачественных новообразований РПЖ по затратам (медиана затрат на 1 пациента 34500 $) занимает второе место после онкогематологических заболеваний, опередив рак легкого, колоректальный рак и другие распространенные виды опухолей (Greenberg D.et al., 2010). Более того, наблюдается тенденция к увеличению количества пациентов с указанным диагнозом. Данная тенденция обусловлена как старением населения и повышением осознанности проблемы среди населения, так и улучшением диагностических возможностей (Зеленова О.В. и соавт., 2010). С учетом такой динамики заболеваемости прогнозируется неуклонный рост затрат на лечение этих пациентов. В этой связи для выработки рекомендаций по рациональному использованию растущих государственных расходов на лечение РПЖ актуальным является проведение анализа эффективности лечения - сопоставления затрат и полученных результатов. Методы лечения локализованного РПЖ представляли интерес для проведения такого рода анализа, так как в последнее время за счет улучшения диагностических подходов отмечается увеличение числа локализованных форм. Например, в России доля больных РПЖ с локализованными стадиями выросла с 33,7% в 2000 году до 44,9% в 2010 году (Чиссов В.И. и соавт., 2011). Что привело к росту частоты применения различных видов лечения в последние годы, в том числе и инновационных дорогостоящих. Кроме того, только небольшое количество работ направлено на изучение экономических аспектов оперативных вмешательств, и они в основном нацелены на определение общей стоимости того или иного метода лечения РПЖ. В них учитывались далеко не все прямые расходы, а только часть из них. К тому же, оценка косвенных затрат в данных исследованиях не проводилась.
Таким образом, все вышеуказанное обусловливает актуальность изучаемой проблемы.
Цель исследования
Сравнение методов оперативного лечения РПЖ по клиническим результатам и затратам с разработкой мер по повышению эффективности лечения больных РПЖ.
Задачи исследования
-
Определить показатель безрецидивной выживаемости больных РПЖ после открытой радикальной простатэктомии (ОРПЭ), лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРПЭ), брахитерапии (БТ) и высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (HIFU).
-
Оценить качество жизни пациентов c РПЖ после разных оперативных вмешательств с помощью опросника EuroQoL Index (EQ-5D).
-
Рассчитать сумму прямых медицинских и непрямых затрат при разных методах оперативного лечения РПЖ.
-
Провести оценку результатов оперативных методов лечения РПЖ с помощью анализа «затраты-эффективность».
-
Сопоставить результаты различных видов лечения путем проведения анализа «затраты-полезность».
-
Выявить характер затрат на лекарственные средства при оперативном лечении РПЖ с использованием ABC/VEN-анализа.
-
Предложить способы повышения эффективности лечения больных РПЖ и оценить их роль в снижении затрат и улучшении результатов операций.
Научная новизна исследования
-
Определены основные составляющие затрат на лечение при четырех методах оперативного лечения РПЖ: ОРПЭ, ЛРПЭ, БТ и HIFU.
-
Доказана целесообразность использования экономического критерия при сравнительной оценке отдаленных результатов и качества жизни больных РПЖ после различных оперативных вмешательств.
-
Определены наиболее затратно-эффективные и затратно-полезные методы лечения РПЖ.
-
Выявлены закономерности затрат на лекарственные средства при оперативном лечении РПЖ с помощью ABC/VEN-анализа.
-
Установлены основные факторы, воздействуя на которые можно достичь достоверного снижения затрат и существенного улучшения результатов оперативного лечения больных РПЖ.
Практическая значимость
-
Предложен порядок расположения методов оперативного лечения по степени убывания рентабельности для учета при инвестициях на различные программы, направленные на повышение эффективности оказания медицинской помощи больным РПЖ.
-
Определены ранговые позиции каждого варианта лечения в зависимости от затратно-полезности метода с точки зрения пациента.
-
Представлены сведения обо всех составляющих прямых медицинских и косвенных затрат с указанием всех клинических результатов, на основе которых сложились данные затраты.
-
Получена возможность отобразить риски и преимущества каждой операции на основе приведенных периоперационных, функциональных и онкологических результатов, показателей качества жизни.
-
Определены группы лекарственных средств, с которыми связаны основные расходы при проведении оперативного лечения РПЖ.
-
Указаны способы, использование которых в повседневной практике врача могут привести к снижению затрат и улучшению результатов оперативного лечения больных локализованным РПЖ.
Положения, выносимые на защиту
-
По периоперационным результатам (продолжительность оперативного вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, частота гемотрансфузий, сроки дренирования мочевого пузыря, койко-день, проявление послеоперационной боли, количество пациентов с осложнениями), на основе которых складываются затраты на лечение, разные оперативные вмешательства: ОРПЭ, ЛРПЭ, БТ и HIFU, - имеют между собой достоверные различия.
-
Несмотря на разные показатели частоты осложнений сравниваемых четырех методов лечения: эректильной дисфункции, недержания мочи и стриктуры уретры, - пациенты одинаково оценивают качество жизни после этих операций.
-
Самым эффективно-незатратным методом оперативного лечения больных РПЖ следует считать HIFU с затратами на каждый год прожитой жизни после операции без рецидива 26859,92 рублей, в то время как такие затраты при других методах оказались выше: при ОРПЭ - 32882,03 рубля, ЛРПЭ - 35756,45 рублей, БТ - 132899,62 рублей.
-
Самым затратно-полезным с точки зрения пациента методом оперативного лечения РПЖ следует признать HIFU с затратами на 1 год качественной жизни (QALY) 34883,01 рубля, так как другим методам присущи более высокие затраты по данному показателю: при ОРПЭ - 43842,71 рубля, ЛРПЭ - 48319,53 рублей, БТ - 174867,92 рублей.
-
В структуре расходов на лекарственные средства в период стационарного лечения больных РПЖ, которым выполнялось оперативное вмешательство, 83,36% всех затрат приходятся на четыре группы препаратов: антимикробные средства (41,43% расходов); электролитные, плазмозамещающие растворы и средства для парентерального питания (16,15%); препараты для обеспечения анестезии (15,46%); препараты, влияющие на гемостаз (10,32%).
-
Различные организационные мероприятия и повышение хирургического опыта позволяют сократить прямые медицинские затраты на 34,8%, достоверно улучшить периоперационные, функциональные, онкологические результаты и качество жизни после операции.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития Российской Федерации; онкоурологического отделения ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития Российской Федерации; урологического отделения городской клинической больницы №47 г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на следующих научных мероприятиях:
-
9-й Российский научно-образовательный Форум «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 16 февраля 2011 г.).
-
V Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2011» (Москва, 11 февраля 2011 г.).
-
Конференция с международным участием «Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и почки» (Москва, 24 марта 2011 г.).
-
XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 14 апреля 2011 г.).
-
Пятая Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан, 15 апреля 2011 г.).
-
Рабочее совещание по теме: «Профилактика как этап повышения клинической и социально-экономической эффективности оказания медицинской помощи при урологических заболеваниях» (Москва, 23 июня 2011 г.).
-
Координационный совет ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва, 15 сентября 2011 г.).
Связь с планом научно-исследовательских работ института и отраслевыми программами
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно- исследовательских работ ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации: регистрационный номер 01200903567 (Совершенствование методов диагностики, лечения и реабилитации онкоурологических больных).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 44 печатные работы, из которых 17 работ - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы
