Введение к работе
Актуальность проблемы
Многочисленные данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости остеопорозом (ОП) и увеличении числа остеопоротических переломов среди мужчин и женщин старшего возраста. Так у 30-40% женщин через 10-15 лет после наступления менопаузы развивается ОП, а у лиц старше 75 лет это заболевание диагностируется более чем в 70% случаев. ОП поражает примерно 25% женщин и 12% мужчин в возрасте старше 50 лет (Brown JP, Josse RG., 2002; 24, Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, et al., 2007; Physicians’ guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington (DC): National Osteoporosis Foundation; 2002).
По расчетам демографов, если в настоящее время не принять мер по профилактике остеопоротических переломов, их частота к 2050 году может достичь эпидемических масштабов. Развитие переломов среди людей пожилого и старческого возраста сопряжено с увеличением общей смертности, инвалидизации, снижением качества жизни. Государство и общество в целом несут большие материальные затраты на нужды здравоохранения, связанные с оказанием медицинской помощи этой категории больных.
Наиболее тяжелые медико-социальные последствия ОП обусловлены переломами проксимального отдела бедренной кости (ПОБК). При несвоевременной госпитализации таких больных и отказе от оперативного лечения смертность в течение первого года после перелома может достигать 30-60% (Oden A. et al., 1998; Riggs B.L., Melton L.J., 1995)
Переломы дистального отдела предплечья (ДОП) относятся к наиболее частым осложнениям ОП и в ряде случаев становятся первым клиническим признаком заболевания. Вместе с тем этот тип перелома является основным предвестником новых переломов и возникает за 10-20 лет до развития других остеопоротичеких переломов: компрессионных переломов позвоночника и переломов проксимального отдела бедренной кости (Majumdar S.R., Rowe B.H., Folk D., et al., 2004; Yood R.A., Mazor K.M., Andrade S.E. et al., 2008).
Только прямые расходы на лечение переломов в Европе в 2000 году составили 31.7 млрд. евро и ожидается, что к 2050 году они могут удвоиться, что будет связано с демографическими изменениями в структуре населения (Burge R.T. et al., 2001; Gass M., Dawson-Hughes B., 2006; Klotzbuecher C.M. et al., 2000).
Не во всех регионах Российской Федерации отдельно изучалась распространенность основных остеопоротических переломов среди взрослого населения, что затрудняет планирование оказания медицинской помощи. Профилактические и лечебные мероприятия, направленные на снижение риска возникновения переломов, необходимо проводить целенаправленно с учетом расчета абсолютного риска основных остеопоротических переломов (индекса FRAX). Широкое внедрение в клиническую практику индекса FRAX позволит оптимизировать расходы на медикаментозную терапию, выделить группу пациентов с высоким абсолютным риском остеопоротических переломов, которым будет показана антиостеопоротическая терапия (Kanis J.A., Johanson H., Oden A., 2000; Kanis J.A., Johanson H., Oden A. et al., 2004; Kanis J.A., Johanson H., Johnell O. et al., 2005; Kanis J.A., Johnell O., Oden A. et al., 2006; Kanis J.A. et al., 2007). Пациентам с низким абсолютным риском переломов может проводиться немедикаментозная профилактика ОП, основы которой должны обсуждаться с пациентами путем создания для них школ профилактики.
Таким образом, изучение распространенности основных остеопоротических переломов среди взрослого населения Санкт-Петербурга, оценка отдаленных результатов их лечения, а также создание системы дифференцированного подхода к профилактическим и лечебным мероприятиям среди пациентов с ОП на основе расчета абсолютного риска переломов является актуальной задачей практического здравоохранения и общественного здоровья
Цель исследования: научное обоснование подходов к профилактике остеопороза на основе определения абсолютного риска переломов и минеральной плотности костной ткани в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения, а также оценки медико-социальных и экономических последствий периферических остеопоротических переломов среди взрослого населения Санкт-Петербурга.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность основных остеопоротических периферических переломов среди взрослого населения Санкт-Петербурга.
-
Провести сравнительный анализ количества переломов дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедренной кости среди жителей Санкт-Петербурга и других крупных городов Российской Федерации.
-
Оценить состояние костной массы и абсолютный риск основных остеопоротических переломов среди пациентов с переломами дистального отдела предплечья.
-
Определить медико-экономические последствия переломов дистального отдела предплечья среди взрослого населения Санкт-Петербурга.
-
Определить исходы переломов проксимального отдела бедренной кости в зависимости от видов консервативного и оперативного лечения.
-
Обосновать эффективность программы обучения пациентов с остеопорозом за счет повышения их приверженности медикаментозным методам профилактики.
Научная новизна
В работе впервые изучена распространенность основных остеопоротических периферических переломов (переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья) среди взрослого населения Санкт-Петербурга и проведено сопоставление с аналогичными показателями в крупных городах Российской Федерации.
Впервые определена потребность в медицинских услугах для пациентов с переломами дистального отдела предплечья, а также проведена оценка затрат на их лечение.
Адаптирована программа профилактики ОП среди пациентов с повышенным риском переломов в амбулаторно-поликлинических условиях на основе расчета абсолютного риска основных остеопоротических переломов.
Теоретическая и практическая значимость
Проведено сопоставление распространенности переломов ДОП и ПОБК среди населения Санкт-Петербурга и некоторых других городов Российской Федерации, что позволило оценивать объем оказания медицинской помощи. Показано, что при проведении лечебных и профилактических мероприятий среди пациентов с ОП целесообразно использовать расчет абсолютного риска основных остеопоротических переломов.
Определена двухлетняя летальность среди пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедренной кости, в зависимости от выбора тактики лечения.
Полученные результаты работы в части внедрения образовательных программ профилактики ОП для пациентов с повышенным риском переломов в практику амбулаторно-поликлинических учреждений могут быть использованы как инструмент управления качеством.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Распространенность переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди населения Санкт-Петербурга является одной из самых высоких среди 16 городов Российской Федерации.
-
Использование расчета абсолютного риска основных остеопоротических переломов в практике амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения позволяет дифференцировано подходить к осуществлению профилактических и лечебных мероприятий среди пациентов с остеопорозом.
-
Внедрение образовательных программ профилактики остеопороза для пациентов с повышенным риском переломов, основанных на повышении приверженности медикаментозной терапии, в практику амбулаторно-поликлинических учреждений способствует сохранению минеральной плотности костной ткани.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Личное участие автора заключалось в анализе заболеваемости переломами верхних и нижних конечностей, а также расчете заболеваемости переломами ПОБК и ДОП среди населения старше 50 лет Санкт-Петербурга и Василеостровского административного района города и потребности в медицинских услугах при их возникновении.
Автором разработана и внедрена в практику базовой районной поликлиники программа обучения пациентов с ОП с целью повышения их приверженности медикаментозной профилактики остеопороза. Автором проведена статистическая обработка полученного материала и анализ результатов исследования.
Реализация результатов работы
При выборе тактики ведения пациентов с ОП используется расчет абсолютного риска основных остеопоротических переломов, основанный на показателях минеральной плотности шейки бедренной кости и факторах риска заболевания, в условиях амбулаторного приема в базовых поликлиниках города и консультативно-диагностическом центре профилактики остеопороза (СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница №25»).
Разработанная образовательная программа профилактики ОП среди пациентов с повышенным риском основных остеопоротических переломов внедрена в лечебно-диагностический процесс базовых поликлиник Санкт-Петербурга.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии и ревматологии им.Э.Э.Эйхвальда, геронтологии и гериатрии, сестринского дела и социальной работы Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Втором и Четвертом Российских конгрессах по остеопорозу (Ярославль, 2005 и Санкт-Петербург, 2010); на Северо-Западной научно-практической конференции по остеопорозу (Санкт-Петербург, 2006), Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006), на Девятой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2009), на 5-ом Съезде ревматологов России (Москва, 2009), на пятой научно-практической геронтологической конференция с международным участием «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2009), на Всероссийском конгрессе терапевтов к 180-летию выдающегося русского врача-терапевта С.П.Боткина (Санкт-Петербург, 2012).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, из них 3 – в журналах по перечню ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 117страницах текста компьютерной верстки и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главу результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 12 рисунками. Список литературы включает 157 источников, в том числе 10 отечественных и 147 иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре сестринского дела и социальной работы ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор доктор медицинских наук, профессор О.Г.Хурцилава), на базе СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №3» (главный врач кандидат медицинских наук В.О.Юшковский), городского консультативно-диагностического центра профилактики остеопороза СПбГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница №25» (главный врач заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Т.Г. Шемеровская). Протокол клинического исследования был одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
