Введение к работе
Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь (МКБ) – важная проблема медицинской науки в современном обществе. Анализ литературы по эпидемиологии МКБ наглядно показывает, что это заболевание широко распространено во всем мире (Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000). Заболеваемость МКБ неуклонно растет и составляет в настоящее время в различных странах от 1,3 до 5% от общего числа населения (Hesse A. и соавт., 1997; Teichman J., 2004). Заболеваемость населения России уролитиазом составляет 0,4–0,96% (Газымов М.М., 1993). МКБ занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний в России (Лопаткин Н.А. и соавт., 2003).
По данным Национального института здоровья США, каждый десятый человек в течение своей жизни страдает мочекаменной болезнью (Segura J.V. и соавт., 2003).
Изменение социальных и экологических условий жизни в настоящее время оказывают существенное влияние на увеличение заболеваемости МКБ (Аляев Ю.Г. и соавт., 2003; Hesse A. и соавт., 1997; Strohman W., 2000).
Нерешенными вопросами в проблеме МКБ остаются невозможность проведения этиотропной терапии, адекватных профилактических и метафилактических мероприятий вследствие сложного полиэтиологического характера заболевания, а также высокая частота рецидивного камнеобразования (Тиктинский О.Л., 1990; Дзеранов Н.К., 1994; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1997; Asper R., 1984; Kim S.C. et al., 1989).
Более половины клинических случаев мочекаменной болезни приходится на камни мочеточников (Новиков И.Ф., 1974; Тиктинский О.Л. и Александров В.П., 2000; Нечаев И.И., 2007; Hesse A. et al., 1997). Нахождение камня в мочеточнике, по данным многих авторов, является более опасным, чем нахождение его в лоханке или в чашечках (Новиков И.Ф., 1974; Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 1999). Даже небольшой по размерам камень из-за узкого просвета мочеточника способен вызвать острое нарушение оттока мочи из почки, привести к инфекционным осложнениям, гидронефрозу и даже к гибели почки (Горелов С.И. и соавт., 2005; Нечаев И.И., 2007; Hienert G. et al., 1989; Karami H., 2004).
Выбор тактики лечения больных с камнями мочеточника является актуальной проблемой современной урологии (Аляев Ю.Г. и соавт., 2006; Barat S. et al., 2007).
В настоящее время основными методами лечения больных уретеролитиазом являются дистанционная ударно-волновая литотрипсия (Лопаткин Н.А. и соавт., 1988, 1994; Ткачук В.Н. и соавт., 1990, 1991, 1992, 1994; Тиктинский О.Л. и соавт., 1992, 2000; Трапезникова М.Ф., Мезенцев В.А., 1992; Горелов С.И. и соавт., 2005; Ackaert K.S. et al., 1989; Ostendorf N. et al., 1994; Berman C. et al., 1995), трансуретральная контактная уретеролитотрипсия и трансуретральная уретеролитоэкстракция (Мартов А.Г. и соавт., 2004, 2007; Бутин П.С., 2005; Kittvegge W.E. et al., 1954; Andrea R.D. et al., 1995), эндовидеохирургическая уретеролитотомия (Антонов А.В., 1999; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2004; Holman E. et al., 1995). Доля открытых операций по поводу камней мочеточников в настоящее время составляет не более 3–8% (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1994; Нечаев И.И., 2007). Открытую уретеролитотомию выполняют в настоящее время лишь тогда, когда пациентам с камнями мочеточников требуется хирургическая коррекция аномалий верхних мочевых путей или при осложнениях заболевания - гнойном пиелонефрите (Лопаткин Н.А., 1981; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Горелов С.И. и соавт., 2005).
Таким образом, существует много аспектов проявления данного заболевания (уровень нахождения камня в мочеточнике, размер камня мочеточника, длительность нахождения камня в мочеточнике, плотность камня мочеточника по шкале Хоунсфильда и т.д.), что и определяет большое количество альтернативных методов, используемых при лечении уретеролитиаза. Несмотря на большое количество работ в вопросах оценки, показаний и противопоказаний к различным методам лечения уретеролитиаза, остаются не ясными вопросы о сравнительной оценке эффективности современных методов лечения камней мочеточников, чем и определяется актуальность темы нашей работы.
Цель работы.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с камнями мочеточников.
Задачи исследования:
-
Разработать конкретные показания и противопоказания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральной контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной уретеролитоэкстракции, эндовидеохирургической уретеролитотомии, открытой уретеролитотомии у больных с камнями мочеточников.
-
Оценить эффективность дистанционной ударно-волновой уретеро-литотрипсии, трансуретральной контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной уретеролитоэкстракции, эндовидеохирургической уретеролитотомии и открытой уретеролитотомии у больных с камнями мочеточников.
-
Изучить отдаленные результаты лечения больных, страдающих камнями мочеточников, при использовании дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральной уретеролитотрипсии, трансуретральной уретеролитоэкстракции, эндовидеохирургической уретеролитотомии и открытой уретеролитотомии.
-
Уточнить методику дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральной контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной уретеролитоэкстракции, эндовидеохирургической уретеролитотомии и открытой уретеролитотомии у больных с камнями мочеточников.
-
Провести сравнение показателей эффективности лечения больных с камнями мочеточников при использовании дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральной контактной уретеролито-трипсии, трансуретральной уретеролитоэкстракции, эндовидеохирур-гической уретеролитотомии и открытой уретеролитотомии.
Научная новизна исследования.
Впервые проведено сравнение показателей эффективности различных методов лечения больных камнями мочеточников. Разработаны конкретные показания и противопоказания к дистанционной ударно-волновой литотри-псии, трансуретральной контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной уретеролитоэкстракции, эндовидеохирургической уретеролитотомии и открытой уретеролитотомии у больных с камнями мочеточников. Определены факторы риска обострения хронического пиелонефрита после дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральной контактной уретеролитотрипсии, трансуретральной уретеролитоэкстракции, эндовидеохирургической уретеролитотомии и открытой уретеролитотомии у больных с камнями мочеточников. Изучены не только ближайшие, но и отдаленные результаты различных методов лечения больных с камнями мочеточников.
Практическая ценность работы.
Определены показания к различным методам лечения больных с камнями мочеточников. Разработана хирургическая тактика лечения этих больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Выбор метода лечения больных с локализацией камня в мочеточнике зависит от клинических проявлений заболевания, размеров камня, локализации камня в верхней, средней или нижней трети мочеточника, плотности камня по шкале Хоунсфильда, фазы активности воспалительного процесса в почке, обструкции мочевыводящих путей ниже камня вне зависимости от ее уровня и причины.
2. Методика дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней в верхней или средней трети мочеточника должна заключаться в использовании при первом сеансе не более 1900 импульсов ударной волны при мощности генератора от 13 до 15 кВ, а при двух сеансах – не более 3500 импульсов при напряжении генератора от 13 до 15 кВ.
Личный вклад автора.
Автор лично принимал участие в обследовании, лечении и ведении в послеоперационном периоде всех больных, анализировал медицинскую документацию, выполнил научную интерпретацию полученных результатов и статистическую обработку материалов исследования.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010), на заседании Санкт-Петербургского общества урологов имени С.П. Федорова и на научно-практической конференции урологов Мурманской области (Мурманск, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 работы в журнале “Нефрология”, рекомендованном ВАК РФ.
Внедрение полученных результатов в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д 17), урологического отделения Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., д 57), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр. Луначарского, д 45)
Связь с планом научных исследований.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследо-вательских работ кафедры урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад. И.П. Павлова по проблеме “Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний”, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, номер государственной регистрации 01200212891.
Объем и структура диссертации.
