Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема диагностики, лечения, мониторинга и профилактики хронических рецидивирующих дерматозов остается одной из самых важных в отечественной дерматовенерологии (Кубанова АА, 2003). Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи бесспорно является псориаз (Короткий Н. Г., 1989, 2002; Скрипкин Ю.К, 1999).
В настоящее время псориаз определяют как хронический дерматоз мультифакториальной природы, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, а также изменениями в различных органах и системах (Скрипкин Ю.К, 1995; Мордовцев В. Н., 1999; Короткий Н.Г., 1999; Eds Н. Н., Roenigk Н. I., 1991; Christophers Е., 1997; Jackson М., Howie S. Е. et al., 1999; В. Nicoloff, 2004).
Отсутствие ведущей этиологической теории и неясность отдельных звеньев патогенеза определяют и слабое патогенетическое обоснование лечения больных псориазом. Методы терапии, разработанные в основном ex juvantibus, отличаются значительным разнообразием и характеризуются различными по силе и направленности воздействиями на локальные проявления дерматоза и организм в целом (Кунгуров Н.В. и др., 2002). Широко используются препараты, обладающие местным и системным противовоспалительным и анти-пролиферативным действиями, в том числе глюкокортикоиды и цитостатики, не обеспечивающие, к сожалению, полного и стойкого эффекта у большинства пациентов.
Настоящее исследование было предпринято для разработки алгоритма терапии больного вульгарным псориазом на основе изучения молекулярно-биологических процессов, происходящих в псориа-тической папуле, в сопоставлении с клиническими данными позволяющих учитывать особенности течения псориаза, обоснованно определять объем и продолжительность терапии, а также необходимость повторных биопсийных исследований для обеспечения наиболее эффективной курации больного.
Цель исследования: На основании изучения клинико-морфологических и молекулярно-биологических проявлений болезни под влиянием стандартного и комбинированного лечения оптими-
I «»С НАЦИОНАЛЬНАЯ і І СИБЛНОТСКА I
1, &9ІЩ
зировать терапию больных псориазом включением препаратов Глу-токсим или Тимодепрессин.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ между клиническими данными, традиционными гистологическими признаками псориатическои папулы и экспрессией молекулярно-биологических маркеров пролиферации, апоптоза эпидермиса и эволюцией воспалительного инфильтрата.
-
В открытом когортном проспективном контролируемом исследовании разработать клинические, морфологические и молеку-лярно-биологические критерии тяжести псориаза и эффективности терапии.
-
Изучить особенности эволюции структурных изменений в псориатическои папуле при различных схемах терапии (традиционной и с включением препарата Глутоксим) в открытом проспективном рандомизированном исследовании.
-
Изучить клинические и морфологические эффекты комбинированной терапии (с включением препарата Тимодепрессин) больных псориазом в открытом проспективном рандомизированном исследовании.
-
На основании клинико-морфологических данных разработать алгоритм ведения больных псориазом (показания к биопсий-ным исследованиям, назначению комбинированной терапии с включением препаратов Глутоксим или Тимодепрессин).
Научная новизна.
В результате проведенных исследований биопсийного материала псориатическои папулы выделены новые механизмы взаимоотношений в системе «воспалительный инфильтрат - эпидермис», что стало предпосылкой для создания дополнительных критериев оценки тяжести псориаза и эффективности проводимой терапии: клинических, гистологических, молекулярно-биологических.
С помощью иммуногистохимических методов проведен анализ динамики структурных изменений в псориатическои папуле под влиянием различных схем терапии (традиционной и комбинированной). Разработан алгоритм ведения больных псориазом (показания к, биопсийным исследованиям, объему, продолжительности и составу комбинированной терапии).
Практическая значимость.
Разработанный алгоритм курации больных вульгарным псориазом позволяет обоснованно подходить к объему и продолжительности терапии.
Определены показания к проведению биопсийного исследования при вульгарном псориазе для комплексной оценки эффективности терапии и прогноза заболевания.
На основании комплексного клинико-морфологического анализа разработаны критерии тяжести заболевания, позволяющие прогнозировать эффективность традиционного лечения и выбрать наиболее рациональную тактику (необходимость проведения и тип комбинированной терапии).
Результаты проведенной работы свидетельствуют о высокой клинической эффективности комбинированной терапии больных вульгарным псориазом с включением препаратов Глутоксим и Тимо-депрессин, а также позволяют рекомендовать эти схемы для широкого применения в практике здравоохранения.
Внедрение в клиническую практику.
Полученные результаты используются в лечебной работе поликлинического и дерматологического отделений Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера и Омского клинического диагностического центра. Изданы методические рекомендации «Глутоксим - препарат сопровождения терапии больных псориазом» для врачей, утвержденные Министерством здравоохранения Омской области. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах дерматовенерологии и патологической анатомии с курсом клинической патологии Омской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ведущими морфогенетическими механизмами в развитии псориаза являются процессы нарушения клеточного обновления эпидермиса, коррелирующие с изменениями клеточного состава воспалительного инфильтрата и тяжестью течения дерматоза, при этом степень выраженности клинических, морфологических и молекулярно-биологических изменений не совпадает во времени.
-
Оценка эффективности терапии должна проводиться на основании комплексного анализа клинико-морфологических данных. Показанием к проведению биопсийной диагностики является достижение лишь стационарной стадии по окончании курса терапии. Биопсия в этом случае позволяет определить прогноз дальнейшего течения заболевания и выбор оптимальной лечебной тактики.
-
Проведение комбинированной терапии больных псориазом с включением препаратов Глутоксим или Тимодепрессин позволяет достигнуть более быстрого и полного разрешения кожных проявлений дерматоза, а также редукции морфологических и молекулярно-биологических изменений.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001), на заседаниях областного научно-практического общества дерматовенерологов (Омск, 2001, 2003), на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», посвященной 80-летию кафедры дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 2001), на юбилейной научно-практической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 10-тилетию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета и отделения дерматоаллергологии РДКБ (Москва, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» (Екатеринбург, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», посвященной 110-летию кафедры дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2002), на конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы» (Новосибирск, 2003), на X Юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), на Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003), на выездном заседании Проблемной комиссии 53.03 «Морфология» МНС № 53 РАМН и Минздрава РФ по проблемам Сибири, дальнего Востока и Крайнего Севера (Омск, 2003).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 4 в журналах по перечню ВАК Минобразования РФ, издана 1 монография.
Объем и структура.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения (обсуждения результатов исследования), выводов, ее объем составляет 289 листов, содержит 48 таблиц, 61 рисунок. Библиографический указатель содержит 434 работы (181 источник на русском языке и 253 иностранных источника).
