Введение к работе
Актуальность темы. Острый эпидидимит - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний репродуктивной системы и составляет от 12% до 18 % среди экстренных заболеваний органов мошонки (Григорьева М.В., 2005; Чименге Ж., 2003). Экстренные операции по поводу острых заболеваний мошонки составляют вторую по частоте группу в детском возрасте после аппендектомии (Баиров Г. А., 1997). Часто отмечается переход в хронический процесс с нарушением фертильности [Ширяев Н.Д., 2004; Haecker F. М.,2005). Литература, посвященная этому заболеванию малочисленна. Монографические работы единичны - Гех-ман Б.С. (1963), ЮдинЯ.Б. с соавт. (1987) и изданы в 60-80-х годах. Руководства по детской хирургии и урологии содержат только отдельные краткие главы, посвященные острому эпи-дидимиту, не освящающие все аспекты патологии (Окулов А.Б, 2001; Salata R.A., 2000).
Вместе с тем, при остром эпидидимите не до конца изучен этиопатогенез заболевания. Публикации о роли инфекций мочевыводящей системы при остром эпидидимите малочисленны и касаются взрослых пациентов (Миронов В.Я, 2003; Сидоренко С.В, 2006). В отечественных публикациях отсутствуют данные о значении уродинамики при остром эпидидимите, имеются лишь единичные зарубежные работы (Bukowski Т.Р., 1995; Gierup J., 1975; Sillen U., 1996; Haecker F. M., 2005).
Отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев заболеваний, входящих в «синдром острой мошонки» у детей приводит к трудностям диагностики и неоправданному оперативному вмешательству. Физикальные и лабораторные методы диагностики малоинформативны. Специальные методы - термография, сцинтиграфия, компьютерная томография - не находят широкого применения ввиду неспецифичности, высокой стоимости, трудности проведения в экстренной ситуации (Sidhu P.S., 1999; Steinhardt G.F., 1983). Внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования и допплерографии вывело диагностику заболеваний органов мошонки на качественно новый уровень. Метод находит повсеместное применение (Максимов В.А., 2003; Kadish Н.А., 1998; Munden М.М., 2000; Stehr М., 2003; Chou Y.H., 1999). Однако до настоящего времени недостаточно разработаны во-
4 просы эхосемиотики и дифференциальной диагностики острого эпидидимита (Шибаев А.В., 1997). Это оставляет место для совершенствования метода и повышения его возможностей.
Остается дискутабельным вопрос о способах лечения острого эпидидимита. Мнения различных авторов расходятся от максимально консервативного до радикального (Ширяев Н.Д., 2004; Бычков В.А., 2007; Haecker F. М., 2005; McAndrew H.F., 2002). Не изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения, что вынуждает искать альтернативные способы лечения и оптимизировать хирургическую тактику. Частота атрофии гонады после острого эпидидимита остается значительной и составляет до 77 % (Окулов А.Б., 200; Юдин Я.Б., 1987), что вынуждает прогнозировать степень атрофии, использовав объективные критерии. Все вышеизложенное отражает актуальность выбранной темы.
Цель работы.
Улучшить результаты лечения острого эпидидимита у детей путем изучения патогенеза, совершенствования методов диагностики и хирургической тактики.
Задачи работы.
Уточнить этиологические факторы, факторы риска, их частоту и влияние на клиническое течение и рецидивирование острого эпидидимита.
Определить принципы изменений ультразвуковой и допплерографической картин острого эпидидимита до и на фоне лечения в однородных группах больных.
На основании полученных данных разработать программу обследования больных.
Определить показания к различным видам лечения и особенности хирургической тактики при остром эпидидимите.
Определить состояние гуморального звена иммунитета при остром эпидидимите, изменения иммуноглобулинов в зависимости от степени выраженности воспалительной реакции и возможность прогнозирования атрофии яичка в отдаленном периоде.
Изучить результаты различных методов лечения острого эпидидимита.
5 Научная новизна.
Иммуноглобулин М показан как маркер для определения степени активности воспаления в остром периоде и атрофии гонады в отдаленном периоде заболевания.
Разработана оригинальная пункционная методика лечения острого эпидидимита, показания к ней и роль в алгоритме лечения. Предложенная методика позволяет существенно сократить показания к ревизии мошонки.
Выявлена связь между острым эпидидимитом, инфекцией нижних мочевыводящих путей и нарушениями опорожняющей функции мочевого пузыря в 63%.
4.. Показано, что консервативное лечение имеет лучшие ближайшие и отдаленные результаты, чем хирургическое вмешательство с репродуктивной точки зрения на основе анализа ближайших и отдаленных результатов.
Практическая ценность.
Доказаны особенности течения острого эпидидимита в различных возрастных группах в зависимости от этиологических и провоцирующих факторов. Представлена программа обследования больных, позволяющая провести адекватную этиопатогенетическую терапию и устранить приводящий фактор, что снижает риск рецидивирования и улучшает исход заболевания.
Установлены закономерности изменения ультразвуковой и допплерографической картины острого эпидидимита до и на фоне лечения в однородных группах больных. На основании полученных данных разработан протокол ультразвукового исследования, способствующий повышению диагностической и дифференциально-диагностической ценности метода.
Разработан алгоритм, определяющий хирургическую тактику. Установлены показания к различным методам лечения при остром эпидидимите. Предложена пункционная методика лечения, позволяющая в значительном количестве случаев избежать напрасного оперативного вмешательства и улучшить как ближайшие, так и отдаленный результаты лечения.
4. Исследование иммуноглобулина М позволит предполагать наличие и степень атро-фических изменений гонады в отдаленном периоде, прогнозируя исход заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
Острый эпидидимит в структуре синдрома «острой мошонки» составляет 20,9%.
ультразвуковое исследование с допплерографией является основным высокоинформативным методом диагностики и динамического наблюдения острого эпидидимита, позволяющим установить истинный диагноз в большинстве случаев, оценить изменения органов мошонки в ближайшие и отдаленные сроки после лечения
Оперативное лечение является вынужденной мерой и наиболее неблагоприятно для репродуктивного здоровья по своим ближайшим и отдаленным результатам. Применение пункционной методики позволяет снизить необоснованную оперативную активность.
Иммуноглобулин М является маркером степени активности воспалительного процесса в остром периоде и выраженности атрофических изменений гонады в отдаленном периоде при эпидидимите.
Внедрение в практику. Результаты диссертационных исследований внедрены в работу отделения уроандро-логии Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная детская клиническая больница», отделения урологии Государственного учреждения здравоохранения Ярославской области «Ярославская областная клиническая больница», отделения урологии МСЧ ОАО «Автодизель» г. Ярославль.
Связь с планом научно-исследовательской работы
Федерального государственного учреждения
«Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ
(НИР) ФГУ «РНЦРР» Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, № гос. регистрации - 0120.0 800832.
7 Апробация диссертационной работы.
Основные положения диссертации доложены на: заседаниях Ярославского областного общества урологов; Первом съезде детских урологов-андрологов, Москва, 2008 г; 7-международном форме «Мужское здоровье и долголетие», Москва, 2009 г; конференции «Фундаментальные исследования в уронефрологии», Саратов, 2009 г; 14-м конгрессе педиатров России, Москва, 2010 г; Втором съезде детских урологов-андрологов, Москва, 2011 г.
Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития (31.01.2011 г) и на научно-координационном совете ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития (16.03.2011 г).
По теме диссертации опубликованы 34 научные работы, из них 3 - в рецензируемых журналах по списку ВАК.
Объем и структура диссертации.
