Введение к работе
з
Актуальность исследования. Рак гортани составляет 4-6% злокачественных опухолей человека и имеет тенденцию к росту, так как его развитие связано с загрязнением внешней среды промышленными канцерогенами (Вержбицкий Г.В, 1983). По частоте встречаемости в Российской Федерации рак гортани вышел на 5-е место (Ушаков B.C. и соавт., 2003). В 2004 г. радикальное лечение по поводу злокачественного новообразования гортани завершили 61% больных (в 2003 г. - 59,8%), от числа больных с I-III стадией заболевания - 74%. Из них получили только лучевое лечение - 38,4%, комбинированное - 39,4%, только хирургическое -15,8% больных (Чиссов В.И. и соавт., 2005). В последние годы одним из наиболее признанных и эффективных методов лечения рака гортани является лучевая терапия, которая используется как самостоятельный метод, так и в комбинации с хирургическим и лекарственным лечением (Андреев В. Г. и соавт., 1998; Канаев СВ., 2003; Рожнов В.А., 2002). Лучевой метод лечения, особенно распространенного рака гортани, привлекает возможностью избежать калечащих операций (Андреев В. Г. и соавт., 1998; Бойков В. П., 1989; Рожнов В.А., 2002). Эффективность метода зависит от радиочувствительности рака гортани, определить степень которой очень трудно даже при комплексном обследовании больного. Нередко опухоль оказывается радиорезистентной, или развиваются рецидивы заболевания.
В настоящее время еще нет достоверного способа определения радиочувствительности рака гортани, не разработаны критерии учета индивидуальных особенностей опухолевого процесса при раке гортани, которые могут служить основой прогнозирования клинического течения заболевания и планирования лечения, проведения активных профилактических мероприятий в прогностически неблагоприятной группе больных (Бойков В. П., 1989).
В настоящее время активно изучают различные молекулярно-биологические тканевые маркеры, большинство из которых характеризует определенные биологические особенности опухоли, специфику ее «поведения» и регуляции (Пожарисский К. М. и соавт., 2000; Colombo М. и соавт., 2008). Количество изучаемых потенциальных молекулярных маркеров увеличивается лавинообразно. В их число входят онкогены, протоонкогены, онкобелки, различные факторы роста и их рецепторы, супрессорные гены и продукты их экспрессии, протеазы, участвующие в прогрессировании опухолевого процесса. Результаты исследований порой носят достаточно противоречивый характер. Представляется логичным, что комплексное использование клинических данных и молекулярно-биологических признаков с большей вероятностью будет способствовать определению индивидуального прогноза у онкологических больных вообще и при плоскоклеточном раке гортани в частности.
К числу малоизученных, но очень актуальных относится вопрос о характере изменений слизистой оболочки вне основного узла опухоли. Не исключено, что именно очаги дисплазии (предрака) и карциномы in situ могут быть источниками рецидива опухоли (Вержбицкий Ґ.В, 1983; Шарипова М.А., 1990).
Цель исследования - изучить клинико-морфологические и иммуногистохимические особенности плоскоклеточного рака гортани с позиции их прогностического значения.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
1. Определить связь между иммуноморфологическими особенностями рака гортани до лечения и клинико-морфологическими параметрами, имеющими прогностическое значение. (Определить пролиферативную активность по экспрессии Ki-67 и циклина D1, мутацию гена р53 по экспрессии мутантного белка р53, экспрессию bcl-2).
2. Изучить возможную связь между иммуногистохимическими
характеристиками опухоли до лечения и клиническими результатами
терапии.
3. Оценить характер кровоснабжения опухоли по таким показателям как
микрососудистая плотность, суммарный периметр сосудов и суммарная
площадь сосудов. Определить взаимосвязь васкуляризации опухоли с
клинико-морфологическими параметрами и ее влияние на прогноз
заболевания.
-
Установить степень лечебного патоморфоза опухолей после проведенной терапии и проанализировать взаимосвязь ее с экспрессией биологических маркеров и клиническим течением болезни.
-
Исследовать иммуногистохимические особенности предраковых изменений слизистой оболочки гортани, установить их прогностическое значение.
Научная новизна исследования.
Уровень пролиферации, экспрессия мутантного белка р53 и ингибитора апоптоза bcl-2, а также характер васкуляризации опухоли являются значимыми прогностическими факторами при плоскоклеточном раке гортани. Выделена группа пациентов с гиперэкспрессией р53, уровнем Кі-67 более 55% и низким уровнем васкуляризации (микрососудистая плотность менее 17 и суммарный периметр сосудистой стенки менее 799|ш), которые имеют потенциально неблагоприятный прогноз заболевания, связанный с высоким риском развития рецидивов и низкой специфической и безрецидивной выживаемостью, а также наличием метастазов в регионарных лимфатическим узлах.
Степень лечебного патоморфоза плоскоклеточного рака гортани не зависит от иммуногистохимического фенотипа опухоли. Низкая степень терапевтического патоморфоза является фактором риска развития рецидива заболевания.
Наличие экспрессии р53 и/или распространение Ki-67-позитивных клеток до уровня 2/3 толщины эпителиального пласта и выше характерны для тяжелых необратимых предраковых изменений (тяжелая дисплазия, карцинома in situ) покровного эпителия гортани, и могут быть использованы для разграничения предраковых и доброкачественных гиперпластических процессов.
Научно-практическая значимость работы состоит в том, что для установления потенциала злокачественности плоскоклеточного рака гортани предлагается использовать комплекс молекулярных маркеров. В работе показано, что высокий уровень пролиферативной активности опухоли, выявляемый с помощью экспрессии Ki-67 и циклина D1, связан с наличием метастазов в лимфатических узлах и развитием в последующем рецидива заболевания. Обнаружена связь пролиферативной активности со специфической выживаемостью, что может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе для пациентов с высокой пролиферативной активностью опухоли.
Выявление экспрессии р53 статистически достоверно связано с развитием рецидива болезни и коротким безрецидивным периодом, что также указывает на неблагоприятный прогноз у данных пациентов. Напротив, выявление экспрессии bcl-2 в опухоли может служить благоприятным прогностическим признаком.
Характер развития кровеносного русла опухоли и степень ее васкуляризации влияют на возможность возникновения рецидива заболевания, на показатели специфической и безрецидивной выживаемости. Высокая степень васкуляризации опухоли служит благоприятным прогностическим признаком по сравнению с низкой, при которой высока вероятность развития рецидива и установлен более низкий уровень пятилетней выживаемости.
Наличие экспрессии р53 клетками пласта покровного многослойного плоского эпителия, высокий уровень Ki-67 свидетельствуют о необратимых
7 предраковых изменениях эпителия, характерных для тяжелой дисплазии и карциномы in situ.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на XI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2007 г.).
Диссертационная работа апробирована на научной конференции клинического радиологического сектора ГУ-МРНЦ РАМН (сентябрь 2008 г., протокол №8), на межлабораторной конференции ГУ НИИ морфологии человека РАМН (октябрь, 2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику клинико-морфологического отделения ГУ-МРНЦ РАМН (заведующий -доктор медицинских наук, профессор Е.Ф.Лушников) и отделения лучевого и хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей ГУ-МРНЦ РАМН (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.Г.Андреев).
Личный вклад автора. Автором диссертации обоснована актуальность темы, сформулированы цель, задачи исследования и выводы. Диссертант лично систематизировала и провела микроскопический анализ архивного гистологического материала, накопленного в лаборатории патологической анатомии ГУ-МРНЦ РАМН за период с 1998 по 2005 гг. Автор самостоятельно выполнила все иммуногистохимические исследования с маркерами, провела статистический анализ полученных результатов.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 114 страницах и состоят из введения, обзора данных литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований (4 глав), обсуждения, выводов и указателя литературы, который содержит 38 отечественных и 115 зарубежных источника. Диссертация содержит 17 таблиц и 46 рисунков.
Связь темы диссертации с планом научных работ ГУ-МРНЦ РАМН. Диссертационная работа выполнена в рамках плановой НИР ГУ-МРНЦ
8 РАМН на тему «Разработка технологии комбинированного лечения больных злокачественными опухолями и предраковыми заболеваниями верхних дыхательных путей» (№ государственной регистрации 01.2.007 02199).
