Введение к работе
Актуальность темы
Ревматоидный артрит (РА) является наиболее частым системным ревматическим заболеванием, в основе которого лежит аутоиммунное воспаление, приводящее к развитию хронического эрозивного артрита и системным поражениям внутренних органов (Е.Л. Насонов, 2000; Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, 2010; Р.М. Балабанова, 2012). Иммунологические показатели и их динамика имеют важное значение в верификации диагноза и оценке прогноза заболевания (Е.Н. Александрова, 2008; Ю.А. Олюнин, 2010; Е.Л. Насонов, 2011; K.Egerer, Е. Feist., G.R. Burmester, 2009; К. Conrad, D. Roggenbuck, D. Reinhold et al., 2010; G.R. Burmester, 2012).
Распространенность РА в популяции, по данным ряда авторов, составляет от 0,5% до 2%, заболеваемость достигает 0,02% (Г.Г. Багирова, 2008; Е.Л. Насонов, В.А. Насонова, 2008; Н.В. Демидова, 2009; Е.А. Галушко и соавт., 2010). РА может возникать в любом возрасте. Пик начала заболевания приходится на 30–55 лет (Т.М. Черных, И.А. Барышникова, 2011; S.E. Gabriel, 2001).
Около 10% больных РА становятся инвалидами в течение первых двух лет, а 50% - в течение первых пяти лет болезни. Это обусловлено наличием хронического иммунного воспалительного процесса, которое, в свою очередь, увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний. По данным исследований других авторов, известно, что среди таких заболеваний наиболее часто встречаются сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность), патология пищеварительной системы (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), патология эндокринной системы (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет), патология легких, а также повышенная чувствительность к интеркурентным инфекциям и др. (Н.А. Шостак, 2004; О.М. Фоломеева, Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес, 2008; Д.Е. Каратеев, 2009; Т.В. Попкова и соавт., 2009), однако данные о структуре этой патологии на разных стадиях течения РА в литературе отсутствуют.
Осложнения неадекватной глюкокортикоидной (ГК) терапии и токсические эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушение функции почек и др.) также могут стать причиной уменьшения продолжительности жизни и ранней инвалидности (А.Е. Каратеев, 2011; М.В. Журавлева, 2013; E.D. Harris, 1990).
Трудности в достижении и сохранении ремиссии при РА, внесуставные проявления заболевания и сопутствующая патология внутренних органов определяют необходимость эффективного мониторинга течения заболевания и оценки показаний для своевременной коррекции лечения, а также дифференцированного подхода к оценке состояния здоровья пациентов с РА (В.Н. Амирджанова, 2008; Ш.Ф. Эрдес и соавт., 2009; А.Е. Каратеев, 2009; Т.В. Попкова и соавт., 2009; Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина, 2009; Е.Л. Насонов, 2011).
Вместе с тем, данные об особенностях иммунологических нарушений у больных ранним и развернутым РА с сопутствующей соматической патологией ограничены, что определяет актуальность настоящей работы.
Цель работы изучить клинико–лабораторные и иммунологические особенности ранней и развернутой стадий РА на фоне сопутствующей патологии внутренних органов.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1.Выявить клинико–лабораторные и иммунологические особенности ранней и развернутой стадий РА у больных с различными вариантами терапии и сопутствующей патологией внутренних органов.
2.Оценить диагностическую значимость определения суммарного ревматоидного фактора (РФ) и его субтипов на ранней и развернутой стадиях РА у больных с сопутствующей патологией внутренних органов.
3.Исследовать диагностическую значимость определения антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) на ранней и развернутой стадиях РА у больных с сопутствующей патологией внутренних органов.
4.Провести анализ диагностической информативности определения антител к циклическому модифицированному виментину (АМЦВ) и различных его эпитопов (АМЦВэ) на ранней и развернутой стадиях РА у больных с сопутствующей патологией внутренних органов.
5.Определить диагностическую информативность экспресс–теста для определения РФ, АЦЦП и АМЦВ.
6.Установить диагностическую ценность комплексного исследования иммунологических параметров для совершенствования ранней диагностики, оценки эффективности и мониторинга терапии у больных РА с сопутствующей патологией внутренних органов.
Научная новизна исследования
1. Впервые в когорте российских пациентов с ранней и развернутой стадиями РА изучена информативность и диагностическая значимость различных субтипов РФ. Установлено превалирование субтипов IgA и IgG РФ как в раннюю, так и в развернутую стадии заболевания.
2. Впервые в когорте российских пациентов с ранней и развернутой стадиями РА исследован АМЦВэ и получены данные о диагностической значимости комплексной оценки суммарного РФ и его субтипов, АЦЦП, АМЦВ и АМЦВэ.
3. Результаты проведенного комплексного исследования иммунологических показателей расширяют представления о патогенезе РА и особенностях течения ранней и развернутой стадий у больных с сопутствующей патологией внутренних органов.
Практическая значимость
1. Комплексное исследование диагностической значимости суммарного РФ и его субтипов, АЦЦП, АМЦВ и АМЦВэ свидетельствует о том, что:
в когорте российских пациентов преобладают положительные результаты по РФ IgA и РФ IgG как в раннюю, так и в развернутую стадии в сравнении с РФ IgM;
у больных с отрицательными результатами по РФ в 2,6 % случаев установлено положительное значение по АЦЦП;
АМЦВ выявляет положительный результат в 12,6% случаев, а его эпитоп в 5,5% случаях при отрицательных значениях по АЦЦП.
2. Предложенный алгоритм иммунологического исследования у больных РА, включающий определение суммарного РФ (или его субтипов) и АЦЦП с последующей (в случае отрицательных результатов) оценкой АМЦВ и его эпитопа, повышает диагностическую значимость иммунологических параметров.
3. Установленные особенности иммунологических показателей при ранней и развернутой стадиях РА повышают возможности контроля активности патологического процесса с целью мониторинга эффективности проводимой терапии на фоне различных вариантов терапии у больных с сопутствующей соматической патологией.
4. Применение экспресс–тестов для определения РФ, АЦЦП и АМЦВ позволяет ускорить верификацию диагноза РА на уровне первичного звена здравоохранения.
Положения, выносимые на защиту
1. РА является мультидисциплинарной проблемой с пиком заболевания в трудоспособном возрасте, характеризующейся средней и высокой степенью активности с выраженными эрозивно-деструктивными изменениями и нарушениями функциональной недостаточности, что приводит к инвалидизации более, чем в 2/3случаев.
2. Больные с ранней и развернутой стадиями РА отличаются не только по выраженности проявления самого заболевания (по эрозивно-деструктивным изменениям и функциональной недостаточности), но и по комплексу сопутствующей патологии внутренних органов, которая значительно возрастает на развернутой стадии.
3. Комплексное исследование иммунологических показателей повышает возможности верификации диагноза РА на ранней и развернутой стадиях заболевания.
4.Применение экспресс-тестов для определения РФ, АЦЦП и АМЦВ позволяет ускорить верификацию РА на уровне первичного звена здравоохранения.
Внедрение результатов исследования
Результаты научной работы внедрены в учебный процесс кафедр госпитальной терапии и общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (ректор – д.м.н., проф. И.Э. Есауленко) и лечебно–диагностическую работу ревматологического отделения ГБУЗ ВО «ВОКБ № 1» (главный врач – к.м.н. А.В. Щукин).
Апробация работы
Апробация работы состоялась на расширенном заседании сотрудников кафедр госпитальной терапии и общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко и врачей ГБУЗ ВО «ВОКБ № 1».
Основные положения диссертации были обсуждены на: заседаниях Воронежского областного общества ревматологов (Воронеж, 2011; 2012); III, IV, V Российско–Немецких научно–практических конференциях «Инновационные технологии в ревматологии 21 века» (Воронеж, 2010; 2011; 2012); Европейском конгрессе по ревматологии (EULAR) (Берлин, 2012); VI Российском съезде ревматологов (Москва, 2013).
Личный вклад автора
Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, его планирования, выборе методов выполнения, осуществлении сбора, обработки и анализа полученных результатов. Автором проводился отбор пациентов для участия в исследовании, а также клиническое и иммунологическое обследование включенных в работу больных.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки материала.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации; в статьях и тезисах российских конференций и конгрессов – 2 работы; в тезисах зарубежных конференций и конгрессов – 1 работа; в сборниках научных трудов Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко – 2 работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, включает в себя 28 таблиц и 13 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, ее обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 257 источников, из них 71 отечественных и 186 зарубежных.
