Введение к работе
Актуальность исследования. Больные уролитиазом составляют 30-40% от всех урологических заболеваний, а общая заболеваемость населения составляет не менее 3% [Тиктинский О. Л., 2000; Колпаков И. С., 2006]. Среди больных уролитиазом на долю камней мочеточника приходится до 50%, что может стать причиной возникновения почечной колики, уретерогидронефроза, острого обструктивного пиелонефрита, обтурационной анурии и других осложнений. Поэтому, с целью предупреждения указанных осложнений, необходимо выбрать оптимальную тактику ведения пациентов с данной патологией, предусматривающую своевременное восстановление уродинамики.
Согласно международным стандартам, основными методами лечения больных с уретеролитиазом являются дистанционная и контактная уретеролитотрипсия – ДЛТ и КУЛТ [Лопаткин Н.А., 2009; EAU Guidelines., 2008; 2010; 2012]. К сожалению, данные стандарты применимы в клиниках с хорошо оснащенным оборудованием и подготовленными специалистами. В любом медицинском учреждении при выборе метода лечения камней мочеточника учитывают ряд важных факторов: наличие соответствующей аппаратуры, специалистов, воспалительного процесса в мочевых путях, размеры, плотность и длительность нахождения камня в мочеточнике, выраженность сопутствующей патологии. При этом основными факторами, определяющими тактику ведения, являются размеры конкремента и наличие или отсутствие обструктивного пиелонефрита. При камнях размером до 1-1,5 см, как правило, проводят ДЛТ или КУЛТ. При выявлении обструктивного пиелонефрита, независимо от размеров конкремента, больным приходится устанавливать чрескожную пункционную нефростому (ЧПНС) или стент и лишь после купирования острого воспалительного процесса выполнять удаление конкремента.
Однако большую проблему создают крупные, плотные и «вколоченные» камни мочеточника (более 1,5 см), которые трудно поддаются лечению малоинвазивными методами (ДЛТ и КУЛТ). При этом из-за большого размера камня ДЛТ или КУЛТ не всегда избавляют больных от фрагментов, что вынуждает врачей зачастую проводить повторные сеансы, значительно удлиняющие сроки лечения больных. Иногда с подозрением на наличие гнойного процесса в почке требуется экстренная операция – ревизия почки.
Следует учитывать, что нередко пациенты поступают в стационар по экстренным показаниям, когда помощь оказывается в зависимости от квалификации уролога и возможностей клиники. В таких ситуациях международные стандарты не всегда выполнимы. Кроме того, применяя различные методы лечения, необходимо также принимать во внимание их экономическую обоснованность и эффективность, что немаловажно для любого медицинского учреждения. Идея проведения данной работы заключается в том, чтобы проанализировать эффективность и экономическую обоснованность различных методов лечения больных с крупными «вколоченными» камнями мочеточника, а также осложненными обструктивным пиелонефритом.
Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия как метод, альтернативный открытой уретеролитотомии, изучен недостаточно [Теодорович О.В. и соавт., 2007; Глухарев А. М.2009; ., ., 2001]. Исследования проведены при камнях любого размера, в основном до 1,5 см, которые в современных условиях можно удалять другими малоинвазивными методами. Вместе с тем, мало работ по ретроперитонеоскопической уретеролитотомии при больших камнях, а также при обструктивном пиелонефрите, обусловленном камнями больших размеров, по сравнению с открытой уретеролитотомией и контактной уретеролитотрипсией. Это делает актуальным проведение дальнейших исследований с целью определения ее места в лечении уретеролитиаза. Кроме того, отсутствуют сведения об оценке эффективности ретроперитонеоскопической уретеролитотомии при сочетанных операциях у больных с кистами и камнями почек, нефроптозом и др.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с крупными камнями мочеточника, в том числе осложненными обструктивным пиелонефритом.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность ретроперитонеоскопической уретеролитотомии при
обструктивном пиелонефрите, обусловленном крупными камнями мочеточника, при лечении крупных «вколоченных» конкрементов мочеточника и после неэффективности малоинвазивных методов.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с крупными камнями мочеточника с использованием традиционной, ретроперитонеоскопической уретеролитотомии и контактной уретеролитотрипсии.
-
Оценить результаты ретроперитонеоскопической уретеролитотомии и сочетанных операций.
-
Провести клинико-экономический анализ методов удаления крупных камней мочеточника, в том числе осложненных обструктивным пиелонефритом.
Научная новизна
Впервые проведена оценка эффективности ретроперитонеоскопической уретеролитотомии у больных с крупными камнями мочеточника, в том числе осложненными обструктивным пиелонефритом, и выработана оптимальная тактика лечения больных с крупными камнями мочеточника.
На достаточном клиническом материале оценена эффективность и проведен сравнительный анализ традиционной, ретроперитонеоскопической уретеролитотомии и КУЛТ у больных с крупными камнями мочеточника.
Разработаны технические особенности выполнения ретроперитонеоскопической уретеролитотомии и сочетанных операций (нефропексия, иссечение кист почек и т.д.) с учетом взаиморасположения оптики и инструментов в зоне выполнения этапа операции.
Проведен клинико-экономический анализ эффективности различных методов удаления крупных камней мочеточника, в том числе осложненных обструктивным пиелонефритом.
Практическая значимость
В клиническую практику внедрена ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия при лечении крупных камней мочеточника, в том числе осложненных обструктивным пиелонефритом.
Определены показания к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии и сочетанным операциям (нефропексия, иссечение кист почек и т.д.).
В результате проведенного исследования предложена оптимальная методика использования ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в лечении больных с крупными «вколоченными» камнями всех отделов мочеточника, в том числе осложненными обструктивным пиелонефритом, а также сочетанных операций у больных с нефроптозом и кистами почек на стороне локализации камня. Предложенный метод позволяет избавить больного от камня мочеточника в более короткий срок, а также улучшить качество жизни в послеоперационном периоде, сократить срок госпитализации и создать экономически выгодные условия для больного и медицинского учреждения.
Положения, выносимые на защиту
-
Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является оптимальным оперативным методом лечения крупных камней мочеточника, в том числе осложненных обструктивным пиелонефритом, длительно находящихся «на одном месте» крупных конкрементов любой локализации, вызывающих нарушение уродинамики, а также при неэффективности других методов.
-
Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия у больных с крупными камнями мочеточника иногда является альтернативой КУЛТ, а при сочетанных операциях (нефропексия, иссечение кист почек, ревизия почки) – не уступает традиционной уретеролитотомии из-за малой травматичности, косметического эффекта, отсутствия послеоперационных грыж, меньшей частоты послеоперационных осложнений, быстрой клинической и трудовой реабилитации и экономической эффективности.
-
Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия у больных с крупными камнями мочеточника, в том числе осложненными обструктивным пиелонефритом, а также при сочетанных операциях у этих больных является эффективным, экономически выгодным методом по сравнению с традиционной уретеролитотомией и КУЛТ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологических отделений ГКБ№7 г. Москвы, урологического отделения МБУЗ Городской больницы скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре хирургии и онкологии ФПК МР РУДН.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на V всероссийской научно-практической конференции урологов Башкортостана (Абзаково, 2011), I съезде урологов Таджикистана (Душанбе, 2011), I конгрессе урологов Сибири с международным участием (Кемерово, 2012), XI съезде эндохирургов России (Москва, 2012). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии и онкологии ФПК МР РУДН, эндоскопической урологии РМАПО, ФГБУ НИИ урологии Минздравсоцразвития, врачей урологических и хирургических отделений ГКБ №7 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований; статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследований.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 180 источников, из них 101 – отечественный и 79 – зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 18 таблицами и 49 рисунками.
Материалы и методы исследования
Данное исследование проведено с 2004 по 2011 годы на клинических базах кафедры хирургии и онкологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Егиев В.Н.) в ГКБ №7 г. Москвы и в МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Ростова-на-Дону.
Основу настоящей работы составили результаты анализа данных обследования и лечения 96 пациентов с камнями мочеточника размерами от 1,5 до 3,5 см. В зависимости от метода удаления камня пациенты были разделены на 3 группы: I группа представлена 40 пациентами, которым выполнено удаление камня традиционным методом открытой уретеролитотомии (ОУ), из них 25 – в экстренном порядке и 15 – в плановом. II группа представлена 32 больными, которым проводили ретроперитонеоскопическую уретеролитотомию (РУ), из них в 12 наблюдениях операция выполнена в экстренном порядке, а в 20 – в плановом. III группа представлена 24 пациентами, которым выполнена КУЛТ.
Всем пациентам проведено клиническое обследование, включающее в себя сбор анамнестических данных, общеклинические, рентгенологические, радиоизотопные, ультразвуковые и другие исследования:
-
Общеклинические исследования включали определение основных лабораторных показателей крови и мочи, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
-
Биохимический анализ крови с определением уровня мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, печеночных ферментов, электролитов.
-
Для определения литогенных веществ - щавелевой, мочевой и фосфорной кислот использовали методику хроматографического и масс-спектрометрического анализа органических кислот.
-
Рентгенологические исследования осуществляли на аппарате CD-PA фирмы «Philips Medical Systems» (Германия).
-
Ультразвуковое исследование почек и мочевых путей проводили на аппарате «Krets Voluson 730» фирмы «General Electrics» (США).
-
Компьютерную томографию осуществляли на спиральном компьютерном томографе «Somaton AR.Star» фирмы «SIEMENS» (Германия), мультиспиральную компьютерную томографию – на мультиспиральном компьютерном томографе «AQuilion Multi» фирмы «Toshiba» (Япония), позволяющем выполнять 4 среза за 1 оборот рентгеновской трубки (0,5 сек).
-
Радионуклидные исследования проводили с помощью радиоизотопной ренографии, динамической нефросцинтиграфии (ДНСГ) и непрямой изотопной ангиографии, которые выполняли на гамма-камере МБ-9100 по обычной методике с помощью компьютерной обработки системы “СЦИНТИПРО” с введением радиофармпрепаратов (РФП) Tc-пентатекс 99м и гипурана 131І.
-
Эндоскопические методы исследования (цисто-, уретероскопия, стентирование верхних мочевых путей и т.д.) и КУЛТ выполняли на оборудовании фирм «Richard Wolf», «Karl Storz» и «Olympus» (Германия, Япония). Для ультразвуковых исследований при выполнении ЧПНС использовали сканеры фирмы «Брюль и Къер» (модель 1846, 3535), фирмы «B&R Medikal» (Дания), "Sonoline G20" фирмы "Siemens" (Германия).
Лечение больных проводили в условиях урологического стационара с применением традиционных и видеоэндоскопических методов, включающих традиционную уретеролитотомию и контактную уретеролитотрипсию.
Традиционные операции осуществляли межмышечным разрезом у 28 (70,0%) и люмботомическим по Пирогову – у 12 (30,0%) пациентов. Разрез по Пирогову использовали при необходимости ревизии почки и сочетанных операциях (иссечение кисты, удаление камня почки, нефропексии).
Сравнивая результаты операций, учитывали продолжительность операции, успешность выполненной операции, использование антибиотиков и анальгетиков в послеоперационном периоде, качество жизни больных после операции, срок пребывания в стационаре, сроки реабилитации, наличие или отсутствие резидуальных камней как показатель эффективности выполненной операции, наличие или отсутствие осложнений во время и после операции и экономическую эффективность методов уретеролитотомии.
Повторный осмотр назначали через 3, 6 и 12 мес.
Для статистической обработки результатов исследования использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0, «Stat Graf» и «Excel». Мы вычисляли среднее выборочное значение (М), выборочное стандартное отклонение (а), стандартную ошибку выборочного среднего (т).
