Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение диффузного токсического зоба (ДТЗ) является одной из важнейших задач современной эндокринологии. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что у пациентов, перенесших ДТЗ, выявлено более низкое качество жизни, чем в среднем в популяции, повышен риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и их церебро-васкулярных осложнений (Danzi S. et al., 2003; Osman F. et al., 2002; Abraham-Nordling M. et al., 2007). Послеоперационный и пострадиационный гипотиреоз, являющиеся закономерным исходом радикальных методов лечения, по результатам популяционных исследований в 60% случаев корректируются неадекватно (Canaris G.Y. et al., 2000; Мануйлова Ю.А., 2006). Длительно существующие минимальные отклонения тиреоидного статуса имеют те же последствия, что и манифестные формы тиреотоксикоза и гипотиреоза (Петунина Н.А., 2007). Субклинический гипотиреоз способен провоцировать дислипидемию и атерогенез, артериальную гипертензию (АГ), нарушение диастолической функции сердца, а субклинический медикаментозный тиреотоксикоз сопровождается гиперфункцией и гипертрофией миокарда, риском мерцательной аритмии, остеопороза (Chadarevian R. et al., 2001; Петунина Н.А., 2003). Лечение радиоактивным йодом и оперативное лечение ДТЗ считают радикальными способами устранения тиреотоксикоза, однако частота рецидивов составляет от 8 до 30% в зависимости от применяемой методики (Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., 2004). Опубликованы результаты опроса эндокринологов России. Выявлено, что до 3/4 специалистов отдают предпочтение длительной медикаментозной терапии. Это связано не только с выбором врачей, но и с осутствием в достаточном количестве специализированных медицинских центров хирургического и радиологического лечения (Фадеев В.В. и др., 2004). В этой связи повысилась актуальность проблемы состояния сердечно-сосудистой системы при длительной тиреостатической терапии. Важно выявить причины ухудшения качества жизни пациентов, перенесших ДТЗ, и более ранней смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Представляет интерес изучение отдаленных результатов медикаментозного и оперативного методов лечения, как наиболее часто применяемых в России, в связи со структурно-функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы.
Цель исследования – выявить условия возникновения и обратного развития изменений в сердце, связанных с тиреотоксикозом, и разработать методику их прогнозирования в дебюте заболевания.
Задачи исследования
-
Изучить клиническое состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов в отдаленные сроки после ликвидации тиреотоксикоза медикаментозным и хирургическим методом в сравнении с начальным периодом заболевания.
-
Выявить взаимосвязь результатов клинико-функционального исследования сердечно-сосудистой системы и уровней тиреоидных гормонов.
-
Изучить динамику структурно-функциональных показателей деятельности сердца от дебюта диффузного токсического зоба до отдаленного периода после ликвидации тиреотоксикоза.
-
Оценить степень и условия обратимости изменений в сердце, связанных с тиреотоксикозом.
-
Разработать методику прогнозирования в начале заболевания риска кардио-васкулярных осложнений тиреотоксикоза.
Научная новизна исследования
-
Впервые в отдаленные сроки после ликвидации тиреотоксикоза у пациентов с диффузным токсическим зобом выявлены признаки дисфункции сердечно-сосудистой системы.
-
У 55% пациентов клинические симптомы дисфункции сердечно-сосудистой системы сопровождались отклонениями в параметрах инструментального исследования сердца. Выявлены признаки гиперкинезии и гипертрофии миокарда, диастолической дисфункции, дилатации полостей сердца.
-
Впервые показано, что в реализации обратного развития изменений в сердце, связанных с тиреотоксикозом, играет роль не только своевременность и адекватность коррекции гормонального статуса, но и уровень артериального давления.
-
Впервые предложена математическая модель прогнозирования риска кардио-васкулярных осложнений у пациентов с ДТЗ в дебюте заболевания и на её основании предложен алгоритм выбора метода лечения диффузного токсического зоба.
Положения, выносимые на защиту
1. У 55% пациентов с диффузным токсическим зобом после ликвидации тиреотоксикоза сохраняются клинические симптомы дисфункции сердечно-сосудистой системы.
2. Уменьшение размеров полости правого желудочка, левого предсердия, левого желудочка происходит только у пациентов после оперативного лечения с нормальным артериальным давлением.
3. Сопутствующая артериальная гипертензия препятствует обратному развитию изменений миокарда, связанных с тиреотоксикозом, и способствует прогрессированию гипертрофии миокарда, увеличению левого предсердия, полостей правого и левого желудочка, развитию диастолической дисфункции.
Теоретическая и практическая значимость
В исследовании выявлена отрицательная роль артериальной гипертензии в реализации обратного развития изменений в сердце, связанных с тиреотоксикозом. Показано, что стойкость изменений, возможность их обратного развития зависит от длительности некомпенсированного тиреотоксикоза до начала лечения. Восстановление размеров полостей сердца происходило только у пациентов после оперативного лечения при условии нормального АД. После оперативного лечения выявлено увеличение степени АГ и стадии диастолической дисфункции, что важно учитывать в клинической практике. Предложенные математические модели позволяют прогнозировать возникновение гипертрофии миокарда, дилатации левого предсердия и желудочков сердца в начальный период заболевания.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на IV Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2009), Областной научно-практической конференции, посвященной 65-летию ЧелГМА и памяти профессора Синицына П.Д. (Челябинск, 2009), Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину, внутренних болезней и общей хирургии ЧелГМА.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в клинической практике областного консультативного отделения хирургической эндокринологии, эндокринологического отделения ЧГКБ №1. Результаты работы включены в курс последипломного обучения интернов и клинических ординаторов кафедры внутренних болезней с курсом введения в клиническую медицину ЧелГМА.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 – в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
