Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .11
1.1. Современные представления о хронической болезни почек 11
1.2. Артериальная гипертензия, нарушения гемостаза и оксидативный стресс, как факторы прогрессирования хронической болезни почек 25
1.3. Эффективность применения прямого ингибитора ренина у больных с артериальной гипертензией .37
Глава 2. Материал и методы исследования 50
2.1. Общая характеристика наблюдаемых больных 50
2.2. Клинические методы исследования .53
2.3. Специальные методы исследования 55
2.4. Методы статистического анализа 59
2.5. Клиническая характеристика больных с хронической болезнью почек .60
2.5.1. Клиническая характеристика больных с хронической болезнью почек и артериальной гипертензией 60
2.5.2. Клиническая характеристика больных с хронической болезнью почек без артериальной гипертензии 66
Глава 3. Результаты собственных исследований .71
3.1. Показатели центральной гемодинамики у больных с хронической болезнью почек 71
3.2. Структурно-функциональное состояние тромбоцитов у больных с хронической болезнью почек .75
3.3. Показатели суточного мониторирования АД и центральной гемодинамики у больных с хронической болезнью почек на фоне применения алискирена 79
3.4. Влияние алискирена на структурно-функциональное состояние тромбоцитов у больных с хронической болезнью почек 86
Заключение .89
Выводы .99
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Артериальная гипертензия, нарушения гемостаза и оксидативный стресс, как факторы прогрессирования хронической болезни почек
- Эффективность применения прямого ингибитора ренина у больных с артериальной гипертензией
- Методы статистического анализа
- Структурно-функциональное состояние тромбоцитов у больных с хронической болезнью почек
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Хроническая болезнь почек является распространенной патологией и встречается в развитых странах у 10 – 11 % населения (Смирнов А.В. и соавт., 2010; Шилов Е.М., 2011).
В ряде крупных популяционных исследований показано, что даже начальное снижение функции почек, когда уровень креатинина в сыворотке крови «нормален» или только незначительно повышен, сопровождается резким увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Cardiovascular Heart Study)(Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., 2002; Мухин Н.А. и соавт.,2004), а снижение клиренса креатинина менее 60 мл/мин. ассоциируется с отчетливым увеличением нежелательных сердечно-сосудистых последствий у пациентов с артериальной гипертензией.
В ряде наблюдений показано, что снижение АД замедляет скорость прогрессирования ХБП (Casas J.P., e.a., 2005). Результаты исследования MDRD показали, что скорость прогрессирования ХБП определяется взаимоотношениями между уровнем среднего АД и величиной суточной протеинурии (Мухин Н.А. и соавт.,2013).
В качестве основных антигипертензивных и одновременно антипротеинурических лекарств, а также средств рено- и кардиопротекции при ХБП применяют иАПФ и БРА. Результаты ряда контролируемых исследований (REIN, AIPRI, RENAAL и др.) подтвердили, что иАПФ и БРА действительно являются препаратами, которые могут реально замедлить скорость прогрессирования ХБП и снизить вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений (Смирнов А.В. и соавт., 2004; Мухин Н.А. и соавт., 2004).
В тоже время показано, что на фоне терапии иАПФ и БРА у больных ХБП, несмотря на достоверное снижение риска, сохраняется высокий остаточный риск сердечно-сосудистой смерти и осложнений (Мычка В.Б. и соавт., 2010; Максимов М.Л. и соавт., 2010).
Прямое ингибирование ренина – ключевого фермента РААС – позволяет заблокировать систему в начальной точке активации и привести к максимальному снижению ее активности, в том числе и у больных с ХБП.
У больных с ХБП обнаружено нарушение гемостаза в виде комбинированной формы предтромботического состояния с нарушением коагуляционного гемостаза, антикоагулянтной системы и секреторной активности эндотелия сосудов (В.В. Калюжин с соавт., 2012). В тоже время, работы, посвященные исследованию эффективности прямого ингибитора ренина у больных с ХБП и АГ, в том числе влиянию на структурно-функциональное состояние тромбоцитов, в литературе практически отсутствуют.
Цель работы:
Исследовать влияния прямого ингибитора ренина на показатели артериального давления, центральной гемодинамики и структурно-функциональное состояние тромбоцитов у больных с хронической болезнью почек и артериальной гипертензией.
Задачи исследования:
-
Оценить показатели центральной гемодинамики по данным ЭХО-КГ у больных с ХБП и АГ, на фоне приема прямого ингибитора ренина.
-
Дать характеристику показателей суточного профиля АД, вариабельности САД, ДАД, величины и скорость утреннего подъема АД при динамическом наблюдении у больных с ХБП и АГ, на фоне приема прямого ингибитора ренина.
-
Определить уровень оксидативного стресса на основании исследования содержания продуктов липопероксидации, витамина Е в тромбоцитах и оценить их агрегационную активность у больных с ХБП и АГ на фоне приема прямого ингибитора ренина.
-
Сравнить эффективность терапии почечной АГ прямым ингибитором ренина (алискиреном) и иАПФ (рамиприлом) у больных ХБП.
Научная новизна:
Впервые проведено исследование показателей центральной гемодинамики, суточного мониторирования АД, а также структурно-функционального состояния тромбоцитов у больных с ХБП и АГ на фоне применения прямого ингибитора ренина-алискирена.
Установлено, что у больных ХБП и АГ отмечаются значительные изменения показателей центральной гемодинамики и морфометрических показателей левого желудочка, диастолической функции левого желудочка и суточного профиля АД с повышением средних значений АД, а также индексов времени САД и ДАД, увеличением степени агрегации и скорости агрегации тромбоцитов, накоплением в мембранах тромбоцитов первичных и промежуточных продуктов липопероксидации, снижением уровня -токоферола и суммарных ФЛ на фоне значительного увеличения содержания ОХЛ.
Применение алискирена у больных ХБП и АГ оказывает гипотензивное действие, улучшает суточный профиль АД, а также способствует регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка, приводит к уменьшению агрегационной активности тромбоцитов, процессов липопероксидации и восстановлению липидной фазы мембран тромбоцитов по сравнению с показателями до лечения.
Практическое значение работы:
Полученные результаты исследования показали, что больным ХБП с АГ с целью адекватного контроля за АД в течении суток необходимо проводить СМАД с оценкой средних значений АД, дневного и ночного САД и ДАД, скорости утреннего подъема АД, а также контролировать морфометрические показатели левого желудочка, диастолическую функцию левого желудочка и агрегационную активность тромбоцитов.
Выявлено благоприятное влияние алискирена на показатели центральной гемодинамики, суточный профиль АД, агрегационную активность тромбоцитов и состояние липидной фазы мембран тромбоцитов у больных ХБП и АГ.
Внедрение в практику:
Результаты исследования показателей центральной гемодинамики, суточного профиля АД, агрегационной активности тромбоцитов, липидной фазы мембран тромбоцитов, а также результаты исследования эффективности применения прямого ингибитора ренина – алискирена у больных ХБП и АГ используются в практической работе на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней в НУЗ «Отделенческая больницана ст. Тюмень ОАО «РЖД», а также в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных ХБП и АГ выявлены значительные изменения центральной гемодинамики и морфометрических показателей левого желудочка, диастолической функции левого желудочка и суточного профиля АД с повышением средних значений АД, индексов времени САД и ДАД, а также скорости утреннего подъема АД.
-
У больных ХБП и АГ отмечается увеличение спонтанной степени и скорости агрегации тромбоцитов с повышением содержания в мембранах тромбоцитов продуктов липопероксидации, на фоне снижения уровня -токоферола, суммарных ФЛ и увеличения содержания ОХЛ.
-
Применение алискирена у больных ХБП и АГ оказывает гипотензивное действие, улучшает суточный профиль АД, способствует регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка, улучшает диастолическую функцию левого желудочка, приводит к уменьшению агрегационной активности тромбоцитов, активности процессов липопероксидации и частичному восстановлению липидной фазы мембран тромбоцитов.
Апробация работы:
Результаты исследования представлены на VII съезде Научного общества нефрологов России (Москва, 2010г.); научно-практической конференции «Интеграция науки и практики: итоги, достижения и перспективы» (Тюмень, 2013г.).
Апробация диссертации состоялась 5 марта 2014 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 – в изданиях по перечню ВАК.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 152 отечественных и 224 иностранных источников.
Артериальная гипертензия, нарушения гемостаза и оксидативный стресс, как факторы прогрессирования хронической болезни почек
Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трех месяцев или более независимо от диагноза (повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные и функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ или скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек).
В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП), предложенная американскими нефрологами [K/DOQI, 2002].
Термин и классификация ХБП приняты не только в США, но и во многих других странах. Говоря о ХБП, имеются в виду разные по этиологии и патогенезу заболевания почек (например, гломерулонефрит и диабетическая нефропатия), которые объединяют, как минимум, два фактора: во-первых, единые неиммунные механизмы прогрессирования процесса и, во-вторых, однотипные подходы к ренопротекции.
Понятие ХБП является наднозологическим, в определенном смысле синдромным, поскольку в его основе лежат единые механизмы формирования почечного фиброза при различных нефропатиях, причиной которого у 90% больных являются такие хронические заболевания почек, как гипертоническая нефропатия, злокачественная артериальная гипертензия, стеноз почечной артерии, гломерулонефрит, тубуло-интерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек, подагрическая нефропатия; врожденные заболевания почек, в том числе поликистоз почек, гипоплазия почек, синдром Альпорта, синдром Фанкони, миеломная болезнь, длительная обструкция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, гидронефроз. Также причиной хронической болезни почек может быть поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера и др.). Постановка диагноза «хроническая болезнь почек» осуществляется независимо от причинного заболевания, тем не менее понятие «хроническая болезнь почек», не связанное с нозологическим диагнозом, не только не отменяет нозологического подхода к диагностике заболевания, но в ряде случаев подчеркивает его значимость [Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению, 2013].
Распространенность хронической болезни почек в развитых странах составляет 10-11%. Возможны варианты длительного бессимптомного или клинически видимого течения хронической болезни почек в зависимости от нозологии, приводящей к развитию данной патологии. Низкая выявляемость хронической болезни почек и отсутствие манифестной картины заболевания при умеренно сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ 70-40 мл/мин) приводит к недостаточному уровню оказания специализированной помощи таким пациентам. [Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др., 2006.].
Наличие ХБП несет в себе вероятность развития неблагоприятных исходов, что оценивается рисками. Основные риски при ХБП – это прогрессирование почечного процесса с развитием ХПН. Раннее выявление ХБП позволяет замедлить прогрессирование нефропатии, а в ряде случаев даже предотвратить утрату функции почек. Более того, снижение клубочковой функции может быть восстановлено или замедлено при длительном использовании органопротекторной терапии.
Возможность утраты функции почек – важнейший момент в понимании термина «хроническая болезнь почек». Однако, в определении ХБП существуют две группы критериев. Согласно первой группе наличие мочевого синдрома, морфологические или анатомические изменения являются основанием для постановки диагноза ХБП. И если результаты нефробиопсии или уменьшенные размеры почек – это очевидные критерии ХБП, то наличие мочевого синдрома несет различную прогностическую значимость. Наиболее неблагоприятным симптомом является наличие протеинурии, которая рассматривается в современной нефрологии как нефротоксический фактор. Именно поэтому в отличие от эритроцитурии протеинурия любой степени, начиная с микроальбуминурии, подлежит медикаментозному лечению.
Важная роль в формировании поражений почек принадлежит артериальной гипертензии, гипергликемии. К факторам риска развития патологии почек относятся курение, гиперлипидемию и ожирение, факторы метаболического синдрома. При ассоциации факторов выраженность поражения почек проявляется в большей степени. В течение последних 20 лет возросло более чем в 4-5 раз количество больных, получающих заместительную почечную терапию. [Томилина Н.Л., Бикбов Б.Т., 2005].
Выделяют факторы риска развития ХБП, которые делят на предрасполагающие, инициирующие повреждение почек и влияющие на скорость прогрессирования. Заболевания, приводящие к ХБП: заболевания клубочков (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический тублоинтерстициальный нефрит, в том числе пиелонефрит), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит), болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, гипероксалатурия), врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони), первичные поражения сосудов: АГ, стеноз почечных артерий, обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы; лекарственные поражения почек (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные и другие препараты), токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).
Эффективность применения прямого ингибитора ренина у больных с артериальной гипертензией
Внедрению алискирена в клиническую практику предшествовала серия экспериментальных работ; определенный опыт был накоплен и в процессе изучения этого препарата на здоровых добровольцах, а также при сопоставлении его влияния на плазменную концентрацию и активность отдельных составляющих РААС с иАПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина-II. Так, была продемонстрирована значительная (23,7 часа) продолжительность периода полужизни алискирена в плазме крови, позволявшая рассчитывать на то, что длительность его антигипертензивного действия может превысить 24 часа, таким образом обеспечивая возможность сохранения зашиты оргапов-мишеней в ситуации, когда время очередного приема пациенту соблюсти не удалось. Оказалось, что алискирен и эналаприл почти и равной степени уменьшают плазменную концентрацию ангиотензина-II, но, в отличие от алискирена, прием эналаприла приводил к более чем 15-кратному росту активности ренина плазмы [Azizi M. et al.,2004]. Установлено, что в условиях низкосолевой диеты индуцированная алискиреном органная (в частности, почечная) вазодилатаиця может сохраняться до 48 часов [Fisher N.D. et al.,2008].
Ориентируясь на результаты клинического применения, можно утверждать, что алискирен способен претендовать на роль одного из наиболее эффективных антигипертензивных препаратов. Оценка эффективности и безопасности алискирена у 672 больных AГ I-II степеней в 8-недельном плацебо-контролируемом клиническом исследовании под действием этого препарата позволила констатировать дозозависимое снижение систолического и диастолического АД. Антигипертензивное действие алискирена сохранялось в течение двух недель после его отмены. Обращала на себя внимание очень хорошая переносимость препарата в любых дозах: частота нежелательных явлений не отличалась от таковой в группе, получавшей плацебо [Oh B.-H. et al.,2007]. Объединенный анализ клинических исследований, суммарно включавших 8481 больного [Dahlof B. et al.,2007], получавшего монотерапию алискиреном или плацебо, показал, что однократный прием алискирена в дозе 150 или 300 мг/сут обусловливал снижение систолического АД соответственно на 12,5 и 15,2 мм рт. ст. в сравнении со снижением на 5,9 мм рт. ст., отмеченным у пациентов, получавших плацебо (р 0,0001). Диастолическое АД снижалось соответственно на 10,1 и 11,8 мм рт. ст. (в группе, принимавшей плацебо, — на 6,2 мм рт. ст., р 0,0001). Различий в антигипертензивном эффекте алискирена у мужчин и женщин, а также у лиц старше и моложе 65 лет выявлено не было. Недавно опубликованные [Schmieder R.E. et al.,2009] результаты мультицентрового контролируемого клинического исследования, в котором у 1124 больных АГ сравнивали эффективность алискирена и гидрохлоротиазида в качестве препаратов инициальной антигипертензивной терапии; при необходимости к этим препаратам присоединяли амлодипин, Уже к завершению периода монотерапии (12-я неделя) стало ясным, что алискирен приводит к более выраженному снижению АД, чем гидрохлортиазид (-17,4/-12,2 мм рт. ст. против -14,7/-10,3 мм рт, ст., р 0,001).
Способность алискирена тормозить развитие почечного поражения, с одной стороны, может быть объяснена его антигипертензивным действием, с другой стороны, быть не в меньшей степени обусловленной устранением тканевого профиброгенного эффекта ренина и проренина, реализующегося при взаимодействии их с прорениновыми рецепторами. Установлено, что ренин и проренин непосредственно индуцируют увеличение экскреции альбумина с мочой. Так, в условиях гиперренинемии органные проявления диабетической микроангиопатии оказываются более выраженными [Luetscher J.A. et al.,1985], а у детей, страдающих сахарным диабетом типа I, рост плазменной концентрации проренина предрасполагает к постоянной альбуминурии [Chiarelli F. et.al.,2001]. В свою очередь сопоставление нефропротективных свойств алискирена и иАПФ периндоприла на экспериментальной модели диабетической нефропатии (трансгенные крысы линии (mRen-2)27) показало, что оба препарата практически одинаково уменьшают альбуминурию и выраженность гломерулосклероза. Прямой ингибитор ренина в большей степени, чем иАПФ, обусловливал замедление тубуло-интерстициального фиброза [Kelly D.J. et al.,2007]. В другом экспериментальном исследовании, также выполненном на крысах, страдающих сахарным диабетом типа 2, как алискирен, так и валсартан, примененный в максимальной дозе, снижали АД и предупреждали развитие гипертрофии левого желудочка, его диастолической дисфункции, а также рост плазменной концентрации предсердного натрийуретического пептида и альбуминурии. Спустя 3 недели с момента начала лечения все животные, получавшие алискирен или валсартан в максимальной дозе, были живы; в группе, которой назначали минимальную дозу валсартана, смертность составила 26 %, все животные, у которых применяли плацебо, погибли [Pilz B. Et al.,2005].
Методы статистического анализа
Как следует из таблицы, у больных с ХБП и АГ существенно повышается содержание в мембранах тромбоцитов первичных и промежуточных продуктов перекисного окисления липидов (ДК и МДА соответственно). Уровень альфа-токоферола у больных ХБП и АГ значительно снижается.
Сравнивая содержание продуктов липопероксидации в мембранах тромбоцитов у больных ХБП с АГ и без АГ, можно отметить статистически достоверные различия по содержанию диеновых конъюгатов и альфа-токоферола: первый показатель значительно выше, а второй – ниже в группе больных с АГ, по сравнению с больными без АГ.
Таким образом, у больных с ХБП и АГ наблюдается более значительное повышение активности процессов липопероксидации и снижение уровня важнейшего жирорастворимого антиоксиданта -токоферола в мембранах тромбоцитов, по сравнению с больными ХБП без АГ.
Липидный состав мембран тромбоцитов также претерпевает существенные изменения у больных с ХБП. Так, у больных с ХБП и АГ значительно уменьшается содержание в мембранах тромбоцитов суммарных фосфолипидов на фоне значительного увеличения содержания общего холестерина. При этом, коэффициент ОХС/СФЛ существенно увеличивается, что может свидетельствовать о повышении жесткости мембраны тромбоцитов.
У больных с ХБП без АГ липидная фаза мембран тромбоцитов претерпевает аналогичные изменения, как и у больных ХБП с АГ, но обнаруженные изменения менее выражены. При этом уровень суммарных фосфолипидов и коэффициент ОХЛ/СФЛ достоверно отличаются в группах больных с АГ и без АГ.
Следовательно, проведенные исследования показали, что у больных ХБП с АГ отмечаются более выраженные изменения липидной фазы мембран тромбоцитов, в частности, более высокий уровень продуктов липопероксидации, более низкий уровень суммарных фосфолипидов и -токоферола, более высокий коэффициент ОХЛ/СФЛ, чем у больных ХБП без синдрома АГ.
Указанные изменения липидной фазы могут приводить к изменению функционального состояния тромбоцитов, в частности, показателей агрегации тромбоцитов у больных с ХБП.
Результаты корреляционного анализа биохимических показателей мембран тромбоцитов с показателями САД и ДАД, морфометрическими показателями сердца, а также показателями агрегации тромбоцитов у больных с ХБП и АГ представлены в таблице 19.
Коэффициенты корреляции биохимических показателей с показателями АД, центральной гемодинамики и агрегации тромбоцитов у больных ХБП и АГ (коэффициент Спирмена) Биохимические показатели САД ДАД ИММЛЖ Скорость агрегации Степень агрегации ДК r=0,389 r=0,531 r=0,434 r=0,544 МДА r=0,481 r=0,645 r=0,748 r=0,495 -ТФ r=-0,581 r=-0,304 r=-0,428 r=-0,391 СФЛ r=-0,455 r=-0,414 r=-0,638 r=-0,522 r=-0,518 ОХЛ r=0,327 r=0,492 r=0,325 ОХЛ/СФЛ r=0,528 r=0,671 r=0,428 r=0,621 r=0,490 Примечание: -р 0,05; -р 0,01; -р 0,001.
Как следует из таблицы 19, корреляционный анализ показал наличие слабой положительной корреляции ДК с САД, ИММЛЖ и положительной корреляции средней силы с ДАД и степенью агрегации тромбоцитов.
Уровень МДА положительно коррелировал с САД и ДАД (корреляции средней силы и сильные), а также с ИММЛЖ и скоростью агрегации тромбоцитов (сильная и слабая корреляция соответственно).
Содержание -токоферола в мембранах тромбоцитов отрицательно коррелировало с показателями АД, а также скорость и степенью агрегации тромбоцитов (корреляции преимущественно слабой силы, за исключением САД, где обнаружены сильная корреляция).
Уровень суммарных фосфолипидов отрицательно коррелировал с показателями АД (слабая корреляция), ИММЛЖ (сильная корреляция), а также показателями агрегации тромбоцитов (корреляции средней силы).
Общий холестерин положительно коррелировал с уровнем САД, ИММЛЖ и скоростью агрегации тромбоцитов (слабые корреляции). Коэффициент ОХЛ/СФЛ положительно коррелировал со всеми анализируемыми показателями (корреляции средней, сильной и слабой силы).
Таким образом, у больных ХБП с АГ обнаружены корреляционные связи показателей липидной фазы мембраны тромбоцитов с показателями АД, ИММЛЖ и показателями скорости и степени агрегации тромбоцитов, что свидетельствует о патогенетических взаимосвязях фундаментальных механизмов прогрессирования ХБП (артериальная гипертензия, оксидативный стресс, активация свертывающей системы крови), и требует разработки соответствующих лечебных мероприятий. 3.3. Показатели суточного мониторирования АД и центральной гемодинамики у больных с хронической болезнью почек на фоне применения алискирена.
В настоящем разделе представлены результаты исследования центральной гемодинамики и суточного мониторирования АД у больных с ХБП и АГ на фоне применения прямого ингибитора ренина-алискирена.
Больные ХБП с АГ (50 человек) были рандомизированы случайным методом на две подгруппы для проведения лечения алискиреном – 25 человек и рамиприлом – 25 человек (группа сравнения).
Алискирен (Расилез, Novartis) назначался в дозе 150-300 мг/сутки; рамиприл (Тритаце, Sanofi-Aventis) назначался в дозе 2,5-10 мг/сутки. Терапия вышеуказанными препаратами проводилась в течение 8 недель. Распределение пациентов в исследуемых группах по возрасту, полу, длительности заболевания, степени тяжести АГ, выраженности ХСН представлено в таблице 20.
Структурно-функциональное состояние тромбоцитов у больных с хронической болезнью почек
У больных, получавших рамиприл, наблюдались более выраженные изменения диастолической функции левого желудочка, а именно: увеличилось время раннего диастолического наполнения, уменьшилось время позднего диастолического наполнения, значительно увеличилось соотношение скоростных потоков и уменьшилось время изоволюмического расслабления левого желудочка.
Таким образом, можно отметить, что алискирен у больных с ХБП и АГ оказывал отчетливое влияние на показатели гипертрофии миокарда левого желудочка, а рамиприл у этой категории больных оказывал более выраженное влияние на показатели диастолической функции левого желудочка.
Следовательно, проведенные нами исследования показали, что алискирен в дозе 150-300 мг/сутки, по сравнению с рамиприлом 2,5-10 мг/сутки, оказывал более выраженное влияние на ДЛД в ночное время, показатели ночного снижения САД и ДАД, скорости утреннего подъема САД и ДАД, а также на показатели гипертрофии левого желудочка у больных с ХБП.
Исследования агрегационной активности тромбоцитов показали, что у больных с ХБП и АГ после 8 недель приема алискирена отмечается статистически достоверное уменьшение степени агрегации и скорости агрегации тромбоцитов по среднему размеру агрегатов и степени агрегации и скорости агрегации тромбоцитов по светопропусканию по сравнению с показателями до лечения.
Уровень тромбоцитов у наблюдаемых больных по сравнению со здоровыми лицами и в динамике лечения существенно менялся. Таким образом, применение алискирена в течение 8 недель у больных с ХБП и АГ сопровождалось отчетливым уменьшением агрегационной активности тромбоцитов.
У больных, получавших рамиприл, также после 8 недель лечения наблюдалось статистически достоверное уменьшение агрегации тромбоцитов по показателю среднего размера агрегатов (как по степени агрегации, так и по скорости агрегации). В тоже время по показателю светопропускания агрегационная активность тромбоцитов изменилась в меньшей степени, различия с исходными показателями оказались статистически не достоверными.
У больных ХБП и АГ после лечения алискиреном отмечено уменьшение содержания в мембранах тромбоцитов ДК в меньшей степени МДА, повышение уровня -токоферола и суммарных фосфолипидов на фоне тенденции к снижению уровня ОХЛ. При этом коэффициент ОХЛ/СФЛ у больных значительно уменьшился, что может свидетельствовать (косвенно) об уменьшении жесткости мембраны тромбоцитов.
У больных ХБП и АГ, получавших рамиприл через 8 недель лечения также наблюдается уменьшение содержания продуктов липопероксидации в мембранах тромбоцитов (ДК и МДА), на фоне тенденции к увеличению уровня -токоферола и СФЛ. При этом коэффициент ОХЛ/СФЛ у больных получавших рамиприл, также существенно уменьшается по сравнению с показателем до лечения.
Таким образом, проведенные исследования показали, что на фоне лечения алискиреном у больных ХБП с АГ наблюдается существенное уменьшение агрегационной активности тромбоцитов, уменьшение содержания в липидной фазе мембран тромбоцитов первичных продуктов липопероксидации, а также происходит частичное восстановление липидной фазы мембран тромбоцитов.
У больных, получавших рамиприл, также наблюдается уменьшение агрегационной активности тромбоцитов, снижается активность липопероксидации, наблюдается тенденция к восстановлению липидной структуры мембран тромбоцитов, хотя и в меньшей степени, чем больных, получавших алискирен.
Следовательно, проведенные исследования показали, что у больных с ХБП и артериальной гипертензией наблюдаются изменения показателей центральной гемодинамики и морфометрических показателей левого желудочка, нарушается диастолическая функция левого желудочка и основные показатели суточного мониторирования АД, а также увеличивается агрегационная активность тромбоцитов и существенно изменяется липидная фаза мембран тромбоцитов. Включение в состав терапии больных ХБП с АГ прямого ингибитора ренина-алискирена приводит к отчетливым позитивным клиническим и биохимическим изменениям на уровне мембран тромбоцитов, сопровождается уменьшением агрегационной активности тромбоцитов, а также способствует достижению у значительной части пациентов целевого уровня АД.
