Введение к работе
Актуальность проблемы
Восходящее инфицирование фето-плацентарной системы - широко распространённая акушерско-гинекологическая патология, которая является одной из основных причин самопроизвольных выкидышей, нередко вызывает внутриутробную гибель плодов и преждевременные роды, служит ведущей причиной гнойно-септических осложнений у родильниц и входит в число наиболее значимых этиологических факторов неонатальной заболеваемости и младенческой смертности [Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 1995; Царегородцев АД, Рюмина И.И., 2001; Шарапова О.В., 2003; Donders G.G. et al., 2000; Salim R. et al., 2002; Leitich H., et al., 2003].
Высокая медико-социальная значимость данной проблемы обусловила нарастающий интерес специалистов ко всем вопросам, касающимся инфекционной патологии детородной системы женщин, последов, плодов и новорождённых, определив тем самым соответствующую перспективную ориентацию детской патологоанатомической службы Российской Федерации [Милованов А.П., 1990; Милованов А.П., Клембовский А.И., 1992].
В связи с этим имеется необходимость научного анализа результатов практической деятельности первого в Российской Федерации Ленинградского областного детского патологоанатомического бюро (ЛОДПАБ) в направлении организации масштабных пагоморфологических исследований фето-плацентарного материала в пределах одного субъекта РФ. За истекшие 10 лет в ЛОДПАБ был накоплен обширный материал, касающийся морфологических проявлений патологии последа. Вместе с тем, появились многочисленные вопросы в отношении оптимальных методических подходов к практической плацентологии, рациональной трактовки тех структурно-функциональных изменений, которые возникают в плаценте, плодных оболочках и пуповине при инфекционной патологии матери и плода, а также оптимального взаимодействия с акушерской и неонатальной службами региона.
Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных изучению особенностей инфекционных процессов, возникающих в ходе беременности, родов и послеродового периода, остаются неясными многие вопросы, касающиеся механизма восходящего инфицирования и патогенеза воспалительной реакции со стороны последа в различные сроки беременности, роли плода в развёртывании внутриутробного инфекционного процесса, причин мертворождаемости, віуімгии-нпґт*й прогнозирования и
профилактики инфекционной патологии родильниц и ^8^^ НА Я
оэ м>
Цель исследования
Изучить патогенез, патоморфологические проявления и диагностические критерии восходящего инфицирования фето-плацентарной системы в ходе беременности, родов и неонатального периода в условиях самостоятельной пагологоанатомической службы на территории субъекта Российской Федерации.
Задачи исследования
-
Выявить критерии скрининговой цитологической диагностики нарушений ваги-нально-цервикального биоценоза у беременных женщин и оценить их значение в патогенезе невынашивания беременности.
-
Изучить патоморфологические особенности шейки матки рожениц в наблюдениях с нарушениями цервикально-вагинального биоценоза.
-
Изучить патогенез, патоморфологические проявления и возможности срочной диагностики восходящего инфицирования последа в различные периоды беременности и в ходе родов на основании комплексного сгруктурно-фунционального анализа плодных оболочек, плаценты и пуповины.
-
Определить структурно-функциональные особенности и механизмы взаимодействия воспалительных реакций матери и плода, обусловленных трансмембранозным инфицированием околоплодной среды.
-
Выявить значение восходящего инфицирования фето-плацентарной системы в структуре репродуктивных потерь Ленинградской области и возможности их снижения при своевременной диагностике и рациональном учете ведущих этио-патогенетических факторов.
-
Разработать основные принципы прогнозирования и объективной градации факторов риска акушерской и неонатальной патологии при восходящем инфицировании последа.
-
Оценить дополнительные организационные возможности самостоятельной детской патологоанатомической службы (на примере ЛОДПАБ) в диагностике, прогнозировании и профилактике восходящего инфицирования фето-плацентарной системы при массовых исследованиях плодов и последов.
Научная новизна Впервые проведено массовое комплексное исследование фето-плацентарного материала при восходящем инфицировании последа в ходе беременности и родов в сопоставлении с состоянием вагинального биоценоза и патологией шейки матки; учетом па-тологоанатомических, клинических и экспертных данных в отношении причин перина-
тальной смертности. В результате получены новые данные в отношении этиологии, патогенеза и диагностических критериев восходящего инфицирования фето-плацентарной системы.
Обоснована полная патогенетическая схема инфекционного процесса, возникающего при восходящем инфицировании околоплодной среды, которая включает в себя1
нарушение вагинального биоценоза беременных женщин и рожениц в виде бактериального вагиноза и неспецифического кольпита, обусловленных условно патогенной микрофлорой;
воспалительные изменения шейки матки, представленные острым и хроническим эндоцервицигами, которые являются ключевым преморбидным фактором, способствующим восходящему распространению урогенитальной инфекции; трансмембранозное внедрение условно патогенной микрофлоры в околоплодную жидкость;
экссудативную воспалительную реакцию плодных оболочек, плаценты и пуповины, степень выраженности которой имеет прямую зависимость от сроков контакта последа с инфицированными околоплодными водами; внутриутробную десквамативно-продуктивную воспалительную реакцию легких плодов, коррелирующую со степенью их структурно-функциональной зрелости и продолжительностью инфекционного процесса;
системный воспалительный ответ плодов и новорожденных, обусловленный пролиферативной реакцией альвеолярных макрофагов и реализованный посредством повышения уровня цитокинов (ингерлейкин-6) в периферической крови; недостаточность фето-плацентарного кровообращения в связи с экссудативной воспалительной реакцией магистральных сосудов пуповины; нарушение постнагальной гемодинамики и развитие гиалиновых мембран легких при наличии внутриутробной пневмонии у новорожденных; самопроизвольные выкидыши, перинатальную смертность.
Научно- практическая значимость
Разработана методика срочного комплексного исследования плодов и последов, позволяющая осуществлять своевременную диагностику и прогнозирование акушерской и антенатальной заболеваемости на всех этапах патогенеза восходящего инфицирования фето-плацентарной системы.
Особое практическое значение в отношении диагностики воспалительных реакций сосудов пуповины и системного воспали!ельного ответа новорожденного имеет зареги-
стрированный в качестве изобретения «Способ выявления внутриутробной восходящей инфицированности новорожденного», (№2003135699, 25.12.03 г.), основанный на анализе лейкоцитарной формулы остаточной пуповинной крови в сочетании с доступными иммунологическими и биохимическими анализами.
Проведенные исследования послужили основанием для своевременной коррекции вагинального биоценоза, профилактической санации влагалища перед родами, раннего лечения инфицированных новорождённых и тем самым способствовали снижению перинатальной и младенческой смертности в Ленинградской области. Столь же демонстративной оказалась динамика показателя частоты восходящего бактериального инфицирования последа у новорождённых, что, в свою очередь, обусловило снижение доли инфекционной патологии среди причин перинатальной смертности (табл 1).
Таблица 1.
Некоторые показатели здравоохранения Ленинградской области
в 1997-2003 гг. (%)
Реализация результатов
Принципы массового исследования последов новорожденных, алгоритм комплексного исследования плодных оболочек, плаценты и пуповины, сведения о клинических, морфологических и иммунологических проявлениях экссудативного фуникули-та, морфологические критерии диагностики восходящей урогенигальной инфекции при различных сроках беременности, классификации экссудативного воспаления последа и разновидностей внутриутробной пневмонии, данные о паравоспалительной патологии легких, прогностическая таблица факторов риска акушерской и неонатальной патологии широко используются в работе Ленинградского областного детского ПАБ, Ленинградского областного ПАБ, Чебоксарского и Кемеровского ГПАБ, пагологоанатомиче-ских отделениях Мурманской областной клинической больницы, городской Клинической больницы № 8 г. Саратова, городской клинической больницы № 8 г. Рязани.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ведущей причиной репродуктивных потерь - ранних и поздних самопроизвольных выкидышей, внутриутробной гибели плодов и неонатальной смертности служит восходящее инфицирование фето-плацентарной системы, обусловленное условно патогенной вагинально-цервикальной микрофлорой.
-
Трансмембранозное распространение урогенитальной инфекции, возникающее во втором-третьем триместрах беременности, вызывает сочетанную воспалительную реакцию фето-плацентарной системы, которая имеет наибольшее клиническое значение при развитии экссудативного фуникулита и внутриутробной пневмонии.
-
Скрининговое цитологическое исследование состояния вагинально-цервикального биоценоза при диспансерном наблюдении беременных женщин в сочетании с массовым патоморфологическим исследованием последов новорожденных в режиме срочной комплексной диагностики обеспечивают целенаправленную профилактику и адекватное лечение акушерской и неонатальной патологии, обусловленной трансмембранозным инфицированием околоплодной среды.
-
Организация массовых исследований фето-плацентарного материала, нацеленных на улучшение показателей охраны здоровья матери и ребенка в пределах субъекта РФ, возможна на основе самостоятельной патологоанатомической службы, специализированной в области гинекологической, акушерской, перинатальной, младенческой и детской патологии.
Апробация диссертационного материала Основные положения работы доложены на Европейском симпозиуме « Проблемы инфекции, репродуктивного здоровья и перинатальной помощи» (СПБ., 2000); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2002); региональных научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (г. Краснодар, 2003), «Современное состояние и перспективы родовспоможения» (СПб., 2003); на семинаре «Актуальные вопросы перинатальной патологии» кафедры акушерства и гинекологии ВМА (Санкт-Петербург, май 2004 г.). Материалы диссертационной работы использовались при чтении лекций для патологоанатомов, акушеров-гинекологов и неонатологов Ленинградской и Мурманской областей (1998-2004 гг.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, включающие главы в четырех монографиях и 8 работ в центральной печати. Основные положения изложены в методическом пособии «Экссудативный фуникулит плодов и новорожденных» (СПб., 1999 г), монографии «Патология последа» (СПб., ГРААЛЬ., 2003 г), в приложении «Сепсис ногюрожденных» журнала «Архив патологии» (2004 г).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на Уу^страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав результатов исследования и одной главы их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы. Работа иллюстрирована ^^таблицами и рисунками. Библиографический указатель включаеУ%гечественных и ^зарубежных источников.
