Введение к работе
Актуальность темы
Проблема остеоартроза (ОА) и, в частности коксартроза (КА), является актуальной для клиники внутренних болезней, что связано с широкой распространенностью заболевания и высокой инвалидизацией лиц трудоспособного возраста [Arden N. et al., 2006, Насонова В.А. и др., 2009]. Так, в структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают 3-е место после болезней кровообращения и органов дыхания [Фоломеева О.М., 2006]. Ведущее место в структуре БКМС занимает ОА [Насонов Е.Л., 2001; Felson D., 2000].
Коксартроз (КА) - инвалидизирующая патология, необходимость в хирургическом лечении (эндопротезированиие) которой является важной проблемой [Насонова В.А. и др., 2003]. Распространенность ОА имеет тендерные различия. Установлено, что ОА чаще встречается у женщин, а также у лиц в возрасте старше 55 лет, среди которых его распространенность превышает 20% [Беневоленская Л.И., 1997; Buckwalter J., 2000, D'Ambrosa R.,Woolf A., 2003]. У лиц мужского пола КА изучен недостаточно. Кроме того, мало изучены клинические особенности таких вариантов КА, как идиопатический КА (ИКА), диспластический КА (ДКА) и КА на фоне асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК) в сравнительном аспекте.
В последние годы наблюдается тенденция к развитию заболевания у лиц более молодого возраста [Thelin A., Holmberg S., 2007], а процентное отношение группы ИКА и вторичного КА увеличивается в сторону последнего [Hartofilakidis G., Karachalios Т., 2003], что диктует целесообразность изучения не только ИКА, но и различных видов вторичного КА.
По современным представлениям, ОА - мультифакторное заболевание, в качестве риска развития которого рассматриваются пол, возраст, наследственная предрасположенность, избыточный вес и др. [Лесняк О.М., 2006]. В литературе активно обсуждается влияние биомеханических факторов на происхождение КА, которое может быть результатом инконгруентности суставных поверхностей. Исходя из этих данных, описан механизм фемороацетабулярного импинджмента (ФАИ), который рассматривается как патомеханический процесс при хронической травматизации labritm acetabulae (края вертлужной впадины) головкой или шейкой бедренной кости [Ganz R. et al., 2008; Kaplan К., 2010]. Существует два типа ФАИ: cam-тип, характеризующийся аномальным строением соединения головки и шейки бедренной кости при неизмененной вертлужной впадине, и ріпсег-тип, при котором проксимальный отдел бедренной кости остается неизмененным, а вертлужная впадина имеет аномальное строение. Выявление ФАИ с новых позиций может определять показания к своевременной хирургической коррекции при КА, в частности на ранних стадиях заболевания. Подобные работы представлены в основном зарубежными авторами и единичными отечественными исследованиями [Bardacos N.et al., 2009; Тихилов P.M., 2010; BediA.et.al.,2011].
До настоящего времени актуальной остается взаимосвязь таких инвалидизирующих заболеваний, как ОА и остеопороз (ОП)/остеопения [Ding S. et al., 2010]. В клинической практике сочетание указанных заболеваний у 1 больного считалось редкостью в связи с преобладанием остеосклероза при ОА [Lingard Е. et al., 2010]. В связи с большей распространенностью ОП, как и ОА у лиц женского пола [Родионова С.С. и др., 2008], мужскому ОП уделялось меньше внимания. Исследований по сравнительному изучению состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при различных вариантах КА у лиц мужского пола нам в литературе не встретилось. Остеоартроз традиционно считался дегенеративным заболеванием суставов, однако на сегодняшний день
доказана роль воспаления в развитии и прогрессировании ОА [Насонова В.А. и др., 2007]. Одним из перспективных методов изучения синовита/отека костного мозга (КМ) является магнитно-резонансная томография (МРТ) [Брюханов А.В. и др., 2001]. В настоящее время обсуждается вопрос о вкладе субхондральной кости и синовита в патогенез развития и прогрессирования ОА [Вшуеге О. et al., 2003; Felson D., 2004; Алексеева Л.И. и др., 2009], что делает актуальным их изучение при ОА с помощью МРТ. Комплексные исследования ассоциации между показателями минерализации костной ткани по данным двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрии (DXA) и синовита/отека КМ по результатам МРТ при КА нам не встретились.
Цель работы: изучить особенности различных видов коксартроза в сравнительном аспекте у лиц мужского пола с учетом комплекса современных клинико-инструментальных исследований.
Задачи исследования:
-
Выявить особенности клинических проявлений и показателей качества жизни (КЖ) при различных видах коксартроза (идиопатического, вторичного коксартроза на фоне асептического некроза головки бедренной кости и дисшгастического коксартроза) у лиц мужского пола.
-
Изучить геометрические нарушения тазобедренных суставов и выявить фемороацетабулярный импинджмент при различных видах коксартроза у мужчин по данным рентгенографии.
-
Оценить состояние костной ткани и мягкотканной патологии тазобедренного сустава с помощью МРТ и дать описание морфологических особенностей головки бедренной кости при различных видах коксартроза.
-
Исследовать показатели минеральной плотности костной ткани, факторы риска ОП и переломов при коксартрозе у мужчин.
5. Дать оценку отдаленным проспективным результатам [Harris W., 1969] эндопротезирования тазобедренного сустава у обследованных больных при различных видах коксартроза.
Научная новизна
Впервые при КА у мужчин проведен комплексный анализ клинико-инструментальных показателей, включающих наряду с общепринятыми методами, оценку геометрических нарушений, МРТ тазобедренных суставов, а также МПКТ.
У больных первичным КА выявлены малые аномалии развития в виде ФАИ в 32%, что ставит вопрос о правомочности диагноза «первичный КА» в подобных случаях.
С помощью МРТ выявлены признаки синовита/отека костного мозга у 62% больных КА. Описаны клинические маркеры, ассоциированные с МРТ-признаками синовита/отека костного мозга.
Признаки остеопороза/остеопении, по данным МПКТ, диагностированы с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у 37,5% больных мужского пола с КА. Описана ассоциация снижения МПКТ с избыточной массой тела у мужчин. Изучение факторов риска ОП с использованием клинических рекомендаций Российской ассоциации по ОП (2010) выявило 3 наиболее важных фактора риска у обследованных больных КА: склонность к падениям, курение, злоупотребление алкоголем. Рассчитан десятилетний риск переломов у пациентов с КА по алгоритму FRAX. Получены данные о достоверной (р<0,05) взаимосвязи синовита/отека костного мозга при КА у мужчин и снижения МПКТ, что может подтвердить гипотезу о влиянии воспаления на развитие локального ОП.
Произведена оценка отдаленных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) [Harris W., 1969]. Получены положительные результаты у 92% больных, однако наилучшие исходы отмечались в группе
больных КА на фоне АНГБК (95%), тогда так при ИКА и ДКА - у 92 и 88% больных соответственно, что необходимо учитывать при предоперационном планировании.
Практическая значимость
Показана необходимость оценки не только анатомических, но и геометрических показателей строения ТБС, позволяющих выявить малые диспластические аномалии, что может повлиять на стратегию ведения больных КА.
При наличии болевого синдрома в ТБС у лиц молодого возраста целесообразно исключать малые аномалии развития, в том числе ФАИ, что особенно актуально для решения вопроса о выборе профессиональной деятельности и может явиться основой для консультации больного травматологом, ортопедом в целях своевременной хирургической коррекции, особенно на ранних стадиях заболевания.
Описанные клинические маркеры синовита/отека костного мозга при КА целесообразно использовать в практике интерниста, травматолога и ортопеда для проведения противовоспалительной терапии.
Получены данные о снижении МПКТ у 37,5% больных КА мужского пола в виде ОП и остеопении, что ставит вопрос об актуальности изучения этой проблемы в практике травматолога и ортопеда для решения вопроса о ведении больных, в том числе на этапе подготовки больных к оперативному лечению и выбору метода хирургической коррекции тазобедренных суставов.
Основные положения, выносимые на защиту
Показаны особенности клинических проявлений при различных видах КА (ИКА, КА на фоне АНГБ, ДКА).
С помощью рентгенологического исследования у 32% больных первичным КА обнаружены малые аномалии развития в виде ФАИ, что ставит вопрос о роли аномалий в развитии КА и требует междисциплинарного подхода ведения больных.
Комплексный анализ клинических проявлений КА и данных МРТ позволил выявить у 62% больных КА признаки синовита/отека костного мозга и описать их клинические маркеры при КА у мужчин.
С помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у 37,5% больных КА отмечены нарушения МПКТ в виде остепороза/остеопении. Выявлена взаимосвязь наличия синовита/отека костного мозга по данным МРТ и снижения МПКТ по данным DXA у больных КА мужского пола, подтверждающая гипотезу о влиянии локального воспаления на развитие локального ОП.
Реализация результатов исследования.
Полученные результаты исследования внедрены в практику ревматологического отделения и МГРЦ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, отделений центра травматологии и ортопедии ФБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко Минобороны России», травматологии (артрологии и эндопротезирования) ФБУ «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка Минобороны России».
Апробация результатов исследования
Основные положения работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2006); научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ (2010); совместных конференциях кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова и кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Мигодравсоцразвития РФ, а также терапевтических отделений 55 ПСБ г. Москвы и ревматологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (2012).
Публикации
Опубликовано 10 печатных работы, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Материалы диссертации отражены также в 1 монографии.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, вьшодов, практических рекомендаций, указателя литературы (со списком отечествешвых и зарубежных авторов) и приложения. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 17 рисунками и 3 клиническими примерами.
![Клинико-морфологическая характеристика дирофиляриоза в Волгоградском регионе [Электронный ресурс]](/i/i/4474/188671.png "Клинико-морфологическая характеристика дирофиляриоза в Волгоградском регионе [Электронный ресурс] Ширяева Надежда Викторовна")
