Введение к работе
Актуальность исследования
Имеющаяся на сегодняшний день эпидемиологическая ситуация в России характеризуется возрастающей распространенностью и «омоложением» артериальной гипертензии (АГ), высокой инвалидизацией и смертностью от её осложнений (Самойленко В.В., 2008; Шальнова С.А., 2008). В процессе жизни лица с повышенным артериальным давлением (АД) довольно часто сталкиваются с необходимостью проведения хирургических вмешательств. Несмотря на то, что основную долю из них составляют пациенты с низкими степенями АГ, они относятся к группе повышенного операционного-анестезиологического риска в связи с вероятностью развития в периоперационном периоде таких осложнений, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), нарушения ритма и проводимости вплоть до остановки сердца (Нечаева Г.И., 2006; Прощаев К.И., 2009; Freeman W.K., 2009). Вместе с тем, в современных рекомендациях по оценке периоперационного риска при выполнении некардиологического хирургического вмешательства не учитывается наличие у пациента АГ и степень ее компенсации.
Однако риск периоперационных осложнений у пациентов с сопутствующей АГ традиционно определяется только «офисным» измерением АД и контролем поражения органов-мишеней. Использование столь узкого набора диагностических процедур не всегда позволяет адекватно оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных. До сих пор использование суточного мониторирования АД (СМАД), являющегося стандартной процедурой у пациентов терапевтического профиля, позволяющей выявить вариабельность АД, не является общепринятым в хирургической клинике. Вместе с тем, информация о суточной динамике АД может быть полезна для решения вопроса о проведении дооперационной подготовки, непосредственно анестезиологического пособия во время операционного вмешательства, прогнозирования послеоперационной реабилитации для данной категории больных.
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что одним из важных звеньев в патогенезе АГ является воспалительная реакция сосудистой стенки с развитием дисфункции эндотелия (Титов В.Н., 2008). Провоспалительным цитокинам - интерлейкинам (ИЛ) -1а, ИЛ-6, ИЛ-8 отводится особая роль в индукции сосудистого повреждения. Эти маркеры воспаления могут выступать в качестве
4 предиктора развития инфаркта миокарда и неблагоприятного прогноза (Howren М., 2009). Вместе с тем, до сих пор отсутствуют данные о взаимосвязи психоэмоциональных реакций с динамикой воспалительного ответа у пациентов с АГ и периоперационных осложнений.
До сих пор не определены наиболее адекватные меры профилактики сердечнососудистых осложнений у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов, подвергающихся некардиологическим операциям. Наиболее активна дискуссия по поводу использования в периоперационном периоде бета-адреноблокаторов (БАБ). Обсуждаются как показания к назначению (выделение группы пациентов, у которых польза от применения БАБ превышает риск) (London M.J., 2008), сроки и дозы назначения БАБ перед проведением вмешательства (Bangalore S., 2008), так и выбор конкретного препарата (Небиеридзе Д.В., 2007; Fleischmann К.Е., 2009).
Таким образом, до сих пор отсутствует единое мнение о значении АГ в оценке риска развития как сердечно-сосудистых, так и некардиологических осложнений при выполнении хирургических вмешательств. Понимание клинико-патогенетических влияний АГ на течение периоперационного периода позволит обосновать оптимальные подходы к управлению рисками различных осложнений у пациентов хирургического профиля.
Цель исследования: Патогенетически обосновать клиническую и прогностическую значимость артериальной гипертензии при выполнении оперативных вмешательств различной категории тяжести и риска.
Задачи исследования
1. Оценить частоту выявления АГ у пациентов, подвергающихся плановой
лапароскопической холецистэктомии и определить факторы, влияющие на риск
развития неблагоприятных событий в течение 3-х лет наблюдения.
-
Определить особенности периоперационной динамики показателей артериального давления, в том числе, его суточной динамики у пациентов с наличием артериальной гипертензии при выполнении плановой лапароскопической холецистэктомии.
-
Выявить различия в частоте развития осложнений госпитального периода у пациентов с лапароскопической холецистэктомией в зависимости от факта наличия
5 артериальной гипертензии и определить наиболее значимые предикторы послеоперационных осложнений.
4. Определить гуморальные корреляты (С-реактивный белок, интерлейкины -1а, -6,
-8, -10, кортизол, эндотелии-1) стресс-индуцированных изменений гемодинамики у
пациентов, подвергшихся плановой лапароскопической холецистэктомии.
5. Оценить взаимосвязь периоперационной динамики маркеров воспаления и
дисфункции эндотелия, и послеоперационных осложнений у пациентов при
проведении плановой лапароскопической холецистэктомии в зависимости от наличия
АГ.
6. Проанализировать предоперационную динамику маркеров психоэмоционального
статуса, а также их взаимосвязь со стресс-индуцированными нарушениями
показателей гемодинамики и воспаления у пациентов с лапароскопической
холецистэктомией в зависимости от наличия АГ.
7. Оценить эффективность и безопасность использования бисопролола в
периоперационном периоде у пациентов с артериальной гипертензией, подвергшихся
плановой лапароскопической холецистэктомии.
8. Оценить основные характеристики синдрома АГ у пациентов с облитерирующим
атеросклерозом сосудов нижних конечностей, планируемых на реконструктивные
вмешательства на сосудах.
9. Определить возможность использования параметров «офисного» измерения
артериального давления и его суточного мониторирования для оценки риска и
характера развития интра- и ранних послеоперационных осложнений при выполнении
бедренно-подколенного шунтирования.
10. Оценить возможность использования показателей «офисного» измерения
артериального давления и суточного мониторирования артериального давления для
прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых событий в течение года после
перенесенного хирургического вмешательства по поводу атеросклеротического
поражения аорты и ее ветвей.
Научная новизна исследования
Впервые проведена комплексная оценка клинической и прогностической значимости различных подходов к диагностике синдрома АГ в периоперационном и отдаленном послеоперационном периодах у пациентов, подвергнутых некардиологическим оперативным вмешательствам низкого и высокого риска, а
также выявлены наиболее важные механизмы развития стрессиндуцированных периоперационных осложнений.
Доказано, что наличие у пациента хирургического профиля синдрома АГ, особенно неконтролируемого с помощью медикаментозной терапии, может рассматриваться в качестве уникального маркера риска развития как ранних послеоперационных осложнений, так и неблагоприятного течения отдаленного послеоперационного периода.
Впервые показано, что для пациентов с АГ, в отличие от пациентов без АГ, в условиях периоперационного стресса при выполнении плановой лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), несмотря на постоянную антигипертензивную терапию характерна более высокая стресс-реактивность основных показателей гемодинамики: по данным СМАД за 24 часа до операции по сравнению с показателями, оцененными за 2 недели до госпитализации, усугубляются проявления синдрома АГ в виде повышения среднесуточных, ночных и дневных показателей АД. При этом больший предоперационный стресс-индуцированный прирост суточных показателей АД (систолическое (САД) среднее суточное и дневное, пульсовое (ПАД) среднее суточное, индекс площади диастолического АД (ДАД) ассоциирован с вероятностью развития как кардиологических, так и некардиологических осложнений послеоперационного периода.
Доказано, что пациенты с АГ перед оперативным вмешательством имеют проявления классического стресс-синдрома, характеризующегося не только повышением АД, но и дисбалансом про- и антивоспалительного цитокинового профиля, повышением концентрации в крови эндотелина-1, кортизола, высокими значениями тревожности. Выраженность стресс-реакции может выступать в качестве прогностического фактора в отношении развития послеоперационных осложнений, повышая вероятность развития как кардиологических, так и некардиологических осложнений. Впервые доказано, что одним из механизмов развития послеоперационных осложнений у пациентов с АГ является стресс-индуцированная активация воспалительной реакции, степень которой коррелирует с предоперационной динамикой показателей суточного мониторирования АД.
Практическая значимость
У пациентов хирургического профиля высока вероятность выявления АГ: при выполнении холецистэктомии - более чем у 57%, у пациентов с облитерирующими
7 заболеваниями сосудов нижних конечностей (ОЗСНК) - 53%. При этом, более чем у половины пациентов отсутствует адекватный контроль АД. Доказана необходимость углубленного анализа основных показателей АД в течение суток у пациентов с АГ в предоперационном периоде, так как наличие как самого факта выявления в анамнезе АГ, особенно при отсутствии неадекватного контроля АД ассоциируется с более чем 2,5-кратным увеличением частоты развития кардиологических и некардиологических осложнений, а также большей частотой обращений за медицинской помощью и госпитализаций в течение 3 лет послеоперационного наблюдения.
Доказано, что проведение СМАД в предоперационном периоде позволяет более эффективно выявлять пациентов с неадекватным контролем АД, а следовательно, с большим риском развития периоперационных осложнений. Для пациентов хирургического профиля как с ОЗСНК, так и с желчнокаменной болезнью предоперационная диагностика АГ только по данным «офисного» измерения АД не является достаточным, потому что проведение СМАД позволяет дополнительно выявить пациентов с АГ. Для пациентов с ОЗСНК характерны патологические суточные профили АД - «non-dipper» и «night-peaker» (до 70 %). Пациенты с ОЗСНК, имеющие в предоперационном периоде патологические СИ «non-dipper» и «night-peaker», относятся к группе высокого риска развития эпизодов нестабильной гемодинамики во время оперативного вмешательства.
Продемонстрировано, что у пациентов с ЛХЭ использование в предоперационном периоде БАБ - бисопролола в течение 14 дней до операции и 30 дней после нее при условии тщательной титрации дозы препарата безопасно и позволяет в 4 раза снизить число кардиологических послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту:
-
Более половины пациентов хирургического профиля трудоспособного возраста имеют в анамнезе синдром АГ, адекватная коррекция этого синдрома выявляется из них только у 50%. Наличие АГ, особенно при отсутствии ее предоперационного контроля, повышает вероятность регистрации послеоперационных кардиологических и некардиологических осложнений, удлиняет сроки госпитализации и ухудшает отдаленный послеоперационный прогноз.
-
Для пациентов с АГ, по сравнению с пациентами без АГ, характерны более выраженные предоперационные стресс-индуцированные нарушения гомеостаза:
8 дестабилизация АГ, психоэмоциональных дисфункций, нарушение баланса между про- и противовоспалительными маркерами.
-
Оценка показателей «офисного» измерения АД не является адекватным методом оценки операционного риска. Для пациентов с АГ в предоперационном периоде необходимо проводить суточное изучение динамики АД.
-
Предоперационная терапия пролонгированным селективным бета-адреноблокатором - бисопрололом, начатая за 2 недели до оперативного вмешательства, при условии титрации дозы у пациентов промежуточного риска безопасна и позволяет уменьшить гемодинамические проявления стресса у пациентов с АГ, что проявляется четырехкратным снижением числа послеоперационных осложнений и длительности пребывания пациентов в стационаре.
Внедрение результатов исследования в практику
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику хирургических, терапевтических и кардиологических отделений, амбулаторную практику ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН и ГУЗ «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн» г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедрах факультетской терапии, кардиологии и сердечнососудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсопразвития России. Результаты исследования представлены в методических рекомендациях «Оценка периоперационного риска у пациентов с артериальной гипертензией при выполнении некардиологических хирургических вмешательств», утвержденные ДОЗН Кемеровской области.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2008), Областном дне специалиста-гастроэнтеролога на базе ГУЗ КОКБ (Кемерово, 2008), Российском научном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009), Областном дне специалиста-гастроэнтеролога на базе ГУЗ КОКБ (Кемерово, 2009), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы
9 медицины и биологии» (Кемерово, 2009), 18-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), Областном дне специалиста-гастроэнтеролога на базе ГУЗ КОКБ (Кемерово, 2011), Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 2011), 14-й Краевой кардиологической конференции, посвященной 75-летию почетного кардиолога России, профессора Шульмана В.А. (Красноярск, 2011).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 413 источников, из них - 214 иностранных. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 45 таблицами.
Публикации
![Клинико-морфологическое обоснование эффективности использования ксенодерматотрансплантатов и сероводородных источников с целью предупреждения дерматогенных осложнений у ожоговых больных [Электронный ресурс]](/i/i/4334/203783.png "Клинико-морфологическое обоснование эффективности использования ксенодерматотрансплантатов и сероводородных источников с целью предупреждения дерматогенных осложнений у ожоговых больных [Электронный ресурс] Мартынюк Василий Иванович")