Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 8
2. Материалы и методы исследования 47
3. Собственные данные 57
3.1. Анализ протоколов патологоанатомических вскрытий и клинических данных в группах 57
3.2 Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика изменений миокарда в исследуемых группах 59
3.3 Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика изменений почек в исследуемых группах 76
4. Обсуждение собственных данных 88
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Анализ протоколов патологоанатомических вскрытий и клинических данных в группах
- Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика изменений миокарда в исследуемых группах
- Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика изменений почек в исследуемых группах
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема изучения инфекционного эндокардита (ИЭ) в настоящее время достаточно актуальна. Это связано с возрастанием медико-социальной значимости заболевания, обусловленной сохраняющимся неблагоприятным прогнозом, распространенностью ИЭ и высокой летальностью. Заболеваемость ИЭ, по данным разных авторов, составляет от
1,7 до 6,5 случаев на 100 000 населения в год Цуревич М.А. и др., 1999; Николаевский Е.Н. и др., 2006; Terpening M.S.et al.,1988]. В нашей стране ИЭ имеет тенденцию к росту, и связано это, во-первых, за счет учащения оперативных вмешательств на сердце, во-вторых, в увеличении заболеваемости играет роль широкое использование инвазивной инструментальной техники, вводимой в сердце и сосуды. В-третьих, отмечается рост ИЭ у больных наркоманией, прибегающих к внутривенному употреблению наркотиков. Его частота колеблется от 1,5 до 2,0 случаев на 1000 наркоманов в год. С этими факторами связано появление, так называемых «новых» форм эндокардита: нозокомиальный эндокардит, эндокардит наркоманов, эндокардит протезов клапанов и другие.
Заболевание может возникнуть в любом возрасте, как у детей первых недель жизни, так и у долгожителей [Белов B.C., 2000; Di Salvo G, et al., 2003; Gregoratos G., 2003]. Болезнь поражает в основном трудоспособное население в возрасте от 20 до 50 лет.
Новое звучание приобрела и ранее казавшаяся решенной задача, имеющая отношение к патогенезу ИЭ. Появились довольно многочисленные работы, посвященные нарушениям в системе гемостаза и развитию тромбогеморрагического синдрома [Виноградова Т.Л., 2003]. Кроме того обсуждаются вопросы о генезе поражения миокарда, которые указывают на несоответствие между выраженностью порока клапанов и сердечной недостаточностью с нарастающим характером декомпенсации [Гуревич М.А. и др., 1998].
В патогенезе ИЭ имеют значение выраженные иммунологические изменения, затрагивающие как гуморальное, так и клеточное звено иммунной системы, играющие ведущую роль в развитии системных проявлений данного заболевания. В современной литературе этим процессам придается исключительно важное значение, так как предполагается, что именно с ними связано развитие ряда серьезных осложнений заболевания, таких как гломерулонефрит, васкулит, артрит, миокардит и др. [Серебряная Н.Б. и др., 1996; Ашинов НА., 1999].
В связи с этим возникает необходимость в комплексном изучении патоморфогенеза сердечных и системных изменений при ИЭ. Особенно это касается нозокомиальных эндокардитов (связанных с различными видами медицинской деятельности) и эндокардитов наркоманов.
Важность исследования обусловлена растущей в геометрической прогрессии наркоманией среди лиц молодого, трудоспособного возраста и, как следствие этого, ростом заболеваемости и летальности от ИЭ. Цель исследования. Выявить морфологические особенности повреждения миокарда и почек при ИЭ в группах наркоманов и пациентов, не употреблявших инъекционные наркотики. Оценить влияние наркотиков на течение ИЭ и структуру его осложнений.
Основные задачи исследования.
1. Выявить и оценить структуру возбудителей, особенности повреждения клапанного эндокарда, характер осложнений при ИЭ в группах наркоманов и обычной популяции.
2. Охарактеризовать патологические изменения и степень выраженности повреждения (некроз, апоптоз) и воспалительных реакций в миокарде и почках.
3. Оценить влияние хронической наркотической интоксикации на структурные изменения органов при ИЭ.
4. Провести сравнительный анализ иммуноморфологических показателей в миокарде и почках в группах.
Положения, выносимые на защиту.
1. Имеются существенные различия в топографии поражения клапанов сердца, структуре возбудителей и характере осложнений в группах наркоманов и лиц, не употреблявших инъекционные наркотики.
2. Миокардит в группе наркоманов развивается чаще, имеет большую склонность к абсцедированию и затяжному течению.
3. Хроническая наркотическая интоксикация оказывает цитотоксическое воздействие на кардиомиоциты, способствуя запуску программированной клеточной гибели, о чем косвенно свидетельствуют достоверные различия экспрессии антигенов Ьах и bcl-2.
4. Выраженность кардиосклероза в группе наркоманов следует рассматривать как вариант преждевременного изнашивания и дезорганизации миокарда.
5. Увеличение пролиферации клеточных субпопуляций клубочка, приводит к усилению активности проапоптотических факторов, направленного на восстановление целостности и функции гломерулярного аппарата почки.
Избыточная пролиферация мезангиальных клеток является компонентом компенсаторно-приспособительных процессов, в ответ на усиление проапоптотической активности клеточных субпопуляций клубочка.
Научная новизна исследования заключается в комплексном изучении и сравнительном анализе причин повреждения кардиомиоцитов и гломерулярного аппарата почек при ИЭ у лиц, употреблявших и не употреблявших наркотики, степени выраженности патологических процессов с использованием гистологического, иммуногистохимического, морфометрического методов исследования и поляризационной микроскопии с выявлением корреляционных связей между показателями.
Выявленные в миокарде наркоманов морфологические изменения, позволяют предположить возможность прямого цитопатического действия хронической наркотической интоксикации на миокард с формированием наркогенной кардиомиопатии. А особенности формирования кардиосклероза, с учетом молодого возраста наркоманов, позволяют рассматривать хроническую наркотическую интоксикацию как прогерический фактор в генезе ускоренного изнашивания и дезорганизации миокарда.
Впервые проведена комплексная оценка состояния гломерулярного аппарата почек при ИЭ и выявлены особенности изменений клубочков в группе наркоманов.
В ходе работы впервые показано значение апоптоза, как одного из механизмов формирования гломерулопатии и декомпенсации сердечной недостаточности при ИЭ. Теоретическая и практическая значимость исследования.
Выявленные изменения кардиомиоцитов являются структурной основой сердечной недостаточности при незначительном повреждении клапанного аппарата сердца, особенно при хронической наркомании. Комплексное исследование внутренних механизмов регуляции апоптоза позволило установить закономерности соотношения индукторов и супрессоров программированной клеточной гибели в миокарде и почках при ИЭ. Обнаруженное в ходе исследования увеличение пролиферации клеточных субпопуляций клубочка, приводящее к усилению активности проапоптотических факторов, следует рассматривать как компонент компенсаторно-приспособительных процессов, направленных на восстановление целостности и функции гломерулярного аппарата почки.
Описанные в работе особенности поражения миокарда и почек в группе наркоманов, рекомендуется использовать в повседневной работе врачапатологоанатома.
Внедрение результатов исследования в практику.
Научные положения, выводы и результаты, полученные в ходе исследования, используются в научно-исследовательской работе, лекциях и практических занятиях со студентами и клиническими ординаторами кафедры патологической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, а также лечебной работе патологоанатомического отделения городской больницы № 33.
Апробация диссертации и публикации. Результаты диссертационного исследования вошли в доклады, сделанные на заседании Ассоциации патологоанатомов Санкт-Петербурга (2004); заседании Ассоциации патологоанатомов Санкт-Петербурга, посвященному 80 - летаю Т.Б.Журавлевой (2008); научно-практической конференции, посвященной 100-летию городской больницы № 33 (2008). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Анализ протоколов патологоанатомических вскрытий и клинических данных в группах
Обработка проводилась следующим образом: первоначально температуру водяной бани доводили до температуры кипения. В раствор цитрата натрия погружали срезы, и емкость опускалась в водяную баню при сохранении нагревания. С момента закипания воды время экспозиции составило 30 минут, при этом температура цитрата натрия доводилась до 95-99. Емкость извлекали из водяной бани и охлаждали при комнатной температуре в течение 20 минут.
Далее препараты промывали в дистиллированной воде дважды: в первом стакане простое ополаскивание, во втором - ополаскивание в течение 3-х минут. Затем на препараты наносили 3 % раствор перекиси водорода для нейтрализации эндогенной пероксидазы.
После этого наносили на стекла, первичные антитела на, 30 минут и помещали их в водяную камеру при комнатной температуре. В дальнейшем материал обрабатывали стандартно.
Подсчет исследуемых объектов в гистологических препаратах с проведенными иммуногистохимическими реакциями осуществляли с использованием светового микроскопа МИКМЕД-2 при увеличении х400.
Для оценки относительной площади экспрессии в миокарде введены индекс десмина, каспазы 3, bcl-2 и Ьах, под которыми подразумевали соотношение площади положительной (отрицательной для десмина) реакции к общей площади кардиомиоцитов в 10 полях зрения, выраженное в процентах.
Для оценки относительной площади экспрессии в почках введены индекс экспрессии каспазы 3, bcl-2 и Ьах, под которыми подразумевали соотношение количества клеток с положительной интрацитоплазматической реакцией к общему количеству клеток в 10 клубочках, выраженное в процентах и соотношение количества клеток с положительной внутриядерной реакцией к общему количеству клеток в 10 клубочках, выраженное в процентах.
Статистическая обработка полученных результатов была проведена с помощью методов непараметрической статистики с использованием компьютерной программы Statistical Package for the Social Science (Version 14).
Для оценки связи между индексами рассчитывался коэффициент корреляции г-Спирмена. Достоверность различий была подтверждена с применением критерия U-Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р 0,05 и р 0,01 .
В группе наркоманов сроки употребления наркотиков колебались от 6 месяцев до 30 лет. По типу наркотической зависимости чаще всего встречалось употребление опиатов (92 случая), эфедрона (12), комбинированное употребление опиатов и эфедрона(4), неизвестный тип наркотика(34). Средняя продолжительность употребления инъекционных наркотиков - 4,7 лет.
При изучении этиологии заболевания выявлены определенные закономерности. Так первую позицию среди возбудителей ИЭ у наркоманов занимала стафилококковая инфекция (53,5%), вторую - стафилококки, ассоциированные с другими микроорганизмами (полимикробная этиология) (26%) и небольшую группу составляли другие инфекционные агенты, такие как, клебсиеллы, грибы, энтерококки (21%).
В группе, представленной лицами, не употреблявшими наркотики, такая закономерность отсутствовала, так как в большинстве случаев преобладали полимикробные ассоциации в различных вариантах (69%).
Основной формой макроскопического поражения клапанов, был полипозно-язвенный эндокардит (рис. 1; 2, стр. 66). Частота вовлеченности в патологический процесс клапанов в группах также имела различия. Так, у наркоманов, наиболее часто поражался трикуспидальный клапан (44,3%), поражение митрального клапана (25,3%) было вторым по частоте, а одновременное вовлечение в процесс митрального и трикуспидального клапанов (19,7%) было на третьем месте. Достаточно часто, кроме клапанов сердца, в патологический процесс вовлекался париетальный эндокард, в виде пристеночного тромбэндокардита (16,9 %). Фенестрирование, перфорация и разрушение створок клапанов встретилась в 20,4% наблюдений (рис. 1, стр. 66).
Характер изменения клапанов у лиц, составлявших вторую группу, был несколько иной. Отмечалось поражение аортального клапана (47,2%), митрального несколько реже (34,06%), а полипозно-язвенный эндокардит трикуспидального клапана обнаружен лишь в 12,08 % случаев. Деструкция створок клапанов встретилась в 13,1% наблюдений.
Особого внимания заслуживают осложнения ИЭ, которые можно разделить на 3 группы: септические, тромбоэмболические и прогрессирующую сердечную недостаточность, не связанную с миокардитом или тромбоэмболией венечных артерий.
Среди редко встречающихся осложнений наблюдались кровоизлияния в головной мозг (у наркоманов - преимущественно в случаях эфедроновой наркомании), почечная недостаточность.
Из наиболее часто встречающихся сопутствующих ИЭ заболеваний, обращает на себя внимание большое количество гепатитов вирусной этиологии и ВИЧ-инфекция, связанные, прежде всего с наркоманией. Так в исследуемой нами группе наркоманов вирусными гепатитами В и (или) С страдало 54,9 %, ВИЧ-инфекция сопутствовала в 19,7% случаев. В группе лиц, не употреблявших наркотики, наиболее частой фоновой патологией является хроническая алкогольная интоксикация (21,9%), ишемическая болезнь сердца (27,4%), опухоли (12,08%).
Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика изменений миокарда в исследуемых группах
На парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону проводились обзорная световая микроскопия миокарда и исследование в поляризованном свете.
В миокарде выявлялось воспаление в виде диффузного гнойного миокардита разной степени выраженности (рис. 3, стр. 67). При сравнительном анализе воспалительных изменений в группах, обращало на себя внимание, что у наркоманов миокардит развивался чаще (78,1%). Для него была характерна более выраженная лейкоцитарная инфильтрация и большая склонность к абсцедированию (40,1%). В достаточно большой группе наркоманов (17,6%) миокардит был продуктивным с признаками организации (рис. 4, стр. 67).
Во второй группе миокардит отмечался в 37,3%, причем абсцедирование наблюдалось лишь в 15,3% случаев.
В обеих группах отмечалось значительное повреждение мышечных волокон в виде диссоциации, фрагментации и волнообразной деформации с признаками растяжения и перерастяжения волокон (рис. 5, стр. 68). Отдельные кардиомиоциты имели пузырчатый вид с набухшими ядрами и признаками кариорексиса. В группе наркоманов значительно чаще наблюдался внутриклеточный отек (рис. 6, стр. 68). При исследовании в поляризованном свете наблюдалось повреждение кардиомиоцитов трех типов: в виде контрактур, первичного глыбчатого распада миофибрилл и внутриклеточного миоцитолизиса.
Контрактурный тип повреждения, в обеих группах, был представлен в большей степени субсегментарными контрактурами, в меньшей степени сегментарными контрактурами I и П степени (рис. 7; 8, стр. 69). Первичный глыбчатый распад миофибрилл чаще наблюдался в группе лиц, не употреблявших инъекционные наркотики, и сопровождался деформацией и гиперхроматозом ядер с централизацией или маргиналией хроматина.
Основной же тип повреждения кардиомиоцитов, особенно в группе наркоманов, был представлен миоцитолизисом, характеризующимся внутриклеточной дезагрегацией и лизисом клетки с распадом на части (рис. 9, стр. 70).
В контрольной группе наркоманов контрактуры I и II степени встречались несколько чаще, чем в исследуемой группе, а миоцитолизис наблюдался в меньшей степени. Обращала на себя внимания выраженность волнообразной деформации с признаками растяжения и перерастяжения волокон, которые наблюдались в 66,6 % наблюдений. В большей степени были выражены и изменения со стороны микрососудов, проявляющиеся эритроцитарными стазами с признаками сладжирования эритроцитов, множественными периваскулярными кровоизлияниями, а также фибриново-лейкоцитарными тромбами особенно в случаях смерти от передозировки наркотиков.
Кроме того, в обеих группах, изменениям кардиомиоцитов нередко сопутствовали проявления продуктивного эндоваскулита (рис. 10, стр. 70), плазматического пропитывания стенок артерий и артериол, в ряде случаев с фибриноидным некрозом стенки мелких артериальных сосудов. Для стромы был характерен разной степени выраженности интерстипиальный отек с расширением околокапилярных пространств. В микрососудах отмечались эритроцитарные и лейкоцитарные стазы, а также краевое стояние сегментоядерных лейкоцитов. Данные, представленные в таблице 6, демонстрируют существенные различия в степени и выраженности изменений миокарда и сосудов в группах.
В группе, представленной лицами, не употреблявшими наркотики, кардиосклероз был крупно- и мелкоочаговым, с участками липоматоза, что соответствовало возрастным особенностям и сопутствующей патологии этой группы (гипертоническая болезнь, атеросклероз). Кардиосклероз наблюдался в 69,2% случаев.
Кардиосклероз в группе наркоманов был выражен несколько меньше, встречался в 34,5% случаев, носил преимущественно диффузный периваскулярный и перимускулярный характер и не имел выраженной зависимости от возраста (рис. 11, стр. 71). При изучении зависимости распространения фиброза от срока употребления наркотиков, выявлены определенные особенности. Так при употреблении наркотических препаратов менее 3-х лет кардиосклероз наблюдался в 12,6 % случаев, при стаже наркомании свыше 3-х лет — в 21,8 % наблюдений. При сравнении выраженности склероза миокарда в зависимости от типа наркотической зависимости, отмечалась четкая закономерность, наибольшие изменения наблюдались при эфедроновой наркомании — во всех наблюдениях (8,4% от общего количества наркоманов), менее выраженные при опийной наркомании (24,6%), при комбинированном употреблении героина и эфедрона (3,5 %). Причем в 77,1% случаев кардиосклероз сопровождался дилятацией камер сердца без существенного увеличения массы органа.
В контрольной группе наркоманов признаки диффузного кардиосклероза в виде прослоек соединительной ткани разной степени зрелости, разделяющие кардиомиоциты и оплетающие отдельные волокна, наблюдались в 33,3%.
При исследовании образцов миокарда с антителами к десмину в обеих группах выявлялись отдельные кардиомиоциты и группы мышечных волокон, локализованные преимущественно в периваскулярных зонах, имеющие слабую реакцию к десмину (рис. 12, стр. 71). В некоторых кардиомиоцитах реакция полностью отсутствовала (рис. 13, стр. 72). При исследовании в поляризованном свете эти зоны давали специфическое свечение. Площадь измененных кардиомиоцитов в группах наркоманов и не наркоманов составила 18,6±4,3% и 18,5±3,6% соответственно.
При исследовании групп контроля количество кардиомиоцитов, имеющих слабую или отсутствие реакции с антителами к десмину в группе наркоманов было больше чем во второй группе. Так, площадь измененных кардиомиоцитов в группе наркоманов составила 13,1±2,1% , а во второй контрольной группе - 3,9±1,9 %.
Для определения готовности кардиомиоцитов к клеточной гибели путем апоптоза (Ьах и срр-32) , а также возможного угнетение апоптоза (bcl-2) в группах были проведены иммуногистохимические реакции с использованием антител Ьах, срр-32 и bcl-2.
Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика изменений почек в исследуемых группах
При исследовании степени повреждения клубочков в группе наркоманов в зависимости от типа наркотической зависимости, выявлено поражение гломерулярного аппарата в 57,6 % случаев при опийной наркомании, 33,3 % при эфедроновой и 23,5% при неизвестном типе наркотика.
Наиболее выраженные изменения выявлялись.со стороны клубочкового аппарата почек, которые можно разделить на две группы: 1) преимущественно острые проявления гломерулопатии и 2) изменения затяжного и хронического характера.
Острые изменения, более характерные для наркоманов (наркоманы-44,3%, не наркоманы-19,7%), проявлялись в, виде выраженного увеличения клеточности клубочков, за счет выраженной пролиферации как мезангиальных, так и эндотелиальных клеток с увеличением размеров ядер и набуханием цитоплазмы клеток (рис. 21, стр. 81). При этом петли капилляров выглядели набухшими с утолщенными стенками и суженым просветом. Увеличение мезангиального матрикса также было более выражено в группе наркоманов, причем в отдельных случаях сопровождалось выраженным сужением подкапсульного пространства клубочков. В просвете капилляров определялись сегментоядерные лейкоциты (рис. 22, стр. 82), а в отдельных случаях и фибрин.
В интерстиции почек в обеих группах определялся умеренно выраженный отек, а также участки лимфо-гистиоцитарной инфильтрации, расположенные преимущественно периваскулярно. Эпителий проксимальных канальцев был с признаками зернистой и вакуольной дистрофии, в отдельных случаях с очаговыми коагуляционными некрозами эпителиоцитов.
При изучении наблюдений с изменениями в клубочках затяжного и хронического характера в группах наблюдались свои особенности. Данные изменения были выявлены у наркоманов в 24,6 % случаев, а у не наркоманов в 27,4%, но характер патологии существенно различался. Так, для наркоманов более типичны были проявления мембранозного и мембранозно-пролиферативного типа с пролиферацией преимущественно мезангиальных, в меньшей степени эндотелиальных клеток, увеличением мезангиального матрикса с интерпозицией его в сторону периферических петель (рис. 23, стр. 82), выраженного утолщения базальных мембран с существенным сужением просвета капилляров и участками спадания сосудистых петель (рис. 25, стр. 83; рис.26, стр. 84). В отдельных наблюдениях отмечалась пролиферация эпителия капсулы с формированием типичных «полулуний» (рис. 24, стр. 83). Сами клубочки были увеличены, мочевое пространство в них слабо выражено из-за сосудистого пучка, занимающего почти все пространство клубочков. Данные изменения, разной степени выраженности, наблюдались в препаратах вне зависимости от стажа употребления наркотиков. Хотя при увеличении срока наркотической зависимости прямо пропорционально увеличивалось количество случаев и степень выраженности пролиферации клеточных субпопуляций клубочка. Так, при сроке употребления наркотиков менее 3-х лет данные изменения встречались в 7,3%, а при стаже наркотической зависимости 3 и более лет в 17,1 % случаев.
В контрольной группе наркоманов встречались проявления мембранозной и мембранозно-пролиферативной гломерулопатии в 22,2 % наблюдений. В большинстве же случаев наблюдалось выраженное полнокровие клубочков, часто с формированием фибриновых микротромбов в просвете сосудистых петель (рис. 27, стр. 84).
В группе лиц, не употреблявших наркотики, наблюдались изменения преимущественно в виде пролиферации мезангия с выраженным увеличением мезангиального матрикса, образованием спаек между отдельными петлями клубочка и незначительным сужением просвета капилляров.
Со стороны интерстиция изменения в обеих группах были схожи и проявлялись умеренным отеком, очаговой лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией, более выраженной, чем при острых формах, дистрофическими, а в отдельных случаях и атрофическими изменениями эпителия проксимальных канальцев.
Для изучения степени влияния вирусного гепатита на гломерулярный аппарат почки в группе наркоманов сравнивали 10 случаев с верифицированным вирусным гепатитов В/или С и 10 случаев без него. В обеих подгруппах изменения характеризовались значительной мезангиальноклеточной пролиферацией с расширением мезангиального матрикса, но в наблюдениях с вирусным гепатитом, в ряде случаев наблюдался центролобулярный склероз.
Для изучения значения апоптоза в генезе развития гломерулопатии, были проведены иммуногистохимические реакции с использованием антител Ьах, срр-32 и bcl-2. Учитывая невозможность дифференцировки клеточных субпопуляций в клубочке (в иммуногистохимических препаратах), индекс экспрессии подсчитывался во всех клетках клубочка, экспрессирующих данные антигены.
Экспрессия bax в клетках определялась как интрацитоплазматически, так и внутриядерно (рис. 28, стр. 85). Интрацитоплазматическая экспрессия антигена определялась в группе наркоманов в 47,3±3,1% случаев, у не наркоманов в 39,9±5,04%. Внутриядерная экспрессия антигена наблюдалась у наркоманов в 42,9±3,4% случаев, во второй группе наблюдений в 33,8±4,7%.
Интрацитоплазматическая экспрессия каспазы 3 (срр-32) в клетках клубочков у наркоманов наблюдалась в 31,9±2,5% наблюдений, в группе лиц, не употреблявших инъекционные наркотики в 22,2±1,1% (рис. 29, стр. 85; рис.30, стр. 86). Внутриядерная экспрессия антигена у наркоманов определялась в 13,4±1,4%, во второй группе в 10,1±1,6%.
Экспрессия антигена bcl-2 интрацитоплазматически наблюдалась в группе наркоманов в 9,2±1,4%, в группе не наркоманов в 11,5±1,9% случаев (рис.31,стр.86; рис.32,стр.87).Внутриядерная экспрессия антигена обнаружена у наркоманов в 10,01±1,4% наблюдений, во второй группе в 7,2±1,5%.
Между группами обнаружены различия на высоком уровне статистической значимости при р 0,01 для внутриядерной экспрессии bax, срр-32 и bcl-2, интрацитоплазматической экспрессии антигена срр-32. Статистически значимые различия с уровнем значимости р 0,05 - для интрацитоплазматической экспрессии антигена bax.
