Введение к работе
Актуальность. Одной их главных причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения во всем мире являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении, летальность на фоне осложнений ССЗ остается на высоком уровне [Мухарлямов Н.М., Мареев В. Ю. ,1985; Палеев Н. Р. , 2001; Гиляревский С.Р. , 2002; Беленков Ю. Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф. Т., Даниелян . О., 2003 и др.]. По данным Фремингемского исследования умирают около 80% мужчин и 65% женщин в течение 6 лет после появления первых признаков ХСН [Kannel W. B. , 2000]. Заболеваемость хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в течение многих лет остаётся неизменно высокой. Предполагается, что распространенность ХСН в популяции возрастет в ближайшие 20 лет на 40-50% [Болла С. Дж. с соавт.,1998; Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., Mс Murray J., 2000].
В настоящее время количество больных хронической сердечной недостаточностью увеличивается во всех развитых странах. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России и ряде республик Центральной Азии, среди всех больных, обращающихся в медицинские учреждения, от 32 до 38% имеют признаки ХСН. По данным первого Российского эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН в России составляет в среднем 5,6% [Беленков Ю. Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф. Т., 1997, 2003; Мареев В.Ю., 2006].
Фактические данные, полученные при анализе результатов специальных эпидемиологических исследований в популяциях установили, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной этиологической причиной развития сердечной недостаточности [Агеев Ф.Т., Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. , 2000; Jaarsm Т. et al., 2009]. В ретроспективном исследовании, проведенном в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, также установлено, что ИБС в последние годы стала главной причиной развития сердечной недостаточности, причем “вклад” ИБС в общую структуру заболеваемости ХСН постоянно увеличивается [Беленков Ю. Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф. Т., 1997]. Кроме того, отмечено, что возраст больных с риском развития ХСН у женщин превышает таковой у мужчин (77,3 и 71,4 года соответственно). Коморбидные отягощающие заболевания, как артериальная гипертензия, сахарный диабет и значительное ожирение у женщин с ХСН наблюдаются чаще, чем у мужчин [Гуревич М.А., 2002; Ольбинская Л. И., 2001].
Этиология ХСН существенно изменилась за последние десятилетия. Отмечено, что поражение миокарда, регистрируемое при декомпенсированных аортальных и митральных пороках сердца, сегодня встречается редко, но одновременно продолжает увеличиваться число больных с дилатационным поражением миокарда с клиническими признаками хронической сердечной недостаточности [Барт Б. Я., Беневская В.Ф. , 2006; Кушаковский М. С. , 1997; Мазур В.В., 2009]. Анализ эпидемиологических данных и результаты проведенных исследований свидетельствуют, что отмечается рост некоронарогенных заболеваний миокарда (НЗМ), на их долю приходится 7-9% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, и проблема НЗМ «остаётся одной из наиболее сложных и запутанных в клинической практике» [Гуревич М.А., 2002].
Сложные взаимодействия факторов риска и преобладание того иного механизма патогенеза коронарогенной и некоронарогенной ХСН, видимо, являются причиной разноречивости результатов основных многоцентровых исследований по изучению течения и эффективности медикаментозной терапии ХСН [Воронков Л.Г.,2003; Кузнецов Г. П., 2005; Мартынов А. И., 2003; Насонов E. Л.,1999; Фомин И.В., 2003 и др.]. Прогноз при ХСН независимо от этиопатогенетических особенностей остается крайне серьезным, однако относительно прогностической значимости гемодинамических показателей при разных формах ХСН имеются разноречивые мнения, хотя чёткое представление об особенностях желудочковой дисфункции во взаимосвязи с характером (типом) ремоделирования сердца является ключевым как при выборе оптимальной тактики, так и при прогнозировании конечного результата коронарогенной и некоронарогенной хронической сердечной недостаточности [Бузиашвили Ю.И., 2002; Иванов А.П, Выжимов И.А., 2006; Яновский Г.В.. 1996, 2001; Bruch C.et al., 2003; Yusuf S. et al.,2003].
Важность проведения исследований с клинико-лабораторными сопоставлениями при желудочковой дисфункции на фоне ХСН, обусловленной как ИБС, так и некоронарогенными заболеваниями миокарда, оправдана возникшей необходимостью поиска новых клинико-диагностических подходов с целью выявления предикторов нарушения желудочковой функции и факторов, имеющих прогностическое значение.
Цель исследования: установить закономерности развития и особенности желудочковой дисфункции при коронарогенной и некоронарогенной ХСН с выявлением диагностических и прогностических критериев.
Задачи исследования:
1. Определить структуру и особенности течения коронарогенных и некоронарогенных заболеваний миокарда, осложненных ХСН.
2. Установить информативность клинических, электрокардиографических и эхо - (допплер) кардиографических показателей при коронарогенной и некоронарогенной ХСН.
3. Разработать алгоритм диагностики и прогнозирования течения ХСН при коронарогенных и некоронарогенных заболеваниях миокарда.
Научная новизна.
Впервые изучена госпитальная частота и структура коронарогенных и некоронарогенных заболеваний миокарда, осложненных ХСН. Изучены особенности ремоделирования миокарда и последовательность развития структурно-геометрических изменений миокарда ЛЖ при коронарогенной и некоронарогенной ХСН. Установлено, что начальными, отличительными признаками ремоделирования миокарда у больных коронарогенной ХСН являются: увеличение индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) и общей толщины стенок (ОТС) при отсутствии патологических сдвигов индекса сферичности (ИСд), фракции выброса (ФВлж) и глобальной функции миокарда (Tei-индекса).
Как ранние эхографическими признаки некоронарогенной ХСН выделены: повышение КДРЛЖ, ИСд и Tei индекса на фоне снижения ФВлж и интегрального систолического индекса ремоделирования (ИСИР). Установлено, что на фоне рестриктивной ДДЛЖ, особенно у больных некоронарогенной ХСН, наиболее частой формой ремоделирования миокарда являются дезадаптивное эксцентрическое ремоделирование (ЭРЛЖ) и эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (ЭГЛЖ). Установлено, что повышение Tei индекса чаще наблюдается у больных с некоронарогенной ХСН и различия его величины у больных с коронарогенной ХСН становится достоверной на фоне тяжёлой степени ХСН и высоких степеней артериальной гипертонии (Р<0,05), однако в подгруппах со сниженной ФВЛЖ эти различия исчезают, что свидетельствует об общности структурно - геометрических изменений ЛЖ у больных обеих групп, на фоне снижения фракции выброса левого желудочка.
Впервые при изучении взаимосвязи клинических и гемодинамических показателей, на основании выявления критериев начальной (доклинической) стадии ХСН разного генеза и выделения предикторов неблагоприятного её течения составлены алгоритмы дифференциальной диагностики и прогнозирования течения ХСН.
Практическая ценность.
Определены наиболее значимые факторы формирования ХСН при коронарогенных и некоронарогенных заболеваниях миокарда. Установлено прогностическое значение клинико-эхографических сдвигов в развитии и прогрессировании коронарогенной и некоронарогенной ХСН. Предложены диагностический и прогностический алгоритмы, использование которых может способствовать своевременной дифференциации и прогнозированию течения ХСН.
Показана, что повышение степени тяжести клинического течения коронарогенной ХСН, в большей степени, взаимосвязано с повышением ИММЛЖ и выраженностью адаптивного ремоделирования левого желудочка, тогда при некоронарогенной ХСН как предикторы тяжёлого течения заболевания установлены: снижение ФВ, выраженность ДДЛЖ, повышение КДРлж, выраженность дезадаптивного ремоделирования (ЭГЛЖ) и повышение Tei-индекса.
Положения, выносимые на защиту.
Сопоставление общеклинических и эхо- (допплер) кардиографических показателей способствует своевременной диагностике коронарогенной и некоронарогенной ХСН.
Определение характера ремоделирования миокарда и связи его структурно-функциональных параметров с клиническими показателями облегчает прогнозирование течения ХСН.
Использование алгоритмов диагностики и прогнозирования течения коронарогенной и некоронарогенной ХСН выявляет закономерности развития сердечной недостаточности и уточняет тактику ведения больных.
Апробация работы и личный вклад автора.
Основные положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах, из которых 3 – в рецензируемых научных журналах, включённых в перечень ВАК). Результаты диссертационной работы доложены на Республиканской научно-практической конференции с международным участием (Таджикистан, г.Турсунзаде, 2007), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), на II съезде сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии (Душанбе, 2008), на совместной Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно- практической конференции ТГМУ им.Абуали ибни Сино «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане» (Душанбе, 2008), на 58-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино «Внедрение достижений современной науки в медицину» (Душанбе, 2009), на годичной научно- практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино «Современная медицина и новые технологии» (Душанбе, 2010), доложены и обсуждены на заседании проблемной экспертной комиссии по терапевтическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета им.Абуали ибни Сино (Душанбе, 2011).
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 3 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 16 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками. Библиографический указатель включает 182 источников, из них русскоязычных авторов 81 и зарубежных - 101.
