Клинико-морфологическое исследование гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме [Электронный ресурс] Корабельников Даниил Иванович

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Механизмы формирования гастродуоденальнои патологии при бронхиальной астме собственные исследования

Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 28

2.1. Характеристика клинических наблюдений 28

2.2. Методы светооптического и электронно-микроскопического исследования биоптатов 31

2.3. Методы статистического анализа 32

Глава III. Клинико-эндоскопическая характеристика поражения гастродуоденальнои зоны у больных бронхиальной астмой 33

3.1. Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой ... 33

3.2. Исследование секреторной функции желудка 38

3.3. Эндоскопическое исследование гастродуоденальной зоны у больных бронхиальной астмой 41

3.4. Резюме 45

Глава IV. Патоморфологическая характеристика гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме легкой степени 47

4.1. Светооптическое исследование биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки 47

4.2. Электронно-микроскопическое исследование клеточных популяций слизистой оболочки 55

4.3. Резюме 69

Глава V. Патоморфологическая характеристика гастродуоденальнои зоны при бронхиальной астме умеренной степени тяжести 70

5.1. Светооптическое исследование биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки 70

5.2. Электронно-микроскопическое исследование клеточных популяций слизистой оболочки 79

5.3. Резюме 93

Глава VI. Патоморфологическая характеристика гастродуоденальнои зоны при тяжелой (гормонозависимой) бронхиальной астме 94

6.1. Светооптическое исследование биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки 94

6.2. Электронно-микроскопическое исследование клеточных популяций слизистой оболочки 106

6.3. Резюме 114

Заключение 115

Выводы 126

Список литературы

• Характеристика клинических наблюдений
• Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой
• Светооптическое исследование биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки
• Светооптическое исследование биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки

Введение к работе

Актуальность темы. В настоящее время как среди взрослого населения, так и в детской популяции, наблюдается значительный рост заболеваемости бронхиальной астмой, увеличение числа тяжелых форм заболевания, трудно поддающихся лекарственной терапии, а также увеличение числа больных бронхиальной астмой с сочетанным поражением различных органов и систем (Чучалин А.Г. и др., 1994; Чучалин А.Г., 2001; Nicolai Т. et al., 1993; Peters S.P., 2003).

Одним из наиболее часто встречающихся видов патологии, ассоциированных с бронхиальной астмой, является патология органов пищеварения. Выявлена прямая зависимость поражения гастродуоденальной зоны от тяжести и характера патологического процесса в легких; в свою очередь, гастродуоденальные язвы вызывают хронические воспалительные процессы в легких, выраженность которых в значительной степени зависит от тяжести язвенного процесса (Бирг Н.А., 1991; Кириллов СМ., 1997; Ломоносов А.В., 1998).

Достаточно серьезной проблемой является и сочетание бронхиальной астмы с гастроэзофагеальным рефлюксом в связи с важной ролью последнего в возникновении и патогенезе бронхиальной астмы (Бейтуганова И.М., 1998; Васильев Ю.В., 2003; Калинин А.В., 2003; Куделя Л.М. и др., 2005). Полагают, что микроаспирация желудочного содержимого в трахею и бронхи обусловливает гиперреактивность бронхов за счет усиления экс-судативной реакции слизистой оболочки и рефлекторного вагусного механизма, что приводит к возникновению бронхоспазма (Field S.K., 1999; Guilbert Т., Krawiec М., 2003).

Кроме гастроэзофагеального рефлюкса и язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при бронхиальной астме с достаточно высокой частотой регистрируется такая патология желудочно-кишечного тракта, как эзофагит, хронический гастрит, дуоденит, колит (Циммерман Я.С, 1990; Пархоменко Л.К., Радбиль О.С, 1994; Hegele R.G., 2000). По данным СМ. Кириллова (1997), сочетание бронхиальной астмы с заболеваниями пищеварительного тракта составляет 47,9%, более 2/3 из них составляют хронические формы, гастрита, дуоденита, холецистита, панкреатита, язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Частота эзофагитов, эрозий, рефлюкс-гастрита превышает их встречаемость в популяции; у больных с атопической бронхиальной астмой патология желудочно-кишечного тракта также наблюдается в 2 раза чаще.

Кроме патогенных факторов, связанных с самой бронхиальной астмой, большую роль играет фактор ее лечения - больные принимают препараты, раздражающие слизистую оболочку и нарушающие моторную деятельность сфинктерного аппарата (Вахрушев Я.М. и др., 1997). При длительном приеме салицилатов, хлорида кальция, эуфиллина, ксантиновых производных и кортикостероидов высока вероятность возникновения эрозий и лекарственных язв - «симптоматических язв» (Чучалин А.Г., 1994; Гребенев А.Л., Шептулин А.А., 1995; Peters S.P., 2003), причем последние склонны к кровотечениям.

В концепции патогенеза-бронхиальной астмы значительное место уделяют конституциональным типам людей (Пыцкий В.И., 2001). Одним из важнейших признаков атопической формы бронхиальной астмы и других атопических заболеваний служит наследственная предрасположенность с участием набора генов, для многих из которых определены локализация и специфическая связь с тем или иным признаком атопического синдрома (Вавилин В.А. и др., 2003). Кроме того, отмечают характерную для атопических процессов возможность вовлечения любой системы организма в патологический процесс (Пыцкий В.И., 2001).

Несмотря на отсутствие единой точки зрения на характер взаимозависимости и взаимного влияния бронхиальной астмы и патологии желудоч но-кишечного тракта, большинство исследователей придерживаются мнения, что сочетание патологии бронхов и пищеварительного тракта у больных бронхиальной астмой способствует формированию синдрома взаимного отягощения. Это создает условия для более тяжелого течения и бронхиальной астмы, и заболеваний желудочно-кишечного тракта. При бронхиальной астме, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом, наблюдается более тяжелое течение бронхиальной астмы, персистирующий характер бронхообструкции и развитие дыхательной недостаточности (Куделя Л.М., 2005; Bousquet J. et al., 2000; Busse W.W., Lemanske R.F., 2001).

Цель работы - клинико-эндоскопическое и патоморфологическое изучение гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме.

Задачи исследования:

1) изучить клинико-эндоскопические особенности гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме различной степени тяжести;

2) провести светооптический анализ биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстнойкишки при бронхиальной астме;

3) исследовать ультраструктурные изменения клеточных популяций слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме различной степени тяжести.

Научная новизна. Комплекс структурных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны у больных бронхиальной астмой впервые рассматривается как мультифакторный первично дистрофический процесс с прогрессирующей атрофией эпителиального компартмента и возникновением эрозивных дефектов. Показано, что в ультраструктурной характеристике клеточных популяций слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки доминируют дегенеративные изменения эндотелия микрососудов, поверхностного и железистого эпителия, сопровождающиеся компенсаторной гиперфункцией сохранившихся слизепродуци-рующих клеток, гиперплазией и высокой функциональной активностью тучных и иммунокомпетентных клеток.

Впервые показано, что изменения поверхностного, ямочного, крипта-льного и железистого эпителия также достаточно стереотипны и характеризуются развитием универсальных общепатологических процессов - дистрофии различной распространенности и глубины, иногда метаплазии и дисплазии, сопровождающиеся дисфункцией кислото-, пепсино- и слизе-образования. Компенсаторные реакции реализуются гиперплазией и гиперфункцией сохранившихся эпителиоцитов. При прогрессировании патологического процесса углубляются процессы дистрофии, и возникает атрофия-вначале высокоспециализированных эпителиальных клеточных популяций, а затем слизистой оболочки в целом. При гормонозависимой бронхиальной астме (тяжелая форма) имеют место прогрессирующая атрофия и вторичные воспалительные изменения с формированием внутри-эпителиальных микроабсцессов как следствие диффузной атрофии и нарушений барьерной функции эпителия.

Установлено, что- развитие деструктивно-эрозивных дефектов ассоциировано с гиперплазией париетальных и эндокринных клеток слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Полученные данные интерпретируются в контексте взаимосвязи реакций слизистых оболочек различных локализаций в патологии.

Практическая значимость. Показана важность комплексного клини-ко-патоморфологического подхода к оценке результатов исследования гастродуоденальной зоны при хронической бронхо-легочной патологии для правильной оценки развивающихся процессов, их взаимосвязи и интеграции в единое представление о реакции слизистых оболочек. Проведенное исследование имеет существенное значение для понимания патоморфоге-неза поражения гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме и патологии легких в целом. Полученные в работе данные, раскрывающие структурно-функциональные особенности реакций гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме, позволили выделить комплекс ведущих структурных изменений и рекомендовать гастроэнтерологическое обследование больных с бронхиальной астмой: Это позволит выявить поражение пищеварительной системы;и- внести коррекцию в лечение больных, кроме, того, адекватная терапия будет способствовать положительной! динамике бронхиальной астмы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий,, методов» диагностики и лечения» (М-., 2001), 7-й:Российской конференции «Гепатология сегодня» (М:, 2002), Международной конференции «Практикующий врач» (Сочи, 2002), конференции молодых; ученых ЕИУВ МО РФ (М;, 2003), XV научно-практической конференции врачей; «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2005), Ученом совете ГУ НИИ региональной? патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ:

1. Лиходий В;И.,.Дмитриев КЖ., Чубарова Т.О., Корабельников Д1ИГ Сочетание заболеваний;; желудочно-кишечного тракта и гепатобйлиарной системы у больных с бронхиальнойї астмой // Клиническая; и экономйчег екая- эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения: Тезисы докладов научно-практической конференции. -М;: FBKT им. Академика Н.Н.Бурденко, 2001. - G. 74 - 75.

2. Лиходий В.И., Харланов В:Д.} Корабельников Д.И., Макарова О.В. Современные подходы к диагностике интерстициальных заболеваний легких // Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения: Тезисы докладов научно-практической конференции. - М.: FBKF им. Академика Н.Н. Бурденко, 2001.-С. 71 - 72..

3. Лиходий В.И., Дмитриев Ю.К., Шаманский СВ., Корабельников Д.И. Клинические особенности течения госпитальной пневмонии у гематологических больных // Клиническая и экономическая эффективность современных медицинских технологий, методов диагностики и лечения: Тезисы докладов научно-практической конференции. - М.: ГВКГ им. Академика Н.Н. Бурденко, 2001-. - С. 68 - 69.

4. Корабельников Д.И. Течение бронхиальной астмы, сочетанной с патологией гепатобилиарной системы и поджелудочной железы // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. - 2002. - Т. 12, № 5. - Приложение № 17. -G. 101.-№376.

5. Корабельников Д.И. Течение хронического обструктивного бронхита, сочетанного с патологией гепатобилиарной системы и поджелудочной железы // Рос. журні гастроэнтерол., гепатол. - 2002. - Т. 12, № 5. -Приложение № 17. - С. 101. - № 377.

6. Корабельников Д.И., Рубанов Л.И. Использование электронных реляционных баз данных в.научных исследованиях для обработки клинического материала // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. - 2002, Т. 12, № 5. -Приложение № 17. - G. 171. - № 635.

7. Корабельников Д.И!, Раппопорт И.Э. Принципы лечения больных бронхиальной1 астмой и хроническим обструктивным бронхитом с сопутствующей патологией гепатобилиарной системы и поджелудочной железы // Тезисы докладов международной конференции «Практикующий врач». -Сочи, 2002. - С. 62.

8. Корабельников Д.И. Сочетание бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита с заболеваниями других органов и систем // Тезисы докладов международной конференции «Практикующий врач». -Сочи, 2002. -С. 144.

9. Корабельников Д.И., Чучалин А.Г. Бронхиальная і астма и сопутствующие заболевания органов пищеварения // Пульмонология. - 2002. - Т. 12, № 5. - С. 87 - 92.

10. Корабельников Д.И. Патология пищеварительной системы при хронических обструктивных болезнях легких // Сборник трудов молодых ученых ГИУВ МО РФ. - М., 2003. - С. 41 - 45.

11. Корабельников Д.И. Патология сердечно-сосудистой системы при хронических обструктивных болезнях легких // Сборник трудов молодых ученых ГИУВ МО РФ. - М., 2003. - С. 45 - 47.

12. Непомнящих Г.И., Чернявская Г.М., Айдагулова СВ., Корабельников Д.И. Ультраструктурные изменения клеточных популяций слизистой оболочки желудка и тонкой кишки при бронхиальной астме // Бюл. экспер. биол. - 2004. - Т. 137, № 3. - С. 341 - 346.

13. Айдагулова СВ., Непомнящих Г.И., Корабельников Д.И., Чернявская Г.М. Структурная характеристика гастродуоденальной зоны у больных гормонозависимой бронхиальной астмой // Сибирский научный вестник. - 2004. - Вып.УП. - С. 9 - 14.

14. Nepomnyashchikh G.I., Chernyavskaya G.M., Aidagulova S.V., Kora- bel nikov D.L Ultrastractural changes in cells of the gastric and small intestinal mucosa during bronchial asthma II Bui. Exper. Biol. - 2004. - № 3. - P. 302 -307.

15. Непомнящих Г.И., Айдагулова СВ., Корабельников Д.И., Чернявская Г.М. Атрофические и эрозивные изменения слизистой оболочки желудка при бронхиальной астме // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник материалов XV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2005.-С. 196.

Характеристика клинических наблюдений

Проведено клинико-эндоскопическое и патоморфологическое исследование 112 пациентов с бронхиальной астмой (79 женщин и 33 мужчины в возрасте от 33 до 57 лет) с длительностью заболевания от 4 до 25 лет. Во всех группах преобладали женщины (табл. 1). Диагноз бронхиальной астмы, ее форма, степень тяжести верифицировались согласно критериям проекта GINA (1995, 2002 г.) и в соответствии с положениями Международной классификации болезни X пересмотра..Основанием для включения-в группы обследуемых было наличие у больных анамнеза, характерного для астмы, типичных клинических симптомов заболевания, подтвержденных оценкой .функции легких, определением аллергологического статуса.

В группы не включали лиц с тяжелой сопутствующей соматической патологией, которая могла бы повлиять на формирование и клинико-морфологические особенности поражения эзофагогастродуоденальной зоны при бронхиальной астме, другими бронхо-легочными заболеваниями, а также больных с паразитарной инвазией.

Изучение проводили по группам в зависимости от тяжести клинического течения бронхиальной астмы - легкая, умеренная и тяжелая. Бронхиальная астма легкой и умеренной степени тяжести имела место у гормоно-независимых пациентов, тяжелое течение болезни сопровождало гормоно-зависимый процесс.

В 1-й группе (бронхиальная астма легкой степени) в качестве аллергена доминировала пыльца, иногда лекарственные препараты (аспирин), а также эпидермальные аллергены. У всех пациентов имелись симптомы системной реакции слизистых оболочек (ринит, конъюнктивит) и кожи -дерматографизм. В некоторых случаях выявляли хронический описторхоз.

Во 2-й группе (бронхиальная астма умеренной степени тяжести) аллергенами были пыль, пыльца, аспирин, эпидермальные и пищевые факторы. В большинстве случаев имелись системные проявления аллергических реакций - ринит, конъюнктивит, крапивница, экзема, отражающие вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек и кожи. В анамнезе пациентов- язвенная болезнь, кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. Описторхоз у больных этой группы не выявлен.

В 3-й группе (гормонозависимая форма бронхиальной астмы, тяжелая форма) длительность заболевания составила от 4 до более 20 лет, продол-, жительность гормонотерапии - от 1 до 3 лет, доза (в пересчете на предни-золон) варьировала от 5 - 10 до 20 - 30 мг/сут, как правило, соответствуя длительности бронхиальной астмы.

В диагностический комплекс входили клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, в том числе исследование-функции внешнего дыхания и эзофагогастродуоденоскопия.

Проведено комплексное исследование секреторной функции желудка у больных бронхиальной астмой с использованием методов фракционного исследования желудочного сока, внутрижелудочной пристеночной рН-метрии, определения концентрации пепсина в желудочной слизи.

Исследование кислото- и пепсинообразующей функции желудка методом фракционного исследования желудочной секреции в обе фазы проводилось с применением в качестве стимулятора эуфиллина. С помощью комплекса «Гастроскан-5» («Исток-система», г. Фрязино Московской области) проводили пристеночную рН-метрию в трех отделах пищеварительного тракта (пищевод, фундальный и антральный отделы) с компьютерной обработкой и графической регистрацией получаемых данных. Определе I ниє пепсина в пристеночной желудочной слизи из антрального отдела проводили методом Энсона и Мирского в модификации А.М.Уголева.

Всем пациентам с бронхиальной астмой по показаниям и назначению гастроэнтеролога проводили эзофагогастродуоденоскопию с прицельной биопсией слизистой-оболочки фундального и пилорического отделов желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, а также из области эрозивного или язвенного дефекта. Большую часть каждого биоптата использовали для светооптического исследования парафиновых срезов, меньшую -нарезали на фрагменты размерами не более 1 мм3 и заливали в смесь эпок- .. сидных смол (эпон и аралдит) для приготовления полутонких и ультратонких брезов.

Для световой микроскопии материал фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина. Далее следовали обезвоживание и заливка в парафин-по общепринятой схеме. Парафиновые срезы окрашивали гема- " токсилином и эозином в комбинации с реакцией. Перлса, по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию. Бактериоскопическое изучение биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки проводили на парафиновых срезах, окрашенных по Гимзе без дифференцировки, а также на полутонких срезах, окрашенных реактивом Шиффа и азуром П. В работе использовали руководство по патоги-стологической технике под редакцией Д.С. Саркисова и Ю.Л. Перова (1996).

Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой

Анализ клинической картины бронхиальной-астмы у обследованных больных выявил некоторые особенности ее течения. Так, обнаружено, что существенную роль в развитии заболевания играет наследственность: наследственная, отягощенность по атопии- выявлена более чем у половины-больных бронхиальной астмой, в том числе в.36% случаев - по бронхиальной- астме. Эти данные соответствуют современным представлениям о бронхиальной астме как о заболевании, в реализации которого важная роль отведена генетическим факторам.

У больных бронхиальной астмой имелись системные реакции слизистых оболочек (риносинусит. выявлен в 65% случаев, коньюктивит ---в- 46%) и кожи (в 13% случаев) (табл. 2). Наиболее часто больные бронхиальной астмой в качестве триггера обострения бронхиальной-астмы назы-вали физическую нагрузку (78,5%). Затем в порядке убывания следуют холодный воздух, пыль, респираторнаяинфекция.

Обращает на себя внимание тот факт, что возникновение симптомов бронхиальной астмы (или усиление клинических симптомов бронхиальной обструкции) у 27% больных ассоциировано с приемом пищи на ночь и горизонтальным положением тела, что в определенной степени может быть связано с гастроэзофагеальным рефлюксом.

При аллергологическом обследовании у больных бронхиальной астмой выявлены признаки сенсибилизации преимущественно к пылевым (60%) и пыльцевым (25%) аллергенам. Почти половина больных в качестве причины обострения называли респираторную инфекцию. Высокий уровень IgE в крови также подтверждает атопическую природу бронхиальной астмы у обследованных больных. Так, увеличение IgE в сыворотке крови наблюдалось у 61% пациентов.

Проведен анализ уровня-гемической эозинофилии и количества эозинофилов в индуцированной мокроте у больных 1-й и 2-й групп. В периферической крови повышение уровня эозинофилов выявлено у 25% больных 1-й группы, и средний уровень эозинофилов в лейкоцитарной- формуле в этой группе составил 3,30 ± 0,44%. У пациентов 2-й группы этот показатель был более чем в 2 раза ниже. При этом количество больных с эозино-филией крови не превышало 15%. Эти результаты соответствуют данным литературы. В индуцированной мокроте у большинства больных выявлено увеличение числа эозинофилов, что является маркером аллергического воспаления в бронхах. Причем уровень эзинофилов в мокроте у больных I группы был несколько выше, чем у больных II группы (8,51 ±2,71 в сравнении с 5,35 ± 2,60%), однако различия не были достоверными.

Анализ показателей, характеризующих функцию внешнего дыхания, выявил отсутствие значительных нарушений вентиляционной функции легких на начальных стадиях и их прогрессированшгс утяжелением бронхиальной астмы. В целом вентиляционные показатели у обследованных больных характеризовали обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких.

Анализ медикаментозной терапии (объема, режима и дозировки) больных бронхиальной астмой подтвердил литературные данные о высоком уровне применения препаратов, обладающих побочными эффектами на слизистую оболочку эзофагогастродуоденальной зоны и миопатическим действием, что может быть одним из факторов возникновения эзофагогастродуоденальной патологии при бронхиальной астме. С утяжелением бронхиальной астмы увеличивается объем принимаемых препаратов. Следует обратить внимание на высокую частоту применения больными тео-филлинов короткого и пролонгированного действия: по группам - теофил-лины короткого № пролонгированного действия использовали 22, 55 и 60% больных соответственно. Более 85% больных ингалировали препараты без спейсоров, что также способствует поступлению большей части препарата в желудок.

Анализ клинической картины показал, что больные, поступающие "в отделение по поводу обострения бронхиальной астмы, как правило,, не акцентируют внимание на гастроэнтерологических проблемах, не имеющих, на их взгляд, отношения к бронхиальной астме. Следствием этого явилось то, что патология эзофагогастродуоденальной зоны диагностирована впер- -вые у 65% больных бронхиальной астмой.

Для характеристики гастроэнтерологических симптомов и синдромов разработаны специальные анкеты-опросники, целенаправленно выявляющие жалобы, указывающие на поражение эзофагогастродуоденальной системы, а также сроки появления гастроэнтерологической симптоматики, связь с обострениями бронхиальной астмы. Наличие наследственной отя-гощенности по гастродуоденальной патологии выявлено у 35% больных, в том числе по язвенной болезни - у 19%.

Светооптическое исследование биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки

Светомикроскопическое исследование биоптатов фундального отдела желудка при легкой форме бронхиальной астмы показало значительную вариабельность гистологической картины - от минимальных изменений (гиперемия, свежие геморрагии) до значительных, сопровождающихся выраженной- структурной" перестройкой слизистой оболочки. В большинстве биоптатов покровный эпителий сохранял типичное строение, осуществляя секрецию по эккриновому типу. На поверхности слизистой оболочки видны слизь и единичные комплексы слущенных клеток.

В цитоплазме покровных клеток локализовались ШИК-позитивные секреторные гранулы, расположенные в апикальной части. В желудочных ямках они заполняли всю цитоплазму, оттесняя ядро в базальную зону му-коцита. Секреция мукоида в недифференцированных клетках шеечной области слабо выражена. Изменения в структурно-функциональном состоянии покровно-ямочного эпителия проявлялись дистрофией (в 100% случаев), реже атрофией (29%) и метаплазией (14%). Дистрофия мукоцитов со провождалась нечеткой структурированностью эпителиоцитов, снижением секреторной функции, расширением межклеточных промежутков. Чаще дистрофически измененные клетки располагались группами, реже процесс носил диффузный характер.

В единичных гастробиоптатах отмечали не только дистрофию покровных мукоцитов, но и их атрофию - уменьшение размеров клеток, приобретающих кубическую форму, конденсацию цитоплазматической субстанции, крайне низкую секрецию, в значительной части клеток - отсутствие ШИК-позитивного материала. Эта перестройка сопровождалась значительной дезинтеграцией эпителиального слоя. В единичных биоптатах обнаружена тонкокишечная метаплазия с перестройкой слизистой оболочки по кишечному типу - формирование ворсинок, имеющих пальцевидную или листообразную форму.. В этих случаях кишечная метаплазия распространялась на эпителий фундальных желез.

В фундальных железах четко дифференцировались главные, добавочные и обкладочные клетки. Форма и величина добавочных клеток зависела от фазы секреции. Переполненные секреторными гранулами мукоциты принимали шарообразную форму; освободившись от секрета, уплощались и выглядели как бы сдавленными соседними клетками. Секреторный материал этих клеток преимущественно ШИК-позитивен, иногда с метахрома-зией, связанной с наличием кислых гликозаминогликанов.

Количество главных клеток также варьировало, разная степень секреторной активности проявлялась гетерогенностью тинкториальных свойств. Обкладочные клетки полиморфны по величине, интенсивности окрашивания цитоплазмы и наличию в ней просветлений, соответствующих расширенным просветам внутриклеточного секреторного канальца. К важным изменениям фундальных желез в биоптатах пациентов с бронхиальной астмой легкой формы относится развивающаяся атрофия (рис. 2), встречающаяся в 43% наблюдений и лишь в одном случае - значительная. Кроме того, обнаруживалась редукция числа обкладочных клеток, в одном наблюдении - почти тотальная.

Наиболее характерной для стромы фундального отдела желудка была выраженная клеточная инфильтрация слизистой оболочки (71%), чаще диффузная, равномерно распространяющаяся на всю слизистую оболочку, иногда локализующаяся преимущественно в поверхностной подэпители-альной зоне. В клеточных инфильтратах доминировали лимфоциты и плазмоциты, периваскулярно (особенно на полутонких срезах) выявлялись тучные клетки.

В большинстве биоптатов число плазматических клеток чрезвычайно велико, в одном из биоптатов фундального отдела на фоне массивной мо-нонуклеарной инфильтрации формировались множественные лимфоидные агрегаты, а также несколько лимфоидных фолликулов. В этом же биоптате обнаружен значительный склероз слизистой оболочки, в результате большую территорию последней занимали мононуклеарный клеточный инфильтрат, лимфоидные образования и фиброзная ткань при значительной атрофии покровного эпителия и фундальных желез. В целом фиброзные изменения в биоптатах фундального отдела желудка этой группы пациентов не выражены или минимальны (в 29% случаев) - утолщенные прослойки соединительной ткани между группами желез.

Светооптическое исследование биоптатов желудка и двенадцатиперстной кишки

Светомикроскопически в половине случаев изменения слизистой оболочки желудка не сопровождались нарушением общей архитектоники. В первую очередь в фундальном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке выражены гиперемия различной степени; преимущественно субэпителиальной локализации, отек, плазмо- и геморрагии, иногда обширные,, диффузно занимающие стромальную территорию желудочных валиков. Обращала на себя внимание синусоидальная перестройка капилляров мик-роциркуляторного русла подэпителиальной зоны.

Покровно-ямочный эпителий фундального отдела желудка представлен призматическими клетками, иногда с явлениями гиперхроматоза, расположенными в один ряд. Их цитоплазма заполнена содержащими муцин гранулами, дающими ШИК-позитивную реакцию, что свидетельствует о наличии в нем нейтральных гликозаминогликанов. Муцин тонким слоем покрывал эпителиальный пласт. Как правило, на этом фоне в 100% случаев выявлялись очаги дистрофии покровного эпителия (уплощение эпители оцитов, кариопикноз, кариолизис, вакуолизация цитоплазмы и снижение секреции). В части гастробиоптатов обнаружена очаговая или тотальная тонкокишечная метаплазия с перестройкой рельефа слизистой оболочки по тонкокишечному типу и специфической дифференцировкой эпителиоци-тов с появлением бокаловидных клеток (рис. 12, 13).

Фундальные железы в большинстве биоптатов с явлениями дистрофии, атрофии (56%) и нарушением дифференцировки составляющих ее клеточных элементов. Значительная часть клеток концевых отделов желез имела нечеткие контуры, иногда пикнотичные ядра, набухшую цитоплазму, снижение секреторной функции. В части препаратов отмечалась редукция числа обкладочных клеток, в других - напротив, их гиперплазия.

В биоптатах достаточно редко встречались добавочные клетки, преобладали главные, но с измененными тинкториальными свойствами. Происходила мукоидизация последних, в цитоплазме наряду с пепсиновыми гранулами появлялись ШИК-позитивные включения- и далее значительная или полная редукция специфической белоксинтетической функции.

В! нескольких гастробиоптатах главные, добавочные и обкладочные клетки замещались кубическими эпителиоцитами со светлой цитоплазмой, характерной для пилорических желез - пилоризация фундальных желез. Секрет этих клеток составляли преимущественно нейтральные гликозами-ногликаны. Иногда на месте фундальных желез формировались кишечные крипты, зона регенерации смещалась из области шеек желез в основание крипт. Перестройка желез происходила синхронно с метаплазией поверхностного эпителия по кишечному типу, в нем появлялись бокаловидные и каемчатые клетки, с чередованием зон желудочного и кишечного эпители-ев. В просветах желез содержались конгломераты дегенерирующих эпите-лиоцитов.

гда доминировали плазмоциты. Лишь в единичных биоптатах обнаруживались другие клеточные элементы - макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, много тучных клеток, отличающихся функциональной гетерогенностью и локализующихся периваскулярно, перигландулярно и подэпителиально. Мастоциты различались по степени зрелости: юные тучные клетки имели округлую форму, большое гиперхромное ядро и небольшой ободок цитоплазмы и единичные гранулы. Созревающие тучные клетки увеличивались в размерах за счет расширения цитоплазматическои зоны, появлялись ШИК-позитивные гранулы. Зрелые тучные клетки полиморфны, нередко визуализируются в виде «кляксы», светооптически с плохо просматриваемой структурой, но с признаками дегрануляции.

Клеточная инфильтрация в некоторых гастробиоптатах распространялась на всю территорию слизистой оболочки, вызывая деструкцию пред-существующих образований и в связи с этим - атрофию желез. Признаки лейко- или лимфодиапедеза минимальны. На фоне диффузной мононукле-арной инфильтрации в половине биоптатов (55%) формировались единичные или множественные лимфоидные агрегаты. Полиморфно-клеточная инфильтрация обнаруживалась, как правило, при множественных эрозивных дефектах фундального отдела. Фиброзные изменения в этом отделе минимальны или умеренны и развивались преимущественно в подэпите-лиальной зоне и строме желез.

В биоптатах пгторического отдела желудка в целом изменения менее значительны. Покровный эпителий в большинстве случаев сохранял секреторную функцию, и лишь в очагах дистрофии она была снижена. При наличии множественных эрозий в пилорическом (одновременно и в фун-дальном) отделе происходило изменение дифференцировки - почти тотальная (в пределах бибптата) тонкокишечная метаплазия покровно-ямочного эпителия.

Пилорические железы более разветвленные, чем фундальные, эпите лий содержал ШИК-позитивный секрет, в просвете желез встречались конгломераты дегенерирующих клеток. Наиболее типичным для всех био-птатов пилорического отдела являлось наличие лимфоплазмоцитарной инфильтрации, диффузной, но различной степени выраженности, преимущественно достаточно интенсивной (89%), с формированием в 22% случаев лимфоидных агрегатов (рис. 14). Фиброзные изменения в пилорическом отделе выражены неравномерно, преимущественно умеренно. Значительный фиброз стромального компартмента сопровождался атрофией желез и гипосекрецией.

Наибольшие патологические изменения в, желудке возникали у пациентов с множественными острыми эрозиями в обоих отделах - в фундаль-ном и пилорическом. Они сопровождались гиперемией, отеком и свежими геморрагиями с развитием, диффузной полиморфно-клеточной воспалительной инфильтрации с участием макрофагов, эозинофилов, нейтрофи-лов, а также дистрофией, гипосекрецией железистого- компартмента и в единичных наблюдениях - тотальной дисплазией покровного эпителия обоих отделов желудка.

При исследовании образцов слизистой оболочки пищеварительного тракта на выявление Helicobacter pylori установлено присутствие микроорганизмов в 33% биоптатов фундального отдела желудка, в 77% - пилорического и в единичных образцах двенадцатиперстной кишки - 11%. Как правило, в слое пристеночной слизи локализовались одиночные микробные тельца, и лишь в двух гастробиоптатах пилорического отдела в желудочных ямках содержалось большое количество бактерий, которые, как и в других случаях, не вызывали усиления клеточной инфильтрации. Микроорганизмы отсутствовали в участках кишечной метаплазии, в зоне эрозий и внутриэпителиальных микроабсцессов.

Похожие диссертации на Клинико-морфологическое исследование гастродуоденальной зоны при бронхиальной астме [Электронный ресурс]

Клинико-диагностическое значение исследования плазменного гомоцистеина при бронхиальной астмеФалчари, Руслан Альбертович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛАЗМЕННОГО ФРАКТАЛКИНА ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕСпирина, Мария Михайловна

КЛИНИКО–ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА, УРИКЕМИИ И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕБеднякова, Анна Вячеславовна

Клинико-диагностическое и прогностическое значение исследования дисфункции эндотелия и ремоделирования миокарда при бронхиальной астмеВоронина, Людмила Петровна

Артериальная гипертензия у больных бронхиальной астмой: клинико-функциональные взаимоотношения и возможности медикаментозной коррекцииРощина, Анна Алексеевна

Клинико-генетические аспекты бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легкихЧеркашина, Ирина Ивановна

Клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрастеАля Хусейн Мади Аль Салами

Особенности клинико-лабораторной диагностики бронхиальной астмы при пециломикозе и возможности этиотропной терапииАхунов, Василий Михайлович

Клинико-генетические особенности бронхиальной астмы у больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путейНаумов, Денис Евгеньевич

Клинико-диагностические особенности бронхиальной астмы и язвенной болезни у больных шизофрениейДенисенко, Ольга Николаевна