Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время, несмотря на современные достижения медицины, распространенность болезней почек остается достаточно высокой. Неуклонно растет количество больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), нуждающихся в заместительной почечной терапии. Риск смерти больных на гемодиализе (ГД) в десятки раз выше, чем в общей популяции. Почти 45% летальных исходов этой группы пациентов обусловлены сердечно-сосудистыми осложнениями, при этом 20% из них приходится на инфаркт миокарда [United States Renal Data System. Annual data report, 2001]. Эти данные стали основанием для изучения «кардиоренального континуума», т.е. причинно-следственных связей между заболеваниями почек и патологией сердечно-сосудистой системы. Высокая частота осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с ТПН привлекает внимание к проблемам поражения сердца у больных с начальным и умеренным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), [Смирнов А.В. и соавт., 2005, 2006]. В настоящее время получены данные в пользу того, что патология сердца у большинства больных формируется задолго до начала заместительной почечной терапии [Томилина Н.А. и соавт., 2003; K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients, 2005; Hillis G.S., 2005]. Выявление поражения почек еще на начальных стадиях болезни требует разработки мер по снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы при хронической болезни почек (ХБП), в том числе у больных, находящихся на диализе, активно исследуются. Вследствие основного заболевания или длительно проводимого ГД часто развиваются вторичные изменения со стороны сердца: гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), нарушение его сократительной функции (СФ), гидроперикард, отложения кальция в
миокарде и на клапанах сердца [Brown J.H., 1994, 1995, Дядык А.И. и соавт., 2002, Найдич A.M. и соавт., 2005]. Клинические проявления и ультразвуковая картина этих изменений могут не коррелировать между собой. Кроме того, у больных ХБП возможно наличие самостоятельных заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как ИБС, приобретенные и врожденные пороки сердца. Риск прогрессирования этих заболеваний во многом зависит от стадии ХБП.
Не до конца изучено влияние самой процедуры ГД на функциональное состояние сердца.
Цель работы: с учетом современных возможностей ультразвуковой диагностики исследовать особенности структурных и функциональных изменений сердца у больных ХБП в зависимости от ее стадии в сравнении с гипертонической болезнью (ГБ) второй стадии, а также изучить влияние процедуры ГД на функциональное состояние сердца.
Задачи исследования:
-
Оценить методом эхо кардиографии (ЭхоКГ) наличие и характер структурных изменений сердца, а также степень их выраженности у больных ХБП на различных стадиях.
-
Дать сравнительный анализ основных параметров центральной гемодинамики, и функционального состояния сердца у пациентов с ХБП в зависимости от ее стадии.
-
Провести сравнительную оценку основных эхокардиографических показателей у пациентов с ХБП и с идиопатической артериальной гипертензией.
-
Изучить влияние процедуры ГД на гемодинамику и функциональное состояние сердца у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН).
-
Разработать методику проведения эхокардиографического исследования
у больных, находящихся на ГД, с применением современных технологий ультразвуковой диагностики.
Научная новизна
-
Проведена комплексная ультразвуковая диагностика структурных и функциональных изменений сердца у больных с ХБП с оценкой их выраженности на различных стадиях заболевания. Подтверждены имеющиеся в литературе данные о характере, частоте и сроках развития ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у данной группы пациентов. Дан сравнительный анализ полученных результатов с эхокардиографическими показателями пациентов с ГБ 2 ст.
-
Подробно изучено влияние процедуры ГД на гемодинамику и СФ сердца у больных с терминальной стадией ХПН с применением современных методов ультразвуковой диагностики.
-
Разработана методика эхокардиографического исследования больных на ГД, предложен расширенный протокол эхокардиографического исследования у этой группы пациентов. Даны рекомендации по выбору оптимального времени для эхокардиографических исследований в динамике у больных с ТПН.
-
Среди пациентов с ТПН выявлена группа риска по развитию осложнений со стороны сердца в результате процедуры ГД.
Практическая значимость работы
Комплексное ультразвуковое исследование сердца больных на различных стадиях ХБП является важным и необходимым звеном клинико-диагностического поиска, выявляет осложнения заболевания и дает дополнительные возможности для правильной оценки клинической ситуации. Использование предложенной методики оценки функции сердца у пациентов на ГД с расширенным эхокардиографическим протоколом и правильным выбором времени исследований в динамике позволяет избежать
неправильной трактовки результатов, которая часто возникает у данной группы пациентов, в связи с выраженной зависимостью эхокардиографических показателей от изменения минутного объема (МО) и условий работы сердца. Выявление пациентов с исходной миокардиальнои дисфункцией, готовящихся или получающих ГД, уменьшает количество осложнений со стороны сердца на фоне проводимой терапии. Полученные в работе данные можно использовать как в отделениях терапевтического профиля, гемодиализа, так и у больных реанимационных отделений при острой почечной недостаточности, требующей проведения ГД.
Основные положения, выносимые на защиту
Ремоделирование ЛЖ встречается на всех стадиях ХБП с меньшей частотой и преобладанием концентрической ГЛЖ у больных без снижения функции почек и с большей частотой - у пациентов на стадии ТПН. У пациентов с ХПН и на терминальной стадии болезни чаще встречается увеличение полостей сердца и эксцентрическая форма ГЛЖ, в отличие от больных с ГБ 2 ст., для которой характерен концентрический тип ремоделирования.
Для ХБП характерно изменение клапанного аппарата сердца, начиная с ранних стадий болезни, с развитием кальциноза и клапанной недостаточности на стадиях ХПН. Для пациентов с ГБ 2 ст. более характерны изменения аортального клапана, для пациентов с ХБП - митрального клапана на ранней стадии болезни и обоих клапанов - на этапе ХПН.
Систолическая дисфункция ЛЖ не характерна для пациентов с ХБП. Увеличение размеров полостей сердца, а также показателей ударного (УО) и минутного объемов выявляются на стадии ХПН.
ГД существенно изменяет работу сердца и затрудняет оценку эхокардиографических показателей, являющихся «объемзависимыми». Внедрение в практику исследователей рекомендуемого подхода к оценке полученных результатов позволяет избежать их неправильного толкования.
Реализация результатов исследования -
Предложенные автором рекомендации по назначению ЭхоКГ и интерпретации полученных результатов внедрены в работу нефрологического и кардиологических отделений Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко, используются в практической работе центра функциональной диагностики, а также при динамическом наблюдении больных в отделении гемодиализа.
Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на кафедре функциональной диагностики и клинической физиологии Российской медицинской академии последипломного образования.
Апробация диссертации
Основные материалы диссертации доложены на Московском обществе эхокардиографии, 2007 г.; на XII научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой диагностики», Москва, 2008 г.; на IX Международной научно-практической конференции «Тромбозы и кровотечения - актуальные проблемы современной медицины», Севастополь, 2011 г.; на секционном заседании Московского городского терапевтического общества, 2012 г. Работа выполнена в соответствии с планом научной работы ФБУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко Минобороны России», в Центре функционально-диагностических исследований. Тема диссертации утверждена ученым советом ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко Минобороны России» 21.05.2008 г., протокол № 5.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертационных исследований.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 127 источников (38 отечественных и 89 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками.
