Содержание к диссертации
Введение
I Обзор литературы 9
1.1 Нозологическая структура инсиденталом надпочечника 10
1.2 Принципы скринингового обследования 15
1.2.а Синдром Иценко-Кушинга ассоциированный с инсиденталомой надпочечника. 16
1.2.6 Феохромоцитома, ассоциированная с инсиденталомой надпочечника 19
І.2. В Альдостерома, ассоциированная с инсиденталомой надпочечника 23
І.2.Г Адренокортикальный рак, ассоциированный с инсиденталомой ндпочечника .27
1.3 Клинико-экономический анализ применительно к скрининговому обследованию .29
1.4 Клинико-экономические исследования эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников 33
II Материалы и методы исследования 41
П.1 Ретроспективное клинико-эпидемиологическое исследование 42
II. 1.а Оценка клинической эффективности скринингового обследования 42
II. 1.6 Оценка клинико-экономической эффективности скринингового обследования в условиях сложившейся практики 48
П.2 Математическое моделирование 49
ІІ.З Разработка алгоритма скринингового обследования пациентов с инсиденталомой надпочечника 54
П.4 Статистические методы анализа данных 55
III Результаты оценки эффективности скринингового обследования больных с инсиденталомами надпочечников 55
III. 1 Оценка клинической эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики 55
Ш.2 Оценка стоимости скринингового обследования больного с инсиденталомой надпочечника, в условиях сложившейся практики 60
Ш.З Сравнительный клинико-экономический анализ различных алгоритмов скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с использованием математического моделирования 71
IV Обсуждение результатов исследования 87
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список использованной литературы
- Принципы скринингового обследования
- В Альдостерома, ассоциированная с инсиденталомой надпочечника
- Разработка алгоритма скринингового обследования пациентов с инсиденталомой надпочечника
- Оценка стоимости скринингового обследования больного с инсиденталомой надпочечника, в условиях сложившейся практики
Введение к работе
Широкое внедрение в практику неинвазивных диагностических методов: ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии привело к прогрессивному увеличению числа инсиденталом (от англ. incident - внезапный, случайный) - случайно выявляемых образований различной локализации без клинических признаков заболевания [38,47]. В связи с чем сформировалась новая группа пациентов с потенциально повышенным риском развития злокачественных опухолей, а при локализации инсиденталомы в железах внутренней секреции - также и эндокринных заболеваний, обусловленных гормональной активностью образования. Инсиденталомы надпочечников, гипофиза, легких, печени и других локализаций относят к так называемым «болезням современных технологий». Выбор между активной и выжидательной тактикой в отношении этих пациентов становится общемедицинской проблемой [5,15,20,33].
Впервые инсиденталома надпочечника была описана более 20 лет назад в 1981 г. Geelhoed G.W. и Spiegel СТ., и независимо в 1982 г Prinz R.A. [47,84]. В настоящее время опухоли надпочечников являются одними из самых распространенных новообразований у человека.
Несмотря на большое число исследований, публикаций, в настоящее время нет однозначных рекомендаций по объему скринингового обследования, продолжительности динамического наблюдения и показаниям к оперативному лечению в этой группе пациентов [14,20,25,75].
В условиях сложившейся практики скрининговое обследование пациентов с инсиденталомами надпочечников не структурировано, объем проводимого обследования в разных учреждениях и даже в одном учреждении у разных пациентов значительно отличается [12, 22].
В связи с переходом системы здравоохранения на рыночные взаимоотношения перед медициной появляются новые задачи, возникает необходимость оценки не только прогностической ценности методов обследования, но и экономических затрат на их проведение. Учитывая внедрение стандартов оказания медицинской помощи, особую важность приобретает клинико-экономическая оценка эффективности диагностических методов, направленная на выбор экономически обоснованной тактики обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с целью улучшения качества оказываемой помощи и поиска путей минимизации затрат на ее обеспечение [1,6, 17].
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы
Целью исследования явилось: Разработать алгоритм скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников на основе клинико-эпидемиологического и клинико-экономического анализа.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
Задачи исследования
1. Оценить клиническую эффективность скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики.
2. Рассчитать стоимость скринингового обследования больного с инейденталомой надпочечника в условиях сложившейся практики.
3. Провести анализ «затраты - эффективность» скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики.
4. Провести сравнительный клинико-экономический анализ различных алгоритмов скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с использованием математического моделирования и построением древа решений.
5. Разработать алгоритм обследования больного с инсиденталомой надпочечника. Научная новизна работы:
Впервые в России на значительном количестве клинических наблюдений получены данные о нозологической структуре инсиденталом надпочечников.
Впервые в отечественном здравоохранении проведена комплексная клинико-экономическая оценка эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников с целью исключения гормональной активности образования в условиях сложившейся практики, определены средняя стоимость проведения скринингового обследования пациента с инсиденталомой надпочечника и стоимость одного выявленного случая.
Впервые с использованием методов клинико-экономического анализа проведена оценка затрат, их структуры при обследовании пациентов с инсиденталомами надпочечников, оценена рациональность материальных затрат с учетом современных подходов к организации и стандартизации медицинской помощи.
В математической модели оценены различные стратегии скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников. Доказано, что стратегией выбора при проведении первого этапа скрининга является определение суточной экскреции конъюгированных метанефрина и норметанефрина. Продемонстрирована не только высокая диагностическая ценность метода, но и его экономическая целесообразность в связи с минимальной стоимостью одного выявленного случая по сравнению с другими гормональными методами обследования.
Впервые в нашей стране разработан и научно обоснован алгоритм скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников.
Практическая значимость:
На основании методов клинико-экономического анализа разработан алгоритм скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников. Использование разработанного алгоритма, позволит в два раза сократить затраты на проведение скрининга при неизменно высокой эффективности.
Разработанная методика построения модели различных стратегий скринингового обследования может быть применена для проведения клинико-экономического анализа в других областях здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Скрининговое обследование пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики не структурировано, используемая схема скринингового обследования не является оптимальной с точки зрения клинико-экономического анализа.
2. Стратегией выбора для проведения первого этапа скринингового обследования является исключение феохромоцитомы, путем определения суточной экскреции конъюгированных метанефрина и норметанефрина, т.к. по результатам проведенного клинико-экономического анализа, данный метод обладает наименьшим показателем затраты/эффективность.
3. Оптимальной стратегией скринингового обследования является использование разработанного «Алгоритма скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников».
Публикации:
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Авксентьева М.В., Калашникова М.Ф., Устюгова А.В. «Клинико-экономический анализ эффективности скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников»// Проблемы управления здравоохранением. 2008 №1 с 75-81.
2. Устюгова А.В. «Модель скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников»// Проблемы стандартизации в здравоохранении 2008 №1. с 167-168. Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 109 источников, из них 19 отечественных, 90 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 25 рисунками.
Принципы скринингового обследования
Распространенность синдрома Иценко-Кушинга составляет, 4:1 000 000 населения, среди больных с инсиденталомами надпочечников этот показатель колеблется от 0,028% до 20% в зависимости от используемых диагностических критериев и определения понятия субклинического синдрома Кушинга [52,67,76].
В настоящее время для скрининга, с целью выявления избыточной секреции глюкокортикоидов используется несколько методов.
Наиболее распространена малая дексаметазоновая проба (МДП). Стандартный протокол проведения пробы: после определения уровня общего кортизола в плазме крови в 08:00, производится однократный прием 1 мг дексаметазона в 23.00, на следующий день в 8.00 повторно проводится определение уровня общего кортизола в плазме крови (Meier С.А., Biller В.М. 1997) [56,100]. Интерпретация результатов пробы: проба является отрицательной, если уровень кортизола плазмы крови после приема 1 мг дексаметазона составляет менее 80 ммоль/л, либо в 2 раза меньше исходного. Чувствительность данного теста оценивается в 94,1-99,0%, специфичность -80,5-98,9% [67,100]. Nieman L.K. et al 2008, чувствительность МДП в диагностике гиперкортицизма оценивают 95%, а специфичность 80-95% [76]. Ложноположительные результаты возможны у пациентов, получающих препараты, ускоряющие метаболизм дексаметазона, или при повышении уровня стероид-связывающего глобулина [67].
Ряд авторов рекомендует для диагностики гиперкортицизма исследование суточной экскреции свободного кортизола с мочой, однако в оценке чувствительности и специфичности данного теста имеются существенные различия среди ученых. F. Holleman, 2005 чувствительность и специфичность данного метода оценивает как 94 и 93% соответственно [52], тогда как по мнению F. Mantero et al, 2000 чувствительность и специфичность суточной экскреции кортизола в отношении синдрома Кушинга значительно ниже и составляет 76 и 88% соответственно [69]. Nieman L.K. et al 2008, оценивают чувствительность суточной экскреции кортизола 89%, а специфичность 70-80% [76].
Остальные гормональные исследования обладают значительной меньшей чувствительностью и специфичностью для диагностики синдрома гиперкортицизма. Так по данным F. Mantero et al 2000 суточный ритм кортизола имеет чувствительность и специфичность в отношении синдрома Кушинга 43 и 83% соответственно, а суточный ритм АКТГ - 79 и 85% соответственно [69]. Основываясь на этих данных, определение суточного ритма кортизола и АКТГ в рамках первичного скринингового обследования является не рациональным, и они не могут быть рекомендованы как диагностические тесты первого этапа скрининга [69,76].
У части пациентов с инсиденталомами надпочечников отмечается гиперсекреция кортизола без каких-либо клинических проявлений (Osella G,. Terzolo М., Borretta G. et all996), что может быть обусловлено автономной продукцией кортизола инсиденталомой надпочечника, при которой уровень продукции недостаточно высок для развития клинических проявлений, но достаточен для подавления звеньев оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники [76, 78, 88].
В начале 90-х годов в литературе впервые появились сообщения о наличии нарушений взаимосвязи в гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системе у 5-6% пациентов с инсиденталомами надпочечников. К концу 90-х годов доля таких пациентов возросла до 12-16%, что было обусловлено выделением так называемого субклинического или преклинического синдрома Кушинга [76,88,89]. К 2005 году доля таких пациентов в зависимости от протоколов исследования и диагностических критериев еще более увеличилась, есть отдельные исследования, в которых доля субклинического синдрома Кушинга составляет до 20% (Terzolo М, Reimondo G, et al. 2005) [97,98].
Ряд исследователей считает субклинический синдром более предпочтительным определением чем преклиническии синдром Кушинга [106], т.к. прогрессирование заболевания с развитием манифестного синдрома гиперкортицизма по результатам исследований с продолжительным динамическим наблюдением таких пациентов, сроком более 7-10 лет, оценивается как маловероятное [26,27,64,94].
Реальная распространенность субклинического синдрома Кушинга у пациентов с инсиденталомами надпочечников до настоящего времени неизвестна, так как не выработано единых критериев диагностики данного состояния.
В доступной литературе встречается целый ряд диагностических критериев, предлагаемых для идентификации автономной гиперпродукции кортизола, ниже приведены некоторые из них.
Критерии диагностики субклинического синдрома Кушинга Национальной итальянской группы по изучению опухолей надпочечников (National Italian group of study on adrenal tumors) - два отклонения в рутинных исследованиях гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы: суточный ритм кортизола, адренокортикотропного гормона (АКТГ), в сочетании с повторной неадекватной супрессией кортизола в малой дексаметазоновой пробе. Данная группа исследователей рекомендует всем пациентам с подозрением на субклинический синдром Кушинга повторное проведение МДП через 6 месяцев [24]. N Valli et al 2001, в качестве скринингового теста для выявления субклинического синдрома Кушинга предлагают использование малой дексаметазоновой пробы. Диагностическим критерием является концентрация кортизола плазмы после приема 1 мг дексаметазона более 60 ммоль/л, что, по мнению авторов, свидетельствует о наличии гиперфункции коры надпочечников. В стандартном протоколе, приведенном выше, уровень кортизола менее 80 моль/л является нормой, таким образом, пациенты, у которых уровень кортизола оказывается более 60 но менее 80 попадают в группу субклинического синдрома Кушинга, что противоречит стандартному протоколу МДП [106].
В Альдостерома, ассоциированная с инсиденталомой надпочечника
Классическим проявлением первичного гиперальдостеронизма является сочетание артериальной гипертензии, гипокалиемии, снижение активности ренина плазмы и повышенная, не подавляемая, плазменная концентрация альдостерона. Наличие лишь одного из этих симптомов, не позволяет достоверно диагностировать первичный гиперальдостеронизм, так как у больных с первичным гиперальдостеронизмом может наблюдаться нормокалиемия, а снижение уровня активности ренина плазмы отмечается у больных с эссенциальной артериальной гипертонией, а также у 5% здоровых лиц [28, 67, 93, 107].
Распространенность альдостером среди инсиденталом надпочечников, по данным различных исследователей, относительно невелика и составляет от 0,6 до 3,8% [21,67]. Наличие у пациентов с артериальной гипертонией в анамнезе спонтанных эпизодов гипокалиемии ( 3,5 ммоль/л) требует исключения первичного гиперальдостеронизма. В то же время нормокалиемический вариант первичного гиперальдостеронизма встречается в 7-38% случаев [69, 74, 103]. В исследовании Bernini et al. 2002, из 90 пациентов с инсиденталомами надпочечников с артериальной гипертонией в анамнезе и нормокалиемией по результатам скринингового обследования был диагностирован первичный гиперальдостеронизм у 5,5%. В том же исследовании, у пациентов с нормальным артериальным давлением и инсиденталомой надпочечника не было выявлено ни одного случая первичного гиперальдостеронизма [28].
Использование соотношения концентрации альдостерона плазмы к активности ренина плазмы впервые было предложено Hiramatsu К. et al 1981, в настоящее время этот диагностический тест рекомендован NIH для скринингового обследования с целью исключения первичного гиперальдостеронизма [77]. Протокол проведения теста: забор крови производится утром после 30 минут нахождения в положении сидя [99]. Время нахождения в покое в данном тесте равно времени клиренса активного ренина и составляет 30 минут, клиренс альдостерона более продолжителен и составляет порядка 4 часов, но именно концентрация ренина и низкий уровень ренина оказывает максимальное влияние на специфичность теста, повышая количество ложноположительных результатов [74]. Тест обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для определения нарушений в системе ренин-ангиотензин-альдостерон (96,8 и 94,1% соответственно) [74, 77, 107]. Результат соотношения, превышающий 30 (альдостерон нг/дл, активность ренина плазмы нг/мл/час), с высокой степенью вероятности свидетельствует о наличии в той или иной степени автономной гиперпдукции альдостерона и требует дополнительного обследования: проведения ортостатической пробы, супрессивного теста с флудрокортизоном или гипосолевого супрессивного теста. Уровень соотношения более 50 позволяет диагностировать первичный гиперальдостеронизм [77, 107].
При наличии сопутствующей терапии бета-блокаторами отмечается достоверное повышение соотношения концентрации альдостерона и активности ренина плазмы, что снижает специфичность диагностического теста, увеличивая процент ложноположительных результатов [67,93,96]. Прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретиков, антагонистов альдостерона приводит к снижению соотношения концентрации альдостерона к активности ренина плазмы, увеличивая долю ложноотрицательных результатов, уменьшая, таким образом, чувствительность диагностического теста [93,96,107].
Однако, ряд исследователей (Tanabe A, et al 2003, Petersenn S et al, 2006) продемонстрировали, что соотношение концентрации альдостерона плазмы к активности ренина плазмы имеет низкую воспроизводимость у больных с первичным гиперальдостеронизмом при последовательных определениях [96]. Плазменная активность ренина определяется путем радиоимммунологического измерения концентрации Ангиотензина 1, произведенного из ангиотензиногена в течение in vitro инкубации с плазменным ренином. В данных условиях результат оказывается зависимым от ряда переменных, в частности от наличия цирроза печени, порока сердца со сниженными физиологическими уровнями ангиотензиногена, или при лечении эстрогенами наоборот наблюдается повышение уровня ангиотензиногена, что оказывает влияние на определение активности ренина плазмы. Обработка плазменных образцов, особенно в отношении времени инкубации, и разбавление отличаются в различных лабораториях. Отсутствие стандартизации является основным методическим недостатком. У больных со сниженной концентрацией ренина, например при низкорениновой артериальной гипертонии, соотношение имеет более низкий предел чувствительности [102, 103].
Стандартизация измерения концентрации активного ренина плазмы калибровкой, позволяет улучшить сопоставимость результатов, полученных в различных лабораториях, но не решает проблему кардинально.
Нивелировать эти недостатки методики позволило появление моноклональных антител к активному ренину, в результате чего стало возможным проведение прямого измерения концентрации активного ренина плазмы, независимо от уровня ангиотензиногена [82,103, 107].
Разработка алгоритма скринингового обследования пациентов с инсиденталомой надпочечника
Среди всех 396 включенных в исследование историй болезни пациентов с инсиденталомами надпочечников, по результатам ранее проведенного обследования в условиях сложившейся практики с целью исключения гормональной активности образования, было выявлено следующее распределение в зависимости от наличия признаков гормональной активности: феохромоцитома, ассоциированная с инсиденталомой надпочечника -17 (4,3%); альдостерома, ассоциированная с инсиденталомой надпочечника - 4 (1,0%); синдром Иценко-Кушинга, ассоциированный с инсиденталомой надпочечника 2 (0,5%); адренокортикальный рак, ассоциированный с инсиденталомой надпочечника - 7 (1,8%); гормонально-неактивное образование надпочечника 366 (92,4%). Суммарно данные представлены в виде диаграммы (рис 3.1). ? гнон Альдостарома Ко рти ко ста рома ? Феохромоцитома Адренокортикальный рак
Доли гормонально активных и злокачественных образований среди инсиденталом надпочечников всех размеров
При оценке клинической эффективности в отдельных группах, в зависимости от размера образования получены следующие результаты.
Среди 295 включенных в исследование историй болезни пациентов с инсиденталомами надпочечников размером от 1,0 см до 3,9 см, по результатам ранее проведенного обследования в условиях сложившейся практики согласно медико-экономическим стандартам, было выявлено следующее распределение в зависимости от наличия признаков гормональной активности: феохромоцитома, ассоциированная с инсиденталомой надпочечника - 6 (2,0%); альдостерома, ассоциированная с инсиденталомой надпочечника - 4 (1,4%); синдром Иценко-Кушинга, ассоциированный с инсиденталомой надпочечника 1 (0,3%); адренокортикальный рак, ассоциированный с инсиденталомой надпочечника - 0 (0%); гормонально-неактивное образование надпочечника 284 (96,3%). Суммарно данные представлены в виде диаграммы (рис 3.2). 1,4%0 L_2.0% гнон ШАльдостерома Корти косте рома ВФеохромоцитома
Среди 63 включенных в исследование историй болезни пациентов с инсиденталомами надпочечников размером от 4,0 до 5,9 см, по результатам ранее проведенного обследования в условиях сложившейся практики согласно медико-экономическим стандартам, было выявлено следующее распределение в зависимости от наличия признаков гормональной активности: феохромоцитома, ассоциированная с инсиденталомой надпочечника - 5 (7,9%); альдостерома, ассоциированная с инсиденталомой надпочечника - 0 (0%); синдром Иценко-Кушинга, ассоциированный с инсиденталомой надпочечника 1 (1,6%); адренокортикальный рак, ассоциированный с инсиденталомой надпочечника - 0 (0%); гормонально-неактивное образование надпочечника 57 (90,5%). Суммарно данные представлены в виде диаграммы (рис 3.3). ГНОМ Корти косте рома Феохромоцитома
Среди 38 включенных в исследование историй болезни пациентов с инсиденталомами надпочечников размером более 6,0 см, по результатам ранее проведенного обследования в условиях сложившейся практики согласно медико-экономическим стандартам, было выявлено следующее распределение в зависимости от наличия признаков гормональной активности: феохромоцитома, ассоциированная с инсиденталомой надпочечника - 6 (15,8%); альдостерома, ассоциированная с инсиденталомой надпочечника - 0 (0%); синдром Иценко-Кушинга, ассоциированный с инсиденталомой надпочечника 0 (0%); адренокортикальный рак, ассоциированный с инсиденталомой надпочечника - 7 (18,4%); гормонально-неактивное образование надпочечника 25 (65,8%). Суммарно данные представлены в виде диаграммы (рис 3.4). ГНОН Феоіромоцитома А дран о кортикальный рак Рис 3.4 Доли гормонально активных и злокачественных образований среди инсиденталом надпочечников размером более 6 см
Объем выборки позволяет экстраполировать полученные данные на генеральную совокупность пациентов с инсиденталомами надпочечников с предельно допустимым уровнем ошибки менее 0,05.
Для генеральной совокупности пациентов с инсиденталомами надпочечников с учетом доверительного интервала распределение представлено в таблице 3.1.
С целью оценки возможности использования размера образования как одного из предикторов злокачественности была проведена оценка значимости различий в нозологической структуре в зависимости от размеров образования. В ходе исследования было выявлено, что среди инсиденталом больших размеров (более 6 см) доля гормонально активных и злокачественных опухолей была значительно выше чем среди образований меньшего размера. Различия в частоте нозологических форм в исследуемой выборке в зависимости от размеров образования - менее 6 см и более 6 см -являлись статистически значимыми, % соответствует р 0,005.
III.2 Оценка стоимости скринингового обследования больного с инсиденталомой надпочечника, в условиях сложившейся практики.
При оценке данных ретроспективного исследования продолжительность госпитализации с целью скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников составила от 1 до 43 дней, в среднем 12,5 ±7,5 дней.
Объем проведенного обследования с целью исключения гормональной активности образования в условиях сложившейся практики в период с 2003 по 2006 гг включительно представлен в таблицах 3.3 - 3.10 и на рисунках 3.5-3.8). Не всем пациентам, чьи истории болезни были включены в исследование, проводилось скрининговое обследование в трех диагностических направлениях, части больных было проведено обследование с целью исключения только двух нозологии, двум пациентам -диагностическое обследование только в одном направлении (табл.3.3)
Оценка стоимости скринингового обследования больного с инсиденталомой надпочечника, в условиях сложившейся практики
Скрининговое обследование в группах риска позволяет выявить доклинические формы заболевания, что особенно важно, поскольку становиться возможным проведение своевременного лечения до развития симптомов заболевания.
Однако определение оптимального перечня и последовательности проведения диагностических тестов имеет важное значение, поскольку необходимо сохранить баланс между затратами на скрининг и затратами на лечение манифестной формы заболевания.
С 1981 года, с момента первого описания инсиденталомы надпочечника вопрос об активной или выжидательной тактике в отношении пациентов с инсиденталомами надпочечников остается во многом не решенным до настоящего времени.
Нами было проведено ретроспективное эпидемиологическое исследование с целью оценки нозологической структуры инсиденталом надпочечников по результатам ранее проведенного скринингового обследования пациентов с инсиденталомами надпочечников в условиях сложившейся практики.
Согласно полученным данным 92,4±2,6% инисденталом являются доброкачественными и гормонально-неактивными образованиями, что коррелирует с результатами, полученными в ходе других исследований. По данным ретроспективного исследования Guerrieri М et al 2007, доля доброкачественных и гормонально-неактивных образований составляет 92,5%. По данным метаанализа J. Kievit et al 2000, доля гормонально-неактивных образований составляет 83,4 %, однако необходимо учесть то, что в данном исследовании наличие злокачественных опухолей экстраадреналовои локализации не являлось критерием исключения, а метастатическое поражение надпочечника считалось клинически значимым случаем, что оказало существенное влияние на нозологическую структуру инсиденталом. По данным F.Mantero et al 2000, доля доброкачественных и гормонально-неактивных образований среди инсиденталом надпочечников составляет 75%, в данном исследовании метастатическое поражение надпочечника также считалось клинически значимым случаем, доля метастатического поражения составляла 2%. Обращает на себя внимание доля адренокортикального рака в данном исследовании - 12%, однако необходимо учесть то, что размеры адренокортикального рака в среднем составляли 7,5 см, таким образом, смещение выборки в сторону инсиденталом больших размеров обусловило увеличение доли злокачественных образований. В доступной литературе не было найдено больше пи одного исследования с такой значительной долей злокачественных опухолей среди инсиденталом надпочечников. В сообщаемых случаях доля адренокортикального рака составляла от 1:4000 до 4,6% [67].
В нашем исследовании доля адренокортикального рака составляет 1,8±1,3% (от 0,5% до 3,1%) среди инсиденталом всех размеров, одріако при проведении анализа в отдельных группах инсиденталом в зависимости от размеров образования, в группе инсиденталом больших размеров (более 6 см в диаметре) доля адренокортикального рака значительна и составляет 18,4%, что коррелирует с данными Mantero F. et al [69].
В собственном исследовании все злокачественные образования были размером более 6 см, что коррелирует с данными полученными в ходе зарубежных исследований. В исследовании R. Libe at al 2007, адренокортикальный рак был диагностирован в случае наличия образования размером более 6 см, а наибольшая доля злокачественных образований отмечалась среди опухолей размером более 10 см в диаметре [63]. По данным Sturgeon С et al 2006, средний размер образований а случае адренкортикального рака составляет 12,0±5,6 см.
Ряд исследователей предлагают использовать размер образования как фактора прогностического риска адренокортикального рака. По данным Mantero et al 2000, претестовая вероятность положительного результата при опухолях размером 4-6 см не превышает 10%, при образовании размером более 6 м составляет 19%, а при образовании более 8 см 47%. Чувствительность для образований размером 6 см 96%, для образований 8 см 98% [69]. Таким образом, размер инсиденталомы более 6 см имеет высокую прогностическую значимость для адренокортикального рака. В России в настоящее время размер образования более 5 см в диаметре является показанием к оперативному лечению в виду высокого риска злокачественности.
Учитывая низкую информативность тонкоигольной аспирационной биопсии в отношении адренокортикального рака тактика в этой группе пациентов должна быть направленной на оперативное лечение при выявлении образования размером более 6 см, после исключения бессимптомного течения феохромоцитомы, поскольку это имеет важное значение, при подготовке к операции, а также для контроля гемодинамических показателей во время операции. Проведение биохимического скрининга в этой группе пациентов клинически не оправдано.
