Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Распространенность и факторы риска развития новообразований молочной железы. 15
1.2. Клинико - морфологическая характеристика фиброзно — кистозной болезни и фиброаденомы молочной железы . 17
1.3. Гистологическая диагностика стадий канцерогенеза в эпителиальных структурах молочной железы. 21
1.4. Клинико - морфологическая характеристика инфильтрирующих дольковой и протоковой карцином молочной железы. 28
1.5. Вопросы гистологических классификаций новообразований молочной железы. 33
1.6. Морфометрические и плоидометрические исследования новообразований молочной железы. 36
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика исследованного биопсийного материала. 44
2.2. Методы собственных исследований. 45
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Гистологическая характеристика биоптатов молочной железы без.патологических изменений, при различных степенях выраженности неопластического процесса, дольковой и протоковой карцином «in sitmm их инвазивных стадий. 51
3.2. Морфометрическое исследование эпителия молочной железы на разных стадиях канцерогенеза.
3.2.1 Изучение гистоархитектоники диагностических биоптатов молочной железы. 54
3.2.2 Морфометрическое исследование площади ядер долькового и протокового эпителия молочной железы на разных стадиях канцерогенеза . 55
3.2.3 Изучение относительной доли ядер долькового и протокового эпителия молочной железы в срезе в зависимости от стадии канцерогенеза. 62
3.3. Плоидометроическое исследование ядер эпителия молочной железы на разных стадиях канцерогенеза.
3.3.1. Определение стандарта плоидности в гистологических срезах при плоидометрическом исследовании эпителия молочной железы . 65
3.3.2. Сравнительное микроспектрофотометрическое исследование плоидности ядер клеток долькового и протокового эпителия молочной железы в норме и на разных стадиях канцерогенеза. 68
3.3.3. Изучение пролиферативной активности ядер клеток эпителия молочной железы. 102
3.3.4. Изучение коэффициента анеуплоидии ядер эпителия молочной железы. 104
3.3.5 Изучение показателя гетероплоидии ядер эпителия
молочной железы. 106
3.3.6 Изучение профиля плоидности долькового и протокового эпителия молочной железы на разных стадиях канцерогенеза. 109
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 113
Заключение 122
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Внедрение в практику 130
Список опубликованных работ 131
Список использованной литературы 133
- Клинико - морфологическая характеристика фиброзно — кистозной болезни и фиброаденомы молочной железы
- Морфометрические и плоидометрические исследования новообразований молочной железы.
- Морфометрическое исследование площади ядер долькового и протокового эпителия молочной железы на разных стадиях канцерогенеза
- Определение стандарта плоидности в гистологических срезах при плоидометрическом исследовании эпителия молочной железы
Введение к работе
Карцинома молочной железы занимаем первое место в мире по распространенности среди онкологических заболеваний у женщин [Spratt J.S., Donegan W.L., Sidestad СР., 2003].
За последние 15 лет в России заболеваемость и смертность злокачественными новообразованиями этой локализации увеличилась более чем в 2 раза [Летягин В.П., Высоцкая И.В., Легков А.А. и др., 1997* Довгалюк А.З., 2001].
Несмотря на доступность самообследования у женщин, введение программ скрининга женского населения, применение новых методов диагностики, добиться больших успехов в снижении заболеваемости карциномой молочной железы на современном этапе не удалось. У подавляющего большинства женщин, почти в 80%, карцинома молочной железы диагностируется на второй и третьей стадии заболевания, что свидетельствует о низкой выявляемое заболевания в его начальных стадиях [Плетнев С.Д., Мазурин В.Г., 1985; Се-миглазов В.Ф., 1989].
Широкая распространенность новообразований молочной железы диктует необходимость решения вопросов, связанных с ранней диагностикой карцином и предраковых изменений в молочной железе. Это обусловлено тем, что многие аспекты морфогенеза гиперпластических и неопластических процессов в эпителии молочной железы остаются мало изученными, отсутствует единая и общепринятая классификация стадий неопластического процесса в эпителии молочной железы и гистологическая диагностика этого состояния связана с большой долей субъективизма. Эти данные указывают на необходимость проведения исследований по совершенствованию и повышению точности цитологической и гистологической диагностики новообразований молочной железы, особенно их переходных форм.
Необходим поиск морфологических признаков, которые могли бы послужить совершенствованию методов дифференциальной диагностики и более раннему выявлению карцином [Упоров А.В., Семигла-зов В.Ф., Пожарисский К.М., 2000; Niezabitovski A^Jjikplyszewsky J., Rys J., 1997; Kuropkat Ch., Rudolphj>^T|ggSieUi^?4].
«""S'Jfl
*?<
Для достижения большей объективности в диагностике патологических изменений требуется не только подробное описание морфологических изменений в гистологических структурах органов, но и применение комплекса дополнительных методов морфологического исследования, уточняющих возможный темп про-лиферативной активности клеток новообразования и изменения их биологических свойств [Автандилов Г.Г., 1984, 1996, 2000; Kearsley I.H., Furlong K.L., Cooke R.F. et al., 1990; Page D.L., Rogers L.W., 1992].
Современные способы изучения пролиферативной активности клеток проводится с помощью методов, нуждающихся в дорогостоящих расходных материалах (электронная микроскопия, имму-ногисто- и иммуноцитохимическое исследование, молекулярно-био-логические методы). В то же время изучение содержания генетического материала в ядрах эпителиальных клеток для этой цели используется недостаточно широко, хотя гистофизические методы исследования ДНК не требуют расходных материалов [Автандилов Г.Г., 1972, 1980, 1990; Ташкэ К.,1980; Sandritter W., 1982].
Наиболее доступным из них является метод сравнительной микро-спекторфотометрии [Автандилов Г.Г.,1973, 1990, 2002; Steinbeck R.G., 1997, 1998; Haroske G., Bocking A., Kayser K. et al., 1998].
Микроспектрофотометрический анализ—важный источник диагностической информации, связанный с измерением структуры клеток и их генетического материала. На базе указанных подходов процесс канцерогенеза в молочной железе изучен недостаточно, а опубликованные данные противоречивы. Применение морфометри-ческого и плоидометрического методов исследования при изучении процесса канцерогенеза в эпителии молочной железы может открыть новые возможности для дифференциальной диагностики стадий развития неопластического процесса в молочной железе.
Цель настоящего исследования—совершенствование морфологической диагностики стадий канцерогенеза в молочной железе на основе данных морфометрического и плоидометрического исследования.
Задачи исследования
-
На гистологическом материале провести морфометрическое и плоидометрическое исследование ядер клеток долькового и прото-кового эпителия молочной железы с учетом стадии канцерогенеза.
-
Определить дифференциально—диагностические морфометриче-ские и плоидометрические критерии нормальной эпителиальной ткани, маммарной интраэпи.елиальной неоплазии (МИН) разной степени выраженности и инфильтрирующих карцином.
-
Оценить возможность использования данных плоидометриче-ского исследования для разграничения гиперплазии нормального эпителия, степеней интраэпителиальных неоплазий, иинвазивных карцином молочной железы.
-
Установить дифференциально—диагностические значения измерений площади ядер долькового и протокового эпителия молочной железы для установления стадии канцерогенеза.
-
Создать обоснованную и объективизированную классификацию стадий канцерогенеза на основании полученных морфометрических и плоидометрических данных для применения в патогистологиче-ской практике.
-
Сравнить показатели площади и плоидности ядер клеток долькового и протокового эпителия молочной железы на разных стадиях канцерогенеза в препаратах, окрашенных по методике Фёльгена и обычной окраской гематоксилином и эозином.
-
Оценить возможность применения окраски препаратов гематоксилином и эозином для проведения морфометрического и плоидо-метрического исследования эпителия молочной железы на разных стадиях канцерогенеза.
Научная новизна полученных результатов
В данной работе использованы принципиально новые методики исследования количественной и качественной организации эпителия молочной железы на различных этапах канцерогенеза. Основой работы является применение нового направления медицинской диагностики—компьютерной микроспектрофотометрии.
На большом объеме биопсийного материала впервые микро-спектрофотометрическим способом выявлены объективные дифференциально—диагностические критерии степеней дисплазии эпителия молочной железы и инвазивных дольковои и протоковои карцином молочной железы на основании изменений плоидности и площади ядер клеток. Разработана классификация неопластических процессов в эпителии молочной железы на основании полученных плоидометрических и морфометрических параметров эпителия молочной железы на разных стадиях канцерогенеза. Проведено сравнение данных о площади и плоидности ядер клеток эпителия молочной железы, полученных при изучении препаратов, окрашенных по методике Фёльгена и гематоксилином и эозином.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Развитие неопластических процессов и карцином молочной железы сопровождается увеличением размеров ядер клеток и нарастанием показателя плоидности доминирующего клона клеток
-
Показатель средней плоидности и площади ядер клеток эпителия молочной железы позволяет дифференцировать низкую (МИН I) и высокую (МИН П) степени маммарной интраэпителиальной не-оплазии, а также инвазивные карциномы.
-
Измерение плоидности и площади ядер эпителиальных клеток молочной железы возможно проводить на препаратах, окрашенных рутинной окраской гематоксилином и эозином с учетом увеличения возможной ошибки по мере нарастания стадии канцерогенеза.
-
Гистологические заключения, дополненные морфометрически-ми и плоидометрическими характеристиками, точнее отражают стадии неопластического процесса, повышают информативность и дают объективные основания для диагностики стадий неопластического процесса в ткани молочной железы.
5. Классификация морфологических изменений эпителиальных
структур молочной железы, включающая в себя только статистиче
ски различимые информативные параметры и основанная на данных
о плоидности ядер их клеток, является наиболее объективной и дает
возможность принимать адекватные диагностические и клинические
решения, соответствующие стадиям канцерогенеза.
Практическая значимость полученных результатов
Полученные данные имеют определенную значимость для теоретической медицины и практического здравоохранения, поскольку они дают патоморфологу объективные дифференциально—диагностические критерии при определении степени внутриэпителиальной неоплазии и карцином молочной железы.
Выбор материала исследования по диагностическому признаку обусловлен высокой заболеваемостью фиброзно - кистозной болезнью и фиброаденомой молочной железы женщин репродуктивного возраста. Инвазивные дольковая и протоковая карциномы молочной железы так же составляют большую часть в группе всех инвазивных карцином.
Результаты исследования, обладая высокой точностью и надежностью благодаря использованию метода гистофизического анализа срезов и их статистической обработки, дают возможность при любых подозрениях патологоанатома на развитие патологической клеточной пролиферации провести уточнение её характера, а также стандартизовано устанавливать степень выраженности маммарной интраэпителиальной неоплазии (МИН). При дифференциальной диагностике патологии молочной железы дополнительно к обычным гистологическим исследованиям необходимо использование морфо-метрических и плоидометрических данных для объективизации диагностического процесса.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертации используются при ч гении лекций и проведении практических занятий на кафедре патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования. Разработанная методика применяется в практической работе патологоанатомических отделений Медсанчасти № 1 АМО ЗИЛ г. Москвы и Московской городской клинической больницы № 33 им. А. А. Остроумова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: совместном заседании кафедр патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета и Российской медицинской академии последипломного образования, VI Всероссийской конференции по патологии клетки (Москва, 2000), XVI, XVII, XVIII и XXII научно—практических конференциях Российской медицинской академии последипломного образования «Морфометрия в диагностике болезней» (Москва, 1998, 1999, 2000, 2004).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура и объем диссертации
Текст диссертации изложен на 153 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы: главы, посвященной материалам и методам исследования; главы, в которой представлены собственные результаты; главы с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов; библиографического указателя использованной литературы, содержащего 116 отечественных и 79 иностранных публикаций. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 15 рисунками, 29 фотографиями и 15 гистограммами.
Клинико - морфологическая характеристика фиброзно — кистозной болезни и фиброаденомы молочной железы
Гистологическое строение молочной железы зависит от гормональных воздействий и функциональных особенностей женского организма [Быков В. Л., 1999; Хэм А., Кормак Д., 1983]. Это создает условия для возникновения в молочной железе гиперплазии и неопластических процессов. Выявление подобной патологии приобретает в настоящее время особенную актуальность, поскольку она часто является основой для развития злокачественных новообразований молочной железы [Горюшина О.Г., 2000; Довгалюк А.З., 2001; Стариков В. И., 2002 и др.].
Фиброзно — кистозная болезнь (ФКБ) характеризуется спектром пролиферативных и регрессивных изменений в ткани молочной железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов [Гистологическая классификация рпухолей молочной железы, ВОЗ, 1984].
Клиницистами и иногда морфологами используются в качестве синонимов ФКБ термины «гиперплазия», «дисплазия», «мастопатия», «фиброаденоматоз». Под «ФКБ» следует понимать патологическую структуру тканевых комплексов, считая, что качественное своеобразие ФКБ лежит на уровне «ткань», термин «дисплазия» употребляется для обозначений нарушений роста и дифференцировки клеток [Даниленко В. И., Фоменков А. Л., 1997]. В последнее время предлагается замена термина «дисплазия» понятием «неоплазия» [Tavassoli F. А., 1997].
Широкое распространение получила гормональная теория возникновения ФКБ [Андреева Е. Н., Леденева Е. В., 2002; Стариков В. И., 2002 и др.]. Развитие молочной железы, регулярные циклические изменения в ней в половозрелом возрасте, а так же изменения в период беременности и лактации происходит под воздействием рилизинг- факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ), пролактина, тиреотропного гормона, инсулина, андрогенов, кортикостероидов, и, конечно, эстрогенов и прогестерона. Всего таких гормонов известно не менее тринадцати [Прохорова В. И.,1972; Галстян А. М.,1986]. По мнению большинства авторов [Довгалюк А. 3., 2001; Стариков В. И., 2002 и др.], ведущую роль в развитии изменений эпителия молочной железы играет дисбаланс между эстрогенами и прогестероном. Имеет значение не только абсолютная, но и относительная эстрогення. В данном случае уровень гормонов в крови может быть нормальным, а на первый план в развитии патологического процесса выходит индивидуальная пшерчувствительность к эстрогену [Галстян А. М.,1986; Miller W. R., Felford J., Dixon J. M., et al., 1985].
Среди эстрогенов важную роль играет эстрадиол. Его концентрация в соединительной ткани молочной железы в 2 - 20 раз выше, чем в сыворотке крови. Эстрадиол стимулирует диффереицировку, пролиферацию и митотическую активность эпителия протоков молочной железы, индуцирует формирование ацинусов. Прогестерон, напротив, подавляет пролиферацию, митотическую активность эпителия протоков и обеспечивает диффереицировку его на дольки и протоки, понижает проницаемость капилляров стромы. Концентрация прогестерона в строме молочной железы в 2-10 раз выше, чем в сыворотке крови [Галстян А. М.,1986; Прохорова В. И.,1972].
О влиянии андрогенов и пролактина на развитие заболеваний молочной железы общего мнения нет, но известно, что андрогены снижают интенсивность циклических изменений в молочной железе [Teulings F., van Gilse Н., Henkelman М., et al., 1980]. Лютеотропный и соматотропный гормоны, тироксин и глюкокортикоиды влияют на развитие молочных ходов в молочной железе. Гормоны щитовидной железы оказывают влияние на развитие ФКБ и ФА опосредованно, потенцируя специфические эффекты всех гормонов [Галстян А. М.,1986; Сидоренко Л. Н.,1994].
В качестве доказательства верности теории влияния гормонов на развитие диспластических изменений эпителия и карциномы молочной железы приводят такой факт, как явление регрессии опухоли после овариоэктомии [Горюшина О. Г., 2000; Boyd W., 1970]. Установлено, что у 75% женщин с наличием гиперпластических процессов репродуктивной системы, обнаруживается сопутствующая патология молочной железы [Бурдина Л. М., 1995].
Морфологическим субстратом ФКБ являются эпителиальный, миоэпителиальный и соединительнотканный компоненты. Роль миоэпителия в опухолевых процессах все еще остается неясной [Казанцева И. А., Карелина Т. В., 1984; Габуния У. А., Гачечиладзе И. А., Ломая Т. Г., 1987; Карелина Т. В., 1989]. Клинически выделяют диффузную, узловую и диффузно - узловую формы ФКБ, часто встречается сочетание этих форм [Рожкова Н. И., Галил -Оглы Г. А., Цыпленкова Е. С, 1995 и др.]. Морфологи различают пролиферативную и непролиферативную формы ФКБ, что является важным для установления степени риска малигннзацин [Дымарский Л. Ю., 1980; Стариков В. И., 2002].
При изучении случаев карциномы молочной железы предшествующую ФКБ обнаруживают у половины пациенток. Учитывая, что карцинома зачастую стирает картину дисплазии, можно предположить, что процент этот гораздо выше [Черевко М. А., Слонимская Е. М., Окунев В. В. и др., 1998]. Наиболее часто малигнизируюся эпителиальные пролифераты, редко -соединительнотканные и миоэпителиальные [Ермилова В. Д., Коршиков С. В., 1981; Боговский П. А., 1982].
Выделяют 3 степени риска развития карциномы молочной железы на фоне ФКБ. К 1-й степени относят ФКБ без пролиферации эпителия, степень риска малипшзации составляет 0,83%; ко 2-й - ФКБ с пролиферацией, степень риска 20%; к 3-й ФКБ с атипической пролиферацией эпителия, степень риска 31,43 % [Пантюшенко Т. А., 1985].
Следует отметить, что гормональная теория развития ФКБ И ФА молочной железы справедлива и для объяснения развития карцином [Семиглазов В. Ф., Веснин А. Г., Моисеенко В. М., 1992; Летягин В. П., Высоцкая И. В., 1996 и др.].
Большинство патологоанатомов считают фиброаденому (ФА) узловой формой дисгормональной гиперплазии, в которой сочетается пролиферация эпителиального компонента и разрастание внутридольковой соединительной ткани, которая играет здесь, в отличие от ФКБ, значительную роль [Краевский Н. А., Смольянников А. В.,1971]. Считается, что малипшзация эпителия в ФА встречается реже, чем при ФКБ [Пантюшенко Т. А., 1985].
Морфометрические и плоидометрические исследования новообразований молочной железы.
Микроспектрофотометрия - метод качественного и количественного анализа микроскопических объектов с помощью измерений световой энергии при ее испускании, распространении, поглощении и рассеянии.
Исследуют распределение энергии по спектру источника излучения и рассеивание световых пучков сквозь толщу биологического объекта (ткани 37 гистофотометрия, клетки - цитофотометрия). Плоидометрия - измерение плоидности клеток, определяемое по содержанию в них генетического материала. За единицу измерения принимают единичный набор хромосом в интерфазном ядре (1с). В связи с тем, что микроспектрофотометрия гистологических препаратов имеет свои особенности (срезы ядер находятся на разном уровне), необходимо применять метод сравнительной микроспектрофотометрии, который характеризуется получением относительных показателей и отражает динамику патологических изменений клеток и ядер в гистологических срезах. Доброкачественные опухоли имеют модальный класс стволовой линии ядер с диплоидным набором хромосом. На пролиферативную активность ткани указывает наличие единичных клеток с тетраплоидными ядрами.
Одним из диагностических признаков малипшзации является увеличение гетерогенности клеток с повышенным содержанием ДНК. Значительная генетическая гетерогенность является при малипшзации следствием анеуплоидного содержания ДНК в ядрах, наряду с увеличением полиплоидии.
Для патологоанатома более информативной является типическая выборка клеток, характеризующая опухоль, то есть измерение количества ДНК только в ядрах клеток ростковых зон, которые определяют рост тканей. Опухолевым клеткам в отличие от нормальных соматических клеток свойственна широкая вариабельность содержания ДНК и увеличение среднего количества ДНК на популяцию клеток, что может быть использовано в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований. Изменение кариотипа значительно опережают во времени другие морфологические признаки при малипшзации тканей [Автандилов Г. Г., 1973, 1989, 2001,2005; Ташкэ К., 1980; Sandritter W., 1982 и др.].
Установленная в последние годы коррелятивная связь между количеством ДНК в ядре и хромосомным набором позволила использовать результаты микроспектрофотометрических исследований содержания Фельген - ДНК в ядрах в качестве объективного теста для определения плоидности клеток [Автандилов Г. Г., 1972, 1996; 1989; Петрова А. С, Зубрихина Г. Н., 1977; Явишева Т. М., Хлынина Е. Г., 1997]. Исследованы морфометрические параметры клеток и изменения плоидности ДНК эпителия новообразований мочевого пузыря [Райхлин Н. Т., Романенко А. М, Опперман А., 1977], шейки и тела матки [Новик В. И., Агроскин Л. С, Папаян Г. В.и др., 1989; Бучинская Л. Г., Полищук Л. 3., Винничеко В. Н., 1990; Бычков В. И., Калиниченко А. С, 1990], простаты [Гарлоев Р. А., 2000; Гундорова Л. В., Автандилов Г. Г. .и др., 2003] и многих других органов.
Первые работы, основанные на методе количественной микроспектрофотометрии [Автандилов Г. Г., 1973] показали, что количество ДНК в ядрах клеток эпителия при доброкачественных заболеваниях значительно ниже, чем при карциномах и на гистограммах модальный класс составляют парадиплоидный и паратетраплоидный ряд клеток. При злокачественных опухолях количество диплоидных клеток резко снижается и нарастает пул клеток с плоидностыо выше 4с [Auer G., Caspersson п., Wallegren А., 1980]. Установлено, что гетероплоидия свойственна не только злокачественным опухолям, но и предопухолевым состояниям [Танина К. П., 1968; Нейштадт Э. Л., Шакумович В. И., 1970; Луговая А. 3., Обыденнова Е. К., Л 976].
Позже были выявлены закономерности изменения содержания ДНК в эпителии молочной железы при различных доброкачественных процессах и карциномах [Золотаревский В. Б., Попов М. С, 1977]. При непролиферативной ФКБ имеется два модальных класса ядер клеток - парадиплоидный и паратетраплоидный примерно в равных долях. В тканях неизмененной молочной железы большинство ядер клеток диплоидные. В случаях пролиферативной мастопатии отмечалась большая вариабельность гетерогенных клеток и появление параоктаплоидных ядер, причем количество их нарастало с увеличением степени дисплазии эпителия. Фиброаденомы по содержанию ДНК в ядрах клеток приближались к непролиферативным мастопатиям. Выявлены отчетливые различия между дисплазиями и раком молочных желез. Среднее значение ДНК при дисплазиях достигало значения 3 с, при карциномах оно достоверно было более 4 с. При дисплазии эпителия III степени и при внутрипротоковом раке молочной железы ДНК - гистограммы оказались сходны, что подчеркивает важность тщательного диспансерного наблюдения за больными с пролиферативной формой ФКБ. Установлены различия плоидности протоковой и дольковой карцином «in situ» и карцином с начавшейся инвазией [Золотаревский В. Б., Попов М. С, 1977].
Морфометрическое исследование площади ядер долькового и протокового эпителия молочной железы на разных стадиях канцерогенеза
Гистоархитектонику тканей молочной железы изучали на секционном и биопсийном материале молочной железы, окрашенном гематоксилином и эозином стереометрическим методом «точечного счета». По данным исследования составили «тканевой объемный профиль», ТОП, определяемый как соотношение объемных долей эпителиальной, соединительной и жировой ткани (ОЭ+ОС+ОЖ, %) в норме (2+90+8), при фиброзно — кистозной болезни (9+72+19), фиброаденомах (7+88+5), инвазивных протоковых (19+69+12) и дольковых (18+67+15) карциномах. При изучении полученных данных установлено, что объемная доля эпителиальной ткани в норме минимальна и составляет 2%. При доброкачественных процессах молочной железы доля эпителиальной ткани увеличивается в 3-4 раза и составляет 7-9%. При развитии инфильтрирующих карцином объемная доля эпителиальной ткани увеличивается в 10 раз и составляет около 20%. Полученные данные о ТОП могут быть использованы в практике при изучении материала, полученного методами инцизионных, а также тонко — и толстоигольных биопсий молочной железы, что требует четкого представления о гистоархитектонике ее тканей в норме и патологии.
Для оценки возможностей диагностики стадий канцерогенеза на основании данных о площади ядер провели исследование 7276 ядер протокового эпителия и 6627 ядер долькового молочной железы в препаратах, окрашенных по методике Фёльгена. Дополнительно проведено изучение площади 8094 ядер долькового и 7415 ядер протокового эпителия молочной железы, окрашенных гематоксилином и эозином, так как в повседневной гистологической практике патологоанатомы пользуются именно этим методом окраски гистологических препаратов. Проведена оценка разницы показателей площади ядер, окрашенных по Фёльгену и гематоксилином и эозином.
При изучении данных о площади ядер клеток долькового и протокового эпителия молочной железы в препаратах, окрашенных по Фёльгену,. установлено, что в дольковом и протоковом эпителии молочной железы эти показатели находятся примерно в одинаковом диапазоне. Показатели площади долькового эпителия в норме составляют 286 пикселей, при МИН I - 396, при МИН II — 435, дольковой карциноме — 550. Кратность различий площади на разных стадиях канцерогенеза в дольковом эпителии по сравнению с нормой выглядит следующим образом: при МИН I площадь увеличивается в 1,4 раза, при МИН II в 1,5 раза, карциноме - в 1,9 раза. Показатели площади протокового эпителия в норме составили 280 пикселей, при МИН 1 -360, при МИН 2 — 430, протоковой карциноме - 564. Кратность различий в площади составила при МИН 1-1,2 раза, при МИН II — 1,5 раза, при протоковой карциноме — 2 раза. Статистических отличий площади долькового и протокового эпителия не установлено.
Таким образом, можно утверждать, что показатель площади ядер эпителия молочной железы от нормы к карциноме по мере нарастания стадии канцерогенеза прогрессивно нарастает, что можно использовать в дифференциальной диагностике неоплазий молочной железы.
Изучение данных площади ядер долькового и протокового эпителия молочной железы в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, показало те же закономерности нарастания показателей, что и в препаратах, окрашенных по методике Фёльгена. Отличие состояло в том, что сами показатели площади были несколько выше. В дольковом эпителии они составляли в норме 300 пикселей, при МИН I - 367, при МИН II - 490, дольковой карциноме - 595. Кратность различий соответственно по сравнению с нормой составила 1,2 раза при МИН I, 1,6 раза при МИН II, и 2 раза при карциноме. В протоковом эпителии в норме площадь составила 306 пикселей, при МИН I - 368, при МИН II — 473, протоковой карциноме — 754. Кратность различий по сравнению с нормой составила при МИН I 1,2 раза, при МИН II - 1,5 раза, в протоковой карциноме - 2,5 раза. При выявлении разницы в показателях площади, установленной при изучении препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином и по методике Фёльгена, установлено, что она не превышает 15% средней арифметической с учетом двух ошибок выборки. Таким образом, можно утверждать, что при невозможности проведения окраски препаратов по Фёльгену возможно в диагностических целях для определения площади ядер использовать окраску гематоксилином и эозином с учетом возможной ошибки, величина которой зависит от стадии канцерогенеза.
Дальнейшим этапом работы было изучение относительной доли ядер долькового и протокового эпителия молочной железы в срезах на разных стадиях канцерогенеза. Провели сравнение этих показателей, полученных при изучении препаратов, окрашенных по методике Фёльгена и гематоксилином и эозином.
Относительная доля ядер в срезе выражается в процентах и выводится авотоматически в телеменю программы «Автан - Сан» при компьютерной обработке снимков гистологических препаратов. При изучении препаратов, окрашенных по методике Фёльгена исследовано 318 полей зрения и 324 поля зрения в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином. Выявлено нарастание этого показателя по мере нарастания стадии канцерогенеза. В препаратах, окрашенных по методике Фёльгена, в дольковом эпителии прогрессия выглядит следующим образом: В норме 3,8%, при МИН I — 5%, при МИН II - 7,3%, в дольковой карциноме - 7,3%. В препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, распределение данного показателя в дольковом эпителии составляет: в норме 3,8%, при МИН I — 5%, при МИН II - 7,3%, в протоковой карциноме — 7,3%. Как видно из этих данных, статистические различия высоко значимы между группой «норма» и МИН I и недостоверны между группами МИН II и карциномой как в препаратах, окрашенных по Фёльгену, так и в препаратах, окрашенных рутинной окраской.
Данный показатель, полученный при изучении протокового эпителии на разных стадиях канцерогенеза в препаратах, окрашенных по Фёльгену составил в норме 3,2%, при МИН I - 3,6%, при МИН II — 4,8%, протоковой карциноме — 5,8%. В гистологических срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, относительная доля ядер составила в норме 2,9%, при МИН I - 4,4%, при МИН II - 5%, в протоковой карциноме — 8,8%. Статистические различия высокозначимы во всех диагностических группах.
Определение стандарта плоидности в гистологических срезах при плоидометрическом исследовании эпителия молочной железы
Таким образом, после проведенных морфометрического и плоидометрического исследования эпителия молочной железы в норме, при МИН 1, при МИН 2 и инвазивных дольковой и протоковои карцином выявлено закономерное нарастание показателей плоидности и площади ядер эпителиальных клеток по мере развития стадий канцерогенеза. Эти показатели относятся к прямым признакам опухолевой прогрессии тканей. Данные о плоидности и площади получены на больших группах выборки (исследовано 21678 ядер эпителия молочной железы, окрашенных по методике Фёльгена и 15509 ядер, окрашенных гематоксилином и эозином) и характеризуются высокозначимой статистической достоверностью.
Установлено увеличение косвенных показателей, маркирующих интенсивность и характер неопластического процесса на разных этапах канцерогенеза: относительной доли ядер в срезе, пролиферативной активности, показателя гетероплоидии ядер, коэффициента анеуплоидии. Выявлено, что показатели площади и плоидности ядер долькового и протокового эпителия молочной железы в норме, при МИН I, при МИН II и инвазивных карциномах не зависят от вида эпителия. При проведении дифференциальной диагностики дольковой и протоковой карцином может помочь изучение коэффициента анеуплоидии ядер карцином, который при протоковой карциноме в 2 раза выше, чем при дольковой. Также при анализе «профиля плоидности» инвазивных карцином обнаружена «клональная полиморфность» протоковой карциномы, что отличает ее от дольковой. У морфолога во время исследования препарата появляется возможность оценить функциональное разнообразие клеток, формирующих процесс канцерогенеза. Заметим также, что патогистологические критерии тяжелой дисплазии и карциномы «in situ», в ряде наблюдений не дают полной уверенности в том, что исследуемый срез является вполне представительным данной стадии канцерогенеза, так как пістолопіческая картина зависит от места иссечения кусочка, от уровня прохождения и плоскости среза, а также от их количества. При наличии данных о плоидности ядер клеток опухолей молочной железы, указанные ограничения почти снимаются, так как появляется возможность оценки пролиферативных свойств определенного клона клеток.
При сравнении данных, полученных при изучении препаратов, окрашенных по методике Фёльгена и гематоксилином и эозином, установлено, что процент расхождения результатов исследования возрастает от группы «норма» к группе «карцинома». Применение морфометрического и плоидометрического исследования повышает качество гистологической диагностики стадий неопластических процессов. В 10% случаев изученных нами гистологических препаратов наблюдались затруднения в визуальном светооптическом определении степени дисплазии и дифференцировки неинвазивной карциномы от инвазивной. Для решения этих диагностических проблем применялся метод компьютерной сравнительной микроспектрофотометрии. Следовательно, данный метод исследования дает возможность уточнять диагностику стадий канцерогенеза в молочной железе и принимать обоснованные решения в отношении доброкачественных процессов, пограничных состояний и злокачественных новообразований. Полученные данные могут быть использованы в качестве дополнительных дифференциально — диагностических критериев при морфологической диагностике стадий канцерогенеза в молочной железе. Назрела необходимость шире использовать термин маммарная интраэпителиальная неоплазия — МИН (Mammary intraepithelial neoplasia, MIN). В соответствии с требованиями онкологической практики, при наличии микроспектрофотометрических данных, имеются следующие гистологические диагностические критерии, которые должны отражаться в 125 заключениях патологоанатома при исследовании биоптатов молочной .«глезы: - нормальный эпителий и гиперплазия эпителия - легкая и умеренная интраэпителиальная неоплазия (МИН I), - тяжелая интраэпителиальная неоплазия и карцинома «in situ» (МИН И), - инфильтрирующие дольковые и протоковые карциномы. Предлагается в качестве классификации степени неопластического процесса использовать систему «норма - МИН I — МИН II — карцинома», как имеющую в своей основе объективные статистически обоснованные признаки, наиболее достоверно отражающие суть происходящих изменений в эпителии молочной железы в процессе озлокачествления. Указанное подразделение канцерогенеза дает основу для однотипных клинических вмешательств онкологов. Диагностические таблицы на основе проведенных исследований по плоидометрии на типичных препаратах, могут быть использованы морфологом при проведении дифференциальной диагностики в неясных случаях, с учетом всех клинико - морфологических данных. Плоидометрия является объективной базой для принятия диагностических решений патогистологом. 1. Метод сравнительной микроспектрофотометрии позволяет устанавливать дополнительно к обычному гистологическому исследованию дифференциально — диагностические объективные параметры плоидности и площади ядер эпителиальных клеток молочной железы, окрашенных на ДНК в норме, маммарной интраэпителиалыюй неоплазии первой (МИН I), второй (МИН II) степеней и инвазивных дольковой и протоковой карцином. 2. В нормальном дольковом и протоковом эпителиях молочной железы средний показатель плоидности ядер соответствует 2,5±0,02с, с пределом двойного стандартного отклонения до 2,9с, куда входят показатели доброкачественных гиперпластических процессов. В гистограммах распределения ядер по плоидности преобладает диплоидный модальный класс. 3. Дисплазия легкой и умеренной степени выраженности (маммариая интраэпителиальная неоплазия I степени — МИН I) долькового и протокового эпителия молочной железы характеризуется значениями плоидности 3,1±0,02с с пределом двойного стандартного отклонения до 3,5с и появлением в гистограмме тетраплоидных ядер.
