Введение к работе
Актуальность проблемы
Толстая кишка часто поражается опухолями и опухолеподобными образованиями эпителиального генеза (Н.И. Переводчикова, 2001), а в последние годы прослеживается тенденция к учащению неопластических процессов этой локализации. В качестве возможных причин ситуации называют наследственность, особенности диеты, предраковые процессы и другие факторы.
Среди полипов толстой кишки наиболее часто встречаются аденомы, которые выявляются в 30-50% случаев у людей, умерших от разных причин. Частота их появления нарастает в старших возрастных группах. Современные исследователи считают их предшественниками колоректального рака (Л.Л. Капуллер и соавт., 1999).
Особое место среди поражений толстой кишки занимает полипоз -тяжелое и наследственное заболевание, относящееся к облигатному предраку, сопровождающееся метаболическими расстройствами и часто заканчивающееся малигнизацией. Оно составляет около 5% в общей структуре полипов кишечника. Среди различных форм полипоза до 15% занимает поражение толстой кишки, так называемыми ювениль-ными полипами (термин связан с преимущественным обнаружением их у детей и подростков), которые структурно и клинически отличаются от аденом.
Накопленный опыт свидетельствует о том, что морфологически полипоз толстой кишки целесообразно делить на три формы: полипоз с преобладанием в полипах процессов пролиферации (аденоматозный), с преобладанием процессов секреции (ювенильный) и гамартомный полипоз (синдром Пейтца-Егерса). Семейный аденоматозный полипоз в настоящее время изучен подробно (А.С. Тертычный, 2004). Представления о формах и стадиях полипоза толстой кишки продолжают дополняться, и любая из предложенных классификаций может оказаться промежуточной.
Своеобразное строение ювенильных полипов позволило B.C. Мог-son (1962) сделать заключение о гамартомной природе этих образований. Такую теоретическую концепцию и в настоящее время разделяет часть исследователей. Согласно Международной гистологической классификации опухолей толстой кишки (ВОЗ, № 15), ювенильные полипы и полипоз отнесены в группу опухолеподобных поражений типа га-мартом, однако, тип наследования и особенности генных мутаций недостаточно изучены. Среди патологов бытует мнение о невысоком злокачественном потенциале ювенильных полипов.
трОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИСЛПОТЕКА
Однако в последние годы стали появляться сообщения о сочетании ювенильных и других (преимущественно - аденоматозных) полипов у одного больного, а также о случаях возникновения рака толстой кишки у таких пациентов. Полипы при ювенильном полипозе часто неоднородны, содержат участки тубулярной и даже ворсинчатой аденомы, а в 11-17% операционных препаратов удается обнаружить признаки малигнизации (Н.А. Краевский и соавт., 1993; Л.Л. Капуллер и соавт., 1999). Особенности строения ювенильных полипов, прогрессирующий рост с озлокачествлением свидетельствует о том, что нередко они существуют по законам, характерным для эпителиальных новообразований, а значит, не всегда могут быть причислены к истинным га-мартомам.
Таким образом, проблема солитарных ювенильных полипов и полипоза толстой кишки, по-прежнему, представляет большой интерес. Мнения, высказываемые по ее различным аспектам противоречивы, а заключения базируются на малом числе наблюдений. Целесообразна ликвидация терминологической путаницы при обозначении этих полипов, а также разработка надежных критериев для диагностики и прогнозирования, оптимизация методов лечения таких больных.
Цель и задачи исследования
Целью работы явилось комплексное клинико-морфологическое изучение ювенильных полипов и полипоза толстой кишки на различных стадиях развития; расшифровка механизмов, определяющих особенности морфогенеза, риск возникновения дисплазии и малигнизации, а также разработка критериев для морфологической диагностики, прогнозирования и рекомендаций по терапии.
Для достижения целевой установки были поставлены следующие задачи:
-
Изучить особенности строения и прогрессирования, а также стадии формирования ювенильных полипов толстой кишки.
-
Проследить особенности развития воспалительных реакций в строме ювенильных полипов на разных стадиях развития.
-
Определить наличие и степень выраженности дисплазии эпителия полипов в зависимости от морфогенетической стадии, изучить возможность и частоту малигнизации ювенильного полипоза.
-
Проанализировать гистохимические свойства эпителиальной слизи и оценить ее протективные возможности.
| А «1« о*і.аи.* і
5 ** <*Ц чО
-
Исследовать показатели пролиферативной активности эпителия полипов и оценить их с диагностических и прогностических позиций.
-
Дать ультраструктурную характеристику ювенильных полипов, определить особенности дифференцировки их клеток.
-
Провести клинико-морфологические параллели.
Научная новизна
В работе на большом объеме материала в результате комплексного исследования приведена детальная характеристика солитарных ювенильных полипов, сегментарного и диффузного полипоза толстой кишки, определены стадии морфогенеза ювенильных полипов. Показано, что эти стадии, во многом, определяются характером и выраженностью воспаления в строме. Доказано, что для полипов при ювенильном полипозе характерно усложнение строения и аденоматозная трансформация с признаками дисплазии эпителия вплоть до озлокачествления, присущие аденомам.
Освещено гистологическое своеобразие ювенильных полипов, процессы стромообразования и ангиогенеза. Дана морфометрическая характеристика хронических воспалительных реакций в ткани полипов. Проведен анализ активности клеток в стромальных инфильтратах, продемонстрировано их цитопатогенное и цитопротективное действие на эпителий, а также возможность учета этих показателей для целей клинического прогнозирования. Изучен митотический режим эпителия и иммуногистохимические показатели пролиферативной активности.
Впервые определен гистохимический «профиль» эпителиальной слизи, показано сходство гистохимических изменений в аденоматоз-ных участках ювенильных полипов и истинных аденом. Проанализированы причины изменений слизистого секрета, диагностическая и прогностическая ценность этих сдвигов, их клиническое значение, оценены протективные свойства муцина. Показано сохранение способности эпителиальных клеток ювенильных полипов к ультраструктурной дифференцировке, наличие ткане- и цитоспецифических признаков у большинства элементов наряду с морфологическими проявлениями атипизма.
Проведенные исследования не позволяют безоговорочно относить ювенильные полипы к группе гамартом, а в ряде случаев свидетельствуют о целесообразности отнесения их к своеобразным аденоматоз-ным образованиям.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило квалифицировать данную разновидность колоректальных полипов как предрак, дать характеристику различных этапов морфогенеза, определить диагностические и прогностические параметры. Для верификации сложных диагностических наблюдений выявлены гистохимические, морфометрические, им-муноморфологические и ультраструктурные критерии. Отмечены закономерности роста и опухолевой трансформации, настраивающие на радикализм вмешательств и раскрывающие причины рецидивирова-ния. Получены данные, указывающие на необходимость проведения иммуномодулирующих воздействий и целесообразность предоперационной коррекции дисбиоза у больных ювенильным полипозом толстой кишки.
Проведенные клинико-анатомические параллели имеют практическое значение для правильной оценки симптоматики процесса, планирования лечебных мероприятий, выбора адекватной хирургической тактики и сроков вмешательств, суждения о прогнозе болезни, а также указывают на необходимость строгого соблюдения правил забора материала при эндоскопических исследованиях и интраоперационных биопсиях, последующей его обработки и изучения, включая правильность ориентации кусочков на блоке.
Внедрение и апробация
Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО «Тверская ГМА МЗ РФ», а также в практическую деятельность лаборатории патоморфологии ГНЦ ко-лопроктологии МЗ РФ, патологоанатомических отделений больниц № 1 и № 6 г. Твери, больницы станции Тверь и Тверского областного клинического онкологического диспансера.
Работа выполнена в рамках договора о научном сотрудничестве между кафедрой патологической анатомии ГОУ ВПО «Тверская ГМА МЗ РФ» и лабораторией патоморфологии ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, а результаты заслушаны на их совместном расширенном совещании 15 сентября 2004 года.
Фрагменты исследования доложены и обсуждены на заседаниях Тверского отделения Российского общества патологоанатомов (2002-04), конференциях молодых ученых Тверской медицинской академии (2002-04), VI-й Российской онкологической конференции
(Москва, 2002). Тема диссертации утверждена проблемной комиссией ГОУ ВПО «Тверская ГМА МЗ РФ». Номер государственной регистрации НИОКР во Всероссийском научно-техническом информационном центре: 01 2003 04618.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано в печати 7 научных работ.
Структура и объем диссертации
