Введение к работе
Актуальность исследования. Малые аномалии сердца занимают ведущее место в структуре патологии у людей молодого возраста (Клеменов А.В., 2005; Трисветова Е.Л. и соавт., 2006; Нечаева Г.И. и соавт., 2007). Как патологическое состояние MAC обычно трактуют лишь в случаях манифестных форм (нарушений ритма, проводимости, клинически значимой клапанной рсгургитации и др.) и редко рассматривают с этих позиций у людей молодого возраста - даже на этапе профессиональной ориентации или военно-врачебной экспертизы. Между тем МАС - один из видов патологии, следствием которой являются высокая частота нарушений ритма (от 50% до 90%), в том числе в молодом возрасте, и развитие при определенных условиях внезапной аритмической смерти (Яковлев В.М. и соавт., 2001).
Одним из факторов риска развития опасных аритмий и внезапной сердечной смерти является изменение продолжительности интервала QT (Макаров Л.М., 2004; Basso С. et al., 2003). Частота выявления удлинённого интервала QT у лиц с наиболее изученной малой аномалией сердца - ПМК - достигает 33%. При этом обнаружена прямая зависимость частоты и характера аритмий от степени удлинения интервала (Степура О.Б., 1998).
В литературе практически отсутствуют данные о частоте и клинической значимости нарушений интервала QT при других распространенных в популяции MAC - аномально расположенных хордах, пролапсе трикуспидального клапана, аневризме межпредсердной перегородки и т. д. Недостаточно сведений о наличии и характере взаимосвязи структурно-функционального ремоделирования миокарда с патологическим QT у пациентов с MAC. Не представлены сведения о клинико-диагностической значимости при малых сердечных аномалиях короткого интервала QT.
Несмотря на то, что сопряжённость MAC с экстракардиальными проявлениями ДСТ представляется вполне очевидной, вопрос о характере диспластических синдромов и фенотипов у данной категории па-
циентов и их возможной связи с электрической систолой желудочков не рассматривался. Отсутствие чётких алгоритмов диагностики нарушений длительности интервала QT в неоднородной группе пациентов с MAC при различных диспластических синдромах и фенотипах зачастую приводит к рекомендациям медикаментозного лечения препаратами, удлиняющими QT.
Представляется актуальной ранняя диагностика нарушений длительности интервала QT у молодых пациентов с малыми аномалиями сердца на основе методологии клинико-фенотипического анализа, что позволит повысить эффективность профилактических мероприятий, в том числе в виде исключения приёма лекарственных препаратов, способных удлинять интервал QT.
Цель: на основе клинико-фенотипического анализа разработать принципы ранней диагностики удлинённого/укороченного интервала QT у молодых пациентов с малыми аномалиями сердца.
Задачи исследования:
-
Оценить распространённость диспластических синдромов и фенотипов у пациентов с MAC.
-
Выявить частоту и характер нарушений электрокардиографического интервала QT у пациентов с различными вариантами MAC.
-
Определить взаимосвязь структурно-функционального ре-моделирования миокарда с патологическим интервалом QT.
-
Установить ассоциации патологического интервала QT с характером диспластического фенотипа у пациентов с MAC.
-
Выявить возможности предикции удлинения интервала QT у пациентов с MAC при назначении анксиолитиков.
Научная новизна. Впервые продемонстрировано частое выявление MAC как при диспластических синдромах и фенотипах, так и в случаях повышенной диспластической стигматизации. Впервые выявлена высокая частота встречаемости патологического QT (преимущественно удлинённого) и определены его наиболее характерные клинические варианты у пациентов с MAC. Впервые установлена ассоциа-
ция нарушенной длительности QT с конкретными внутрисердечными аномалиями и определена диагностическая значимость последних, особенно индекса массы миокарда левого желудочка, в верификации патологического (удлинённого) QT-интервала. Впервые охарактеризована тесная взаимосвязь патологического QT с различными синдромами и фенотипами ДСТ, предложен алгоритм его диагностики. Впервые продемонстрировано влияние анксиолитика Атаракса на продолжительность QT у большинства пациентов с MAC и исходно нормальным интервалом. Уточнена различная подверженность этому влиянию препарата больных в зависимости от того или иного синдрома или фенотипа.
Практическая значимость работы. Высокая частота встречаемости диспластического синдрома ПМК, неклассифицируемого фенотипа и повышенной диспластической стигматизации в случаях MAC указывает на необходимость детального фенотипического анализа у данной категории пациентов. Распространённость патологического интервала QT, преимущественно бессимптомного, должна учитываться при анализе ЭКГ у молодых пациентов с MAC.
Установленная взаимосвязь ПМК, АРХ, двустворчатого аортального клапана, открытого овального окна и пролапса трикуспи-дального клапана, а также индекса массы миокарда левого желудочка >112,5 г/м2 с патологическим QT позволяет использовать комплекс указанных эхокардиографических параметров для выявления группы риска молодых людей с потенциальной склонностью к развитию аритмий, внезапной сердечной смерти и определять необходимость их диспансерного наблюдения. Положенные в основу алгоритма данные об ассоциации миксоматозного ПМК, марфаноподобного фенотипа и доброкачественной гипермобильности суставов с патологическим QT могут использоваться врачами всех специальностей, в том числе при назначении лекарственных препаратов, потенциально влияющих на длительность QT.
Полученные результаты позволяют выработать дифференцированную тактику ведения пациентов с MAC и повысить качество их лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Варианты MAC, ассоциированные с диспластическими синдромами и фенотипами.
-
Высокая частота встречаемости патологического QT при MAC и его клинические варианты.
-
Взаимосвязь различных вариантов MAC и структурно-функционального ремоделирования миокарда с длительностью QT.
-
Распространённость патологического QT с учётом характера диспластического фенотипа у пациентов с MAC.
-
Комплекс предикторов развития удлинённого QT на фоне медикаментозной терапии у пациентов с MAC.
Личный вклад автора. Диссертантом лично составлен обзор литературы, охватывающий сведения о роли MAC и нарушений продолжительности интервала QT в возникновении сердечно-сосудистых осложнений. Автор самостоятельно провела сбор и анализ жалоб обследуемых, анамнестических данных, выполнила антропометрические измерения, фенотипический анализ, регистрацию и анализ ЭКГ в 12-ти отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, эходопплеркардиогра-фию. Курировала больных в течение всего времени наблюдения. Автором лично проведён анализ полученных результатов на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и практические рекомендации.
Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», ГБУЗ СК «Краевой клинический кардиологический диспансер» г. Ставрополя.
Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 5 и 6 курсов лечебного
факультета, клинических ординаторов, аспирантов на кафедрах госпитальной терапии, поликлинической терапии, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ (Медицинский вестник Северного Кавказа, 2010; Сибирский медицинский журнал, 2011). Материалы исследования доложены и обсуждены на V межрегиональной научно-практической конференции Российского научного медицинского общества терапевтов (Ставрополь, 2011), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2011), II съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2011).
Апробация работы состоялась на совместном заседании проблемной комиссии «Дисплазия соединительной ткани в онтогенезе», кафедры госпитальной терапии и кафедры поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2011).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 202 источника, из которых 98 отечественных и 104 иностранных. Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 47 таблицами и 18 рисунками, 4 клиническими наблюдениями.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре госпитальной терапии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 18 «Профилактическая медицина». Номер государственной регистрации 01201064384.
