Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на значительные достижения медицины, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и обусловленный ими уровень смертности по-прежнему остаются одной из главных проблем здравоохранения, что связано с постарением населения и увеличением распространенности различных факторов риска (ФР) включая артериальную гипертонию (АГ) [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. 2003; Yusuf S. et al., 2004; Ford E.S. et al., 2007].
Являясь одной из главных причин общей смерти, АГ встречается у 33,6% взрослого населения США, 27,4% - Канады, 37,4%- Италии, 38,4% - Швеции, 41,4% - Англии, 46,8% - Испании, 55,3% - Германии [Wolf-Maier K. et al., 2003; Cutler J.A. et al., 2008]. В Российской Федерации АГ имеют 37,2% мужчин и 40,4% женщин [Шальнова С.А. и соавт., 2006].
Как правило, АГ не существует изолированно и обычно связана с другими ФР и ассоциированными клиническими состояниями (АКС), что неизбежно увеличивает особенно в старших возрастных группах долю лиц высокого сердечно-сосудистого риска [Тимофеева Т.Н. и др. 2005; Шальнова С.А. и др. 2007; Lloyd-Jones D. M. et al., 2005]. Типичными спутниками АГ являются абдоминальное ожирение (АО) с сопутствующими нарушениями углеводного и липидного обмена в виде метаболического синдрома и сахарный диабет (СД) [Чазов Е. И. и др., 2005; Ford E.S. et al., 2002; Despres J.P., 2006]. Учитывая многообразие демографических, социально-экономических и биологических факторов, влияющих на артериальное давление (АД), изучение региональных особенностей распространения АГ, является одной из актуальных научных задач [Шальнова С.А и соавт., 2006; Marmot M., 2006].
Хотя технология лечения АГ одна из самых разработанных, уровень эффективного контроля этого заболевания не превышает 30-50% в Европе и США и 27% в Российской Федерации [Шальнова С.А и соавт., 2006; He J., et al., 2002; Whelton P.K. et al., 2004]. Причиной этого служит частое наличие на фоне АГ различных АКС и СД, затрудняющих подбор терапии и определяющих более жесткие критерии контроля АД [Wang Y. R. et al., 2007; Wong N. D. et al., 2007; Perez-Fernandez R., 2007]. Таким образом, один из проблемных аспектов современной терапии АГ, это лечение, по сути, сочетанной патологии.
Неудовлетворительный контроль АГ связан также и с низкой приверженностью антигипертензивной терапии, неизбежно увеличивающей у больных риск развития осложнений и смерти [Sabate E., 2003; Simpson S.H. et al., 2006]. Одной из причин низкой приверженности является неэффективная коммуникация врачей и пациентов, которая рассматривается и в контексте более общей проблемы профессионального выгорания (ПВ) [Конради А.О., Полуничева Е.В., 2004; Погосова Г.В. и соавт., 2007; Shanafelt T.D. et al., 2002]. Известно, что ПВ снижет качество работы медицинских работников, способствует развитию у них соматических и психических расстройств, однако его влияние на стереотипы работы врачей практически не изучено [Shanafelt T.D. et al., 2002]. Кроме того, все большее внимание исследователи уделяют и феномену клинической инертности (КИ), под которым подразумевают ситуации, когда врачи не начинают или не усиливают терапию, в том числе и антигипертензивную для достижения нужного клинического результата [Phillips L.S., et al., 2001; Okonofua E.C., et al., 2006].
Следствием неудовлетворительного контроля АГ и других ФР стало появление новой глобальной проблемы - хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Redfield M.M., 2002; Cleland J.G.F., 2003]. В силу произошедшего патоморфоза особенностью ХСН на современном этапе является существенное преобладание на фоне АГ, СД и других АКС пациентов с нормальной фракцией выброса (ФВ) [Zile M.R., et al., 2001, 2002; Redfield M.M. et al., 2003]. При этом частота, так называемой сердечной недостаточности с сохраненной ФВ (СНСФВ), колеблется от 1,23% до 4,8% в популяции и от 31% до 55,6% среди стационарных больных [Hogg K. et al., 2004; Bursi F. et al., 2006; Owan T.E. et al., 2006]. В Российской Федерации находящейся в особой фазе эпидемиологического перехода, следует ожидать устойчивого роста ХСН, включая и СНСФВ, однако особенности этого процесса и влияние на него АГ и АКС еще недостаточно изучены [Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Фомин И.В. и соавт.,2006; Yusuf S. et al., 2001].
Несмотря на широкую распространенность и плохой прогноз эффективных способов лечения СНСФВ пока не разработано [Драпкина О. М. и соавт., 2009; Schocken D.D., et al., 2008]. Лишь в нескольких исследованиях с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонистами рецепторов ангиотензина были получены положительные результаты по некоторым вторичным точкам [HOPE 2000; EUROPA 2003; CHARM-preserved 2003, VALUE 2004; PEP-CHF 2006]. А специальные проекты с дигоксином и ирбесартаном закончились неудачей [DIG ancillary trial 2005; I-PRESERVE 2008; Hong Kong Study 2008]. Противоречивые результаты этих исследований, возможно, объяснялись ограниченным применением бета-адреноблокаторов (ББ), хотя известно их положительное влияние на ХСН с низкой ФВ. При этом использование комбинации ингибиторов АПФ и ББ может быть одним из перспективных направлений терапии СНСФВ, учитывая ее тесную связь с АГ, СД и другими АКС [Гиляревский С.Р. и соавт., 2003; Cleland J.G.F. et al., 2003; Bergstrom A. et al., 2004; Bakris G.L. et al., 2004; Remme W.J. et al., 2004].
Цели и задачи исследования
Цель диссертационной работы - изучение влияния эпидемиологических, клинических и коммуникативных факторов на приверженность и эффективность лечения АГ с АКС включая ХСН в общетерапевтической практике.
Задачи исследования:
1) Исследовать в популяции взрослого населения Воронежской области распространенность модифицируемых ФР, а также АГ с АКС на основании анализа одномоментной репрезентативной выборки;
2) Провести анализ информированности населения об АГ, а также приверженности и эффективности ее лечения с учетом АКС;
3) Изучить распространенность и основные причины развития ХСН в популяции взрослого населения;
4) Уточнить особенности формирования ремоделирования сердца и клинические проявления ХСН при АГ и АКС;
5) Изучить в условиях реальной клинической практики эффективность комбинации ингибиторов АПФ и ББ карведилола при лечении АГ и АКС, в том числе СНСФВ;
6) Провести сравнение представлений врачей и пациентов о факторах являющихся барьерами в лечении АГ;
7) Изучить стереотипы работы врачей с пациентами, имеющими АГ и АКС;
8) Оценить распространенность ПВ и субоптимальной клинической практики и их влияние на стереотипы работы врачей первичного звена.
Научная новизна
Впервые проведено одномоментное исследование репрезентативной выборки взрослого населения Воронежской области и установлены закономерности распределения модифицируемых ФР, а также АГ с АКС в основных демографических группах.
На большом контингенте больных выполнен комплексный анализ эффективности лечения АГ с учетом широкого спектра биологических, социально-демографических и клинических характеристик, установлены предикторы низкой приверженности и неудовлетворительного контроля АГ, разработана шкала оценки приверженности антигипертензивной терапии и алгоритм ее применения.
Проведено исследование распространенности ХСН, показаны закономерности ее формирования под влиянием АГ, АО, СД и прогрессирования по мере роста значений АД, окружности талии (ОТ), индекса массы тела (ИМТ), предложена модель оценивающая наличие ХСН пропорционально общему бремени ФР и АКС.
Изучены особенности клинической картины и качества жизни у пациентов с ХСН на фоне АГ и АКС, определена их связь с типами ремоделирования и состоянием диастолической и систолической функции левого желудочка.
Показана эффективность и безопасность применения комбинации ингибиторов АПФ и ББ карведилола для лечения АГ и АКС, а также положительное влияние такой терапии на сопутствующую СНСФВ.
В условиях реальной клинической практики выполнен анализ восприятия пациентами и врачами проблемных аспектов жизни с АГ, изучен феномен низкой комплаентности и влияние на него АКС, предложен алгоритм анализа неконтролируемой АГ.
Впервые проведено комплексное изучение стереотипов работы врачей первичного звена с учетом распространенности ПВ, показаны закономерности формирования среди них субоптимальной медицинской практики и КИ.
Практическая значимость
На основании анализа одномоментной репрезентативной выборки установлены приоритетные для проведения профилактических мероприятий фокус-группы в популяции взрослого населения Воронежской области.
Предложен дифференцированный подход к анализу комплаентности и достижения целевого АД при лечении АГ с АКС, учитывающий разнонаправленное влияние ряда факторов на эти параметры, а также шкала оценки приверженности антигипертензивной терапии.
При проведении профилактических и лечебных мероприятий показана целесообразность включения в общую систему риск-стратификации сердечно-сосудистого риска фактора, характеризующего место жительства обследуемого.
Установлено, что существенный вклад в развитие ХСН вносят АГ и АО, при этом коррекция этих модифицируемых ФР должна являться основным методом профилактики и лечения ХСН на индивидуальном и популяционном уровне.
Для лечения АГ и широкого спектра АКС в общей врачебной практике предложена комбинация ингибиторов АПФ и карведилола, обеспечивающая при метаболической нейтральности оптимальный антигипертензивный эффект и положительное воздействие на СНСФВ в среднесрочной перспективе.
С целью улучшения коммуникации и повышения эффективности антигипертензивной терапии предложены алгоритм анализа неконтролируемой АГ, учитывающий представления пациентов о наиболее трудных аспектах их жизни с этим заболеванием, а также комплексная оценка ПВ и субоптимальной медицинской практики врачей первичного звена.
Положения, выносимые на защиту
1. Для населения Воронежской области установлена закономерность распределения модифицируемых ФР, отличительными особенностями которой являются сопоставимая с АГ распространенность АО, а также более высокая частота АГ и АО у женщин в сравнении с мужчинами. В 43,7% случаев АГ сопутствуют АКС, при этом доля таких пациентов высокого риска составляет 20,2% и имеет достоверную корреляцию с возрастом.
2. Несмотря на разную приверженность, уровень контроля АГ в основных демографических группах имеет сопоставимые значения и не превышает в целом 12,2% от числа получающих антигипертензивные средства. При этом на примере Воронежской области выявлен парадокс лечения АГ в популяции, заключающийся в том, что с возрастом приверженность антигипертензивной терапии, особенно при наличии АКС и высокого сердечно-сосудистого риска увеличивается, а ее эффективность, наоборот, снижается.
3. Сельские жители в отличие от городских имеют более высокую распространенность АГ и АО, они хуже информированы и привержены лечению, и, как следствие, имеют более высокую частоту АКС и уровень сердечно-сосудистой смерти, что свидетельствует о наличии социального градиента.
4. Основными причинами возникновения ХСН в популяции являются не только ишемическая болезнь сердца (ИБС), но и АГ, АО и СД, на долю которых может приходиться соответственно 90,0%, 53,3% и 15,4% случаев развития этого синдрома. Подтверждением этого служит феномен смещения кривых распределения АД, ИМТ, ОТ в сторону больших значений по мере прогрессирования ХСН.
5. Для лечения АГ с АКС и СД может использоваться комбинация ингибиторов АПФ и карведилола, обеспечивающая при метаболической нейтральности оптимальный антигипертензивный эффект и положительное воздействие на СНСФВ в среднесрочной перспективе.
6. Причиной неадекватной коммуникации при проведении антигипертензивной терапии, может быть не совпадающее восприятие пациентами и врачами проблемных аспектов жизни с АГ, а также высокая распространенность среди специалистов первичного звена ПВ, способствующего формированию у них в 24,2% субоптимальной медицинской практики.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы представлены на V Межрегиональной научно-практической конференции кардиологов центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Воронеж, 2005), Съезде кардиологов и терапевтов центрального федерального округа России «Актуальные вопросы современной аритмологии» (Рязань, 2006), Всероссийском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007), Съезде кардиологов и терапевтов центра России «От научных достижений до внедрения в практику» (Москва-Рязань, 2008), III и IV Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» (Москва, 2009).
Внедрение в практику
Результаты диссертации внедрены в практическую работу муниципальных учреждений здравоохранения города Воронежа (МУЗ ГП №1, № 17), профильных отделений ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», в клинический и научно-педагогический процесс кафедр госпитальной терапии, общей врачебной практики (семейной медицины), поликлинической терапии ГОУ ВПО «ВГМА им. Н. Н. Бурденко Росздрава».
Для лечебно-профилактических учреждений Воронежской области подготовлен и внедрен «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность».
Публикация результатов
По теме диссертационной работе опубликовано 36 печатных работ из них 14 в изданиях рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации для докторских диссертаций и одна монография.
Объем и структура диссертации
