Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об угревой болезни: этиология, клиника, патоморфология, гіринципьі лечения (обзор литературы) 8
1.1. Морфологическая характеристика сальных желез и регуляция их функций 8
1.2. Современные представления об этиологии и морфогенезе угревой болезни 16
1.2.1. Патологический фолликулярный гиперкератоз 17
1.2.2. Андрогениндуцированная гиперсекреция сальных желез 18
1.2.3. Участие микроорганизмов в развитии элементов сыпи при угревой болезни 19
1.2.4. Механизмы межклеточных взаимодействий при формировании воспалительных морфологических элементов угревой сыпи— 22
1.3. Клиническая картина угревой болезни 27
1.4. Современные принципы лечения угревой болезни — 31
Результаты собственного исследования
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика клинического материала 39
2.2. Клинические методы исследования 40
2.3. Методика биопсии воспалительных элементов: возможности и ограничения 43
2.4. Гистопатологический метод исследования биопсийного материала — 45
2.5. Иммуногистохимический анализ 45
2.6. Морфометрические методы 47
2.7. Статистические методы исследования полученных результатов 48
Глава 3. Клиническая характеристика больных с папулопустулезной формой угревой болезни до лечения 49
3.1. Количественная характеристика воспалительных элементов у больных с папулопустулезной формой угревой болезни до лечения (1 исследовательская точка) 49
3.2. Характеристика больных с преимущественно папулезным и преимущественно пустулезным типами течения угревой болезни по степени тяжести 52
3.3. Характеристика морфологических элементов у больных с преимущественно папулезным типом течения угревой болезни (группа А) 53
3.4. Характеристика морфологических элементов у больных с преимущественно пустулезным типом течения угревой болезни (группа В) 58
3.5. Результаты анализа анкетных данных пациентов групп А и В 62
Глава 4. Микроскопическое исследование воспалительных элементов при папулопустулезной форме угревой болезни 65
4.1. Гистологическая и иммуногистохимическая характеристики папул при угревой болезни 66
4.2. Гистологическая и иммуногистохимическая характеристики пустул при угревой болезни 78
Глава 5. Оценка эффективности лечения больных с преимущественно папулезным и преимущественно пустулезным типами течения угревой болезни 94
5.1. Динамика регресса воспалительных элементов у больных с преимущественно папулезным типом течения угревой болезни (группа А) 94
5.2. Динамика регресса воспалительных элементов у больных с преимущественно пустулезным типом течения угревой болезни (группа В) 102
Глава 6. Обсуждение результатов собственных исследований 110
6.1. Клинический анализ больных с папулопустулезной формой угревой болезни 110
6.2. Механизмы формирования воспалительных элементов при угревой болезни 114
6.3. Эффективность проведенной системной антибактериальной
терапии 120
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы
- Патологический фолликулярный гиперкератоз
- Методика биопсии воспалительных элементов: возможности и ограничения
- Характеристика больных с преимущественно папулезным и преимущественно пустулезным типами течения угревой болезни по степени тяжести
- Гистологическая и иммуногистохимическая характеристики пустул при угревой болезни
Введение к работе
Актуальность исследования
Угревая болезнь (УБ) - одно из наиболее частых заболеваний кожи,
поражающее до 95% людей в возрасте от 12 до 24 лет [Монахов С.А., 2004;
Cordain L., Webster G.F., 2002]. Частота тяжелых форм составляет по данным
различных исследователей 5 — 14% от общей заболеваемости УБ [Адаскевич
В.П., 2000; Ustatin R.P., 1998; Cargnello A.J., 2004]. В исходе воспалительного
процесса у 95% пациентов на коже лица, груди, спины формируются стойкие
косметические дефекты: дисхромии, псевдоатрофии, рубцы, толерантные к
большинству методов косметической коррекции [Кубанова А.А., Забненкова
О.В., 2006; Полонская Н.А., 2005]. Течение УБ сопровождается наличием
психовегетативных нарушений, пребыванием пациентов в состоянии
хронического стресса, социальной дезадаптации [Аравийская Е.А., 2004;
Кунгуров Н.В., Кохан М.М., 2004; Жукова М.М., 2004]. Косметические
проблемы значительно усугубляют социально-психологические,
межличностные отношения, вызывают снижение качества жизни у больных, страдающих УБ [Полонская Н.А., 2005; Юцковская Я.А., Мельникова Е.В., Метляева Н.Б., 2005]. Многочисленные исследования показывают сложный мультифакториальный характер этиологии и патогенеза УБ [Plewig G., Kligman A.M., 2000; Jansen J.J., 1998]. В развитии УБ играют роль эндокринопатии, обменные нарушения, дисбаланс клеточного и гуморального иммунитета, патология желудочно-кишечного тракта, гепато-билиарной системы, центральной и вегетативной нервной системы, снижение барьерно-защитной функции кожи [Goodman G., 2006; Webster G.F., 2002]. Несмотря на достаточную изученность патологии и широкий выбор препаратов для системного и топического применения (ретиноиды, противовоспалительные и регенерирующие препараты, кератолитические и антибактериальные средства), число больных не уменьшается. В настоящее время остается обсуждаемым вопрос о продолжительности (1—6 месяцев) и эффективности
назначения системной антибактериальной терапии [Кубанова А.А., 2003, 2007; Адаскевич В.П., 2000].
Клинические проявления при УБ носят разнообразный характер, различаясь по распространенности, глубине поражения, степени выраженности патологического процесса [Дашкова Н.А., Логачев М.Ф., 2006].
К сожалению, в современных классификациях не отражен принцип сопоставления гистологической, в том числе иммуногистохимической характеристик клеток воспалительного инфильтрата и клинической картины воспалительных элементов. В связи с этим предпринята попытка оценить и сопоставить клинические и гистологические признаки воспалительных элементов, исследовать иммуноморфологические особенности формирования папул и пустул, а также влияние системной антибактериальной терапии на течение УБ.
Цель исследования: выделить клинические типы течения папулопустулезной формы угревой болезни, морфологические особенности формирования воспалительных элементов для дифференцированного подхода в назначении системной антибактериальной терапии.
Задачи исследования:
Выделить клинические особенности течения угревой болезни, папулопустулезной формы.
Сопоставить клинические и гистологические признаки воспалительных элементов у больных с угревой болезнью.
Исследовать иммунофенотип клеток воспалительного инфильтрата в сформировавшихся воспалительных элементах при угревой болезни.
Исследовать влияние системной антибактериальной терапии на регресс воспалительных элементов у пациентов при различных типах течения угревой болезни.
7 Научная новизна исследования
Выделены типы течения папулопустулезной формы угревой болезни в зависимости от клинико-морфологической характеристики воспалительных элементов. На основании оценки иммуноморфологических маркеров определены механизмы формирования папулы и пустулы при угревой болезни. Выявлено, что системная антибактериальная терапия эффективнее у пациентов с преимущественно пустулезным типом течения по сравнению с пациентами с преимущественно папулезным типом течения заболевания.
Апробация
Основные положения работы доложены на конференции «Зиновьевские чтения», посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ, профессора А.С. Зиновьева (Омск, 2006), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», посвященной 85-летию кафедры кожных и венерических болезней Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Омск, 2008).
Положения, выносимые на защиту
Морфологические элементы при угревой болезни имеют различные механизмы формирования, зависящие от состояния локального иммунитета.
Преобладание папул или пустул в клинической картине позволяет выделить два типа течения папулопустулезной формы угревой болезни для дифференцированного подхода в назначении системной антибактериальной терапии.
Патологический фолликулярный гиперкератоз
Первоначальные морфологические изменения при УБ связаны с развитием ретенционного гиперкератоза воронки акроинфундибулюма и образованием микрокомедонов [2, 8, 22, 27, 67, 99, 100, 104, 116, 130, 143, 153, 157, 162]. Из трех типов сально-волосяных фолликулов при УБ в наибольшей степени в процесс вовлекаются фолликулы, располагающиеся в себорейных зонах (лицо, грудь, межлопаточная область) и состоящие из пушкового волоса, который практически не выходит на поверхность кожи, и больших много дольчатых сальных желез. Биохимические изменения, приводящие к повышению сцепления корнеоцитов, до конца не изучены. Усиление адгезии клеток фолликулярного эпителия может происходить как вследствие недостаточной дезинтеграции десмосом кератиноцитов в stratum corneum, так и при нарушении качественного и количественного состава эпидермальных липидов. Изменения химического состава межклеточных липидов характеризуются снижением ацилцерамидов, сфинголипидов, свободных стеролов, линоленовой кислоты, а также повышением содержания моногидроксидсквалена, оказывающим комедогенное действие [27, 67, 115, 155]. Линоленовая кислота является основным регулятором дифференцировки кератиноцитов, подавляя экспрессию фермента трансглутаминазы. Фермент трансглутаминаза участвует в синтезе кератина фракций 1 и 10, белков инволюкрина, лорикрина и филлагрина — основных компонентов цементирующей межклеточной субстанции корнеоцитов [37, 44, 151]. Повышенная активность трансглутаминазы вызывает ретенционный гиперкератоз в дермальной части сально-волосяного фолликула.
Преобладание процессов пролиферации и дискератоза над десквамацией эпителия, в конечном счете, приводит к закрытию протока сально-волосяного фолликула и образованию закрытого комедона [104, 112, 114, 116]. Если обтурация преобладает в эпидермальной части, формируется открытый комедон, черный цвет которого обусловлен продуктами окисления липидов кожного сала, в основном сквалена, а не меланином, как считалось ранее [114].
Инициальным звеном является наследственно обусловленная гиперандрогения, которая может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная гиперандрогения) или в виде повышенной чувствительности рецепторов к нормальному или сниженному количеству андрогенов в организме (относительная гиперандрогения) [8, 12, 27, 37, 100, 106,109,113].
Высокий уровень секреции сальных желез - важное условие для формирования УБ и часто коррелирует с тяжестью заболевания. Секреция кожного сала зависит от многих факторов: возраста, пола, температуры, биологического ритма (высокая секреция сала утром и низкая вечером). Уменьшение гиперсекреции приводит к видимому клиническому улучшению. Уровень секреции кожного сала определяется генетическими и гормональными факторами [27, 155]. Многочисленные исследования показывают, что гиперсекреция кожного сала является результатом повышения уровня тестостерона в крови, повышенной чувствительности волосяных фолликулов и сальных желез к стероидам, а не следствием высокого уровня андрогенов, и сочетания этих факторов [8, 22, 37, 112, 155]. Такую повышенную чувствительность определяют присутствующие в клетках сальных желез ферменты: 17Ь- и ЗЬ-гидроксистероиддегидрогеназа и 5а-редуктаза 1 типа. Первые два фермента метаболизируют андрогены надпочечникого генеза в свободный тестостерон. 5а-редуктаза переводит свободный тестостерон в дегидротестостерон, который является непосредственным гормональным стимулятором синтеза кожного сала. В результате повышенной секреции сальных желез и нарушения десквамации фолликулярного эпителия образуется комедон, который является первоначальным изменением кожи при УБ и представляет собой «слепок» протока сально-волосяного фолликула, состоящий из отторгшихся корнеоцитов и микроорганизмов, склеенных кожным салом [27].
Методика биопсии воспалительных элементов: возможности и ограничения
Кроме традиционных методов исследования: сбора жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, оценки объективного состояния всех систем организма, осмотра кожного покрова и клинической оценки высыпаний, проводилось анкетирование больных.
Клиническая оценка высыпаний заключалась в определении количества, описании папул, пустул, комедонов, распространенности их на всех пораженных областях кожного покрова, измерении размеров воспалительных элементов, оценки степени тяжести течения заболевания.
Для оценки степени тяжести течения папулопустулезной формы УБ мы использовали классификацию, указанную в руководстве Адаскевича В.П. [2]. В основе классификации лежит количественный подсчет воспалительных элементов на всех пораженных областях кожного покрова.
Легкая форма УБ диагностируется по наличию невоспалительных элементов — закрытых и открытых комедонов. При данной степени тяжести возможно наличие менее 10 папулопустулезных элементов на коже. Среднетяжелая форма характеризуется папулопустулезными элементами на лице и/или туловище в количестве более 10, но менее 40. Тяжелая форма характеризуется наличием более 40 папулопустулезных элементов.
Данные клинические методы исследования проводились до лечения (1 исследовательская точка). Пациентов продолжали наблюдать и осматривали на 14 день (2 исследовательская точка), который был определен как середина курса проводимой терапии и 28 день (3 исследовательская точка).
Все пациенты получали лечение эритромицином в дозировке 250 мг 4 раза в день per os в течение 28 дней. Побочных эффектов от приема эритромицина ни у одного больного выявлено не было.
В качестве местного антисептического средства использовался раствор фукорцина 1 раз в день на воспалительные элементы.
Проведенный курс системной антибактериальной терапии (28 дней) был назначен в соответствии с методическими материалами по диагностике и лечению заболеваний кожи (Кубанова А. А., 2003).
Эффективность системной антибактериальной терапии оценивалась на основании следующих критериев.
Критерии положительной динамики: уменьшение количества воспалительных элементов; регресс папул (уплощение, побледнение, уменьшение болезненности и размеров); регресс пустул (появление на их месте корочек и гиперпигментации).
Критерии отрицательной динамики: увеличение количества воспалительных элементов; появление ярко-красных, болезненных при пальпации, возвышающихся над уровнем здоровой кожи папул; появление новых пустул.
Показатели эффективной терапии: 1) уменьшение общего количества воспалительных элементов за счет регресса папул и/или пустул; 2) наличие признаков регресса подавляющего числа «старых» папул и/или пустул, даже при незначительном увеличении общего количества воспалительных элементов не более чем на 10%.
Показатели неэффективной терапии: 1) увеличение общего количества воспалительных элементов за счет папул и/или пустул более чем на 10%; 2) отсутствие признаков регресса «старых» высыпаний. При сборе анкетных данных акцентировалось внимание на следующих вопросах: 1) В каком возрасте появились первые высыпания? 2) По вашему мнению, что явилось причиной вашего заболевания (подчеркнуть): стресс, психические нагрузки, прием анаболических стероидов, кортикостероидов (в том числе для наружного применения), прием наркотических препаратов, сдавливание кожи (привычка подпирать лицо рукой или подпирать телефонную трубку), не знаю, другие причины? 3) Есть ли взаимосвязь между появлением угревой сыпи и нарушением диеты: употребление шоколада, масла, другой жирной пищи? 4) Обострения заболевания: осень, зима, весна, лето. 5) Встречалось ли данное заболевание у ваших родственников? 6) Болеете ли вы заболеваниями эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников, гипофиза, половых желез)? 7) Болеете ли вы другими заболеваниями (указать какими или жалобы)? 8) Наблюдался ли в психоневрологическом диспансере?
Характеристика больных с преимущественно папулезным и преимущественно пустулезным типами течения угревой болезни по степени тяжести
После сбора анамнеза заболевания и жизни, общего осмотра, было проведено анкетирование больных группы А (преимущественно папулезный тип) и группы В (преимущественно пустулезный тип) с УБ. При анализе полученных данных мы не выявили особенности, характерные для каждой из исследуемых групп. На основании этого результаты, полученные при анкетировании больных групп А и В, представлены вместе.
Возраст, в котором появились первые высыпания?
В большинстве случаев первые высыпания появились в 14 лет у 24 больных (39,3%) из 61 обследуемого. 12 пациентов (19,7%) из 61 обследуемого страдали угрями обыкновенными с 15 лет. У 14 пациентов (23%) дебют заболевания наблюдался в возрасте 13 лет. У 7 больных (11,5%) - в 16 и у 4 больных (6,5%) в 17 лет.
По вашему мнению, что явилось причиной вашего заболевания? (подчеркнуть): стресс, психические нагрузки, прием анаболических стероидов, кортикостероидов (в том числе для наружного применения), прием наркотических препаратов, сдавливание кожи, не знаю, другие причины?
На данный вопрос были получены следующие ответы: в 37 случаях (60,6%) больные данное заболевание ни с чем не связывали. 17 пациентов (27,9%) из 61 обследуемого возникновение заболевания связывали со сдавливанием кожи лица рукой, 4 больных (6,6%) с перенесенной психической нагрузкой и 3 (4,9%) — с переохлаждением организма. Есть ли взаимосвязь между появлением угревой сыпи и нарушением диеты: употребление шоколада, масла, другой жирной пищи?
При ответе на данный вопрос 51 пациент (83,6%) возникновение УБ не связывает с нарушением диеты. Остальные 10 человек (16,4%) указывали на связь обострения заболевания с приемом сладкой пищи.
Обострение заболевания: осень, зима, весна, лето. 22 пациента (36%) с УБ из 61 обследуемого отмечали обострение заболевания осенью и весной. У 10 пациентов (16,4%) период обострения наблюдался только осенью, у 17 (27,9%) - зимой, весной - у 7 больных (11,5%) и летом у 4 (6,5%). Лишь только у 1 человека (1,7%) ухудшение состояния не связано с временем года.
Встречалось ли данное заболевание у ваших родственников? 32 пациента (52,5%) отметили наличие УБ у своих родителей или родных братьев и сестер. 23 пациента (37,7%) указали на отсутствие данной патологии у родственников, 6 (9,8%) человек затруднились ответить на заданный вопрос.
Болеете ли вы заболеваниями эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников, гипофиза, половых желез)? У 6 (9,8%) из всех обследуемых выявлен аутоиммунный тиреоидит, состояние эутиреоза на фоне заместительной терапии L-тироксином. Все 6 пациентов регулярно наблюдаются у эндокринолога. Остальные 55 пациентов (90,2%) наличие заболеваний эндокринной системы у себя отрицали.
Болеете ли вы другими заболеваниями (указать какими или жалобы)? 10 пациентов (16,4%) страдают хроническим гастритом. У 1 больного (1,7%) артериальная гипертензия, хронический бронхит также у 1 пациента (1,7%), остальные 49 (80,2%) обследуемых любые заболевания у себя отрицали.
Наблюдаетесь ли вы в психоневрологическом диспансере? Все пациенты отрицали наблюдение и лечение в психоневрологическом диспансере.
Исходя из поставленных задач, проводилось микроскопическое изучение воспалительных элементов у пациентов обеих групп. У больных, относящихся к группе А, материалом для биопсии являлась папула как наиболее доминирующий морфологический элемент, а у пациентов группы В — пустула.
Материалом для гистологического исследования послужили биоптаты 44 пациентов, которые подписали информированное согласие на проведение биопсийного исследования. Остальные пациенты отказались от предложенной биопсии.
Анализируя данные гистологической картины, мы выявили неполное соответствие макроскопического и гистологического методов, хотя при статистическом анализе (х2 =26,492 при 1 степени свободы, р 0,05) наблюдалась статистически значимая их сопряженность (таблица 5). В связи с этим анализу подвергались исключительно те биоптаты, где было выявлено полное сопоставление клинической и гистологической картин.
В папулезных элементах отмечалась достаточно стереотипная картина (рис. 18). Основную массу папулы составлял различной степени (от умеренной до выраженной) воспалительный инфильтрат, который хотя и носил, как правило, полиморфно-клеточный характер, но все же характеризовался доминированием мононуклеарных клеток. Лимфо-макрофагальная инфильтрация располагалась диффузно в пределах сосочкового слоя дермы.
Обращало на себя внимание наличие полнокровных сосудов сосочкового слоя капиллярного типа, через стенку которых осуществлялась миграция клеток в экстравазальное пространство.
В этих местах, соответствующих посткапиллярным венулам, эндотелиоциты выглядели набухшими, большую часть их объема занимало крупное темно - синего цвета ядро с наличием нескольких ядрышек, что свидетельствовало об их высокой функциональной активности. Воздействующие на эндотелий провоспалительные цитокины способствовали направленной миграции как лимфоцитов, так и макрофагов и нейтрофильных лейкоцитов (рис. 19). Нейтрофилы встречались преимущественно в виде диффузно рассеянных клеток в пределах пласта эпидермиса (рис. 20). В то же время лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация располагалась как в собственно дерме, так и интраэпителиально. Основу папулы составлял, в основном, интрадермальный мононуклеарный воспалительный инфильтрат.
В этой группе биоптатов мы регулярно отмечали наличие невоспалительных комедонов (рис. 21), которые были представлены расширенными устьями волосяных фолликулов с признаками гиперкератоза и содержащими роговые массы и сало.
Гистологическая и иммуногистохимическая характеристики пустул при угревой болезни
Морфологические изменения в биоптируемых пустулах обнаруживались в собственно дерме и были представлены очаговыми скоплениями нейтрофильных лейкоцитов на месте существовавших сальных желез (рис. 33). Границы микроабсцессов были размыты, в них удавалось проследить мелкие сосуды капиллярного типа, через стенку которых осуществлялась направленная миграция нейтрофилов в очаги деструкции сальных желез (рис. 34).
По периферии пустулы сосуды сосочкового слоя близко подходили к базальному слою эпидермиса (рис. 35). Эндотелиоциты, выстилавшие их, выглядели набухшими, содержали крупные, умеренно гиперхромные ядра. Граница таких капилляров представлялась размытой вследствие выраженной экстравазации клеток воспалительного инфильтрата. Их дальнейшая миграция в эпителиальный пласт сопровождалась формированием очаговых скоплений в виде микроабсцессов.
В отдельных наблюдениях обнаруживались участки наподобие грануляционной ткани, в которой кроме полиморфно-клеточной воспалительной инфильтрации преобладали явления неоангиогенеза (рис. 36). Новообразованные сосуды являлись полнокровными капиллярами с признаками стаза форменных элементов. Их внутренняя эндотелиальная выстилка также принимала активное участие в трафике клеточных элементов воспалительного инфильтрата (рис. 37).
Комедоны, которые мы встречали в биоптатах этой группы, характеризовались признаками гиперкератоза и наличием интраэпителиальных скоплений нейтрофильных лейкоцитов (рис. 38). По периферии не разрушенных еще сальных желез, ассоциированных с волосяными фолликулами, располагался преимущественно полиморфноклеточный воспалительный инфильтрат с явлениями миграции клеток в саму железу и выраженной деструкцией себоцитов (рис. 39, 40). Такой выраженный воспалительный процесс, как правило, сопровождался гнойным расплавлением стенки комедона (рис. 41) с последующим излитием экссудата и содержимого комедона в окружающую ткань. В таких случаях возникала гигантоклеточная трансформация пришлых макрофагов, которую мы и обнаруживали в ряде наблюдений (рис. 42).
На фоне пролиферации эпидермальных тяжей, носившей, как правило, нерегулярный характер с различной степенью выраженности, отмечались участки деструкции эпителиального пласта за счет массивной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами с формированием микроабсцессов (рис. 43).
В сохранных участках эпидермиса обнаруживались признаки слабовыраженного акантоза с сохранением зернистого слоя или его очаговым исчезновением. Кератиноциты подвергались выраженным дистрофическим изменениям и представляли собой клетку со светооптически пустой цитоплазмой, в которой располагалось пикнотизированное ядро. По периферии таких баллонообразноизменных клеток сохранялся узкий ободок яркой эозино фильной цитоплазмы с наличием сохранных межклеточных контактов.
В пределах эпителиального пласта, вне зон выраженного экзоцитоза нейтрофильных лейкоцитов, отсутствовали признаки спонгиоза, выявлялось расширение межклеточных контактов, в связи с чем они хорошо визуализировались при окраске гематоксилином и эозином. Сохранные кератиноциты характеризовались наличием крупного эухроматичного ядра, в котором четко визуализировались ядрышки в количестве от 1 до 2 штук.
В зонах, локализовавшихся непосредственно над пустулезным элементом, на фоне выраженной миграции нейтрофильных лейкоцитов обнаруживались интраэпидермальные пузыри, заполненные слабо-эозинофильным экссудатом, в котором свободно располагались погибшие кератиноциты и клетки воспалительного инфильтрата (рис. 44).
При иммуногистохимическом исследовании биоптатов данной группы пациентов нами выявлено уменьшение количества профессиональных антигенпрезентирующих клеток кожи (CDla+ и Lan+). Они локализовались преимущественно в эпидермисе. Антитела к указанным антигенам окрашивали в светло-коричневый цвет мембраны этих клеток (рис. 45, 46). Следует отметить, что в области интрадермальных нейтрофильных инфильтратов пустулезных элементов кожи мы не обнаруживали Lan-позитивных клеток, в то время как отмечалась выраженная экспрессия HLA-DR антигенов и единичные меченые CDla-клетки (рис. 47-49). Это свидетельствует о депрессии механизмов иммуного контроля воспалительного процесса при интенсивной миграции нейтрофилов. Локализация HLA-DR-позитивных клеток в пределах эпидермиса характеризовалась мембранным окрашиванием как кератиноцитов, так и клеток Лангерганса (совпадала по локализации с иммуногистохимической реакцией с CDla- и Langerin-позитивными клетками в серийных срезах). Обращала внимание локализация молекул HLA-DR на поверхности эндотелиоцитов (рис. 50), что свидетельствует об их участии не только в трафике клеточных воспалительных элементов, но и в презентации антигенного материала.
С045КО-лимфоциты располагались преимущественно в участках, окружающих пустулу, по ходу сосудов как сосочкового, так и сетчатого слоев дермы. В данном случае отмечалась выраженная миграция Т-лимфоцитов в эпидермис (рис. 51).
