Введение к работе
Актуальность работы
Бронхиальная астма (БА) представляет глобальную проблему здравоохранения — это обусловлено значительной распространенностью данной патологии, высокими показателями смертности и инвалидности (GINA, 2011; Федосеев Г.Б. и др., 2011). Несмотря на значительные успехи последних лет в области диагностики и лечения БА, во многих странах наблюдается неуклонный рост смертности от этого заболевания (GINA, 2011).
Основными методами оценки респираторной функции легких у больных БА является спирометрия и бодиплетизмография, которые позволяют выявить и оценить тяжесть и характер вентиляционных расстройств (Krahn М. et al., 2003). Несмотря на историческую длительность и широкую распространенность указанных методов исследования, данные об информативности респираторных тестов у больных БА неоднозначны и имеют фрагментарный характер (Pellegrino R. еt al., 2005). В практике функциональной диагностики вариабельность показателей традиционно рассматривается как «помеха», для устранения которой используется усреднение данных. Именно поэтому социальная значимость данной проблемы определяется существенной частотой БА среди населения и отсутствием консенсуса по некоторым ключевым вопросам функциональной диагностики этого заболевания (Rabe K.F. et al., 2000; Weiss K.B. et al., 2001).
Несмотря на многолетнее изучение проблемы гемодинамических нарушений при БА, многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения этих нарушений остаются дискуссионными, а имеющиеся данные литературы противоречивы. На сегодняшний день широко изучаются свойства упругости артерий, так как исследования последних лет доказали, что увеличение жесткости магистральных артерий является неблагоприятным фактором сердечно-сосудистых осложнений (Кочкина М.С., 2005; Laurent S., 2006; Safar V.E., 2007). В то же время данных по изменению артериальной ригидности в условиях коморбидности, в частности, при сочетании БА и артериальной гипертонии (АГ), недостаточно.
Несмотря на активное изучение проблем, касающихся поражения сердца при БА, нет единого мнения о характере систоло-диастолических отношений (Отрохова E.B., 2006; Дмитриева H.И. и др., 1995; Задионченко В.С., 2004), недостаточно изучены вопросы ремоделирования сердца при БА, нечетко определены механизмы, обусловливающие структурно-геометрические изменения левого желудочка (ЛЖ) (Чичерина Е.Н., 2003).
На сегодняшний день существует потребность в современных, доступных, скрининговых методах оценки сердечного ремоделирования и ригидности артериального русла у больных БА. Таким методом является анализ ригидности артериальной стенки на основе неинвазивной артериографии и метод эхокардиографии с цветным доплеровским картированием. До сих пор недостаточно изучены патофизиологические механизмы, участвующие в изменении функционального состояния механических свойств сосудов, нарушении системной гемодинамики, структурно-функциональных изменений ЛЖ у больных БА.
Таким образом, несмотря на имеющиеся достижения, в настоящее время сохраняет свою актуальность изучение взаимосвязи нарушений кардиоваскулярной и респираторной систем у больных БА.
Цель исследования
Оценить клинико-диагностическое значение артериальной ригидности, центрального (аортального) давления и структурно-функционального состояния левых отделов сердца у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения.
Задачи исследования
1. Оценить характер и динамику изменений функционального состояния дыхательных путей и структуру легочных объемов у больных бронхиальной астмой в зависимости от тяжести и фазы заболевания.
2. Изучить параметры артериальной ригидности и центрального (аортального) давления у больных бронхиальной астмой в зависимости от тяжести, фазы заболевания и сопутствующей артериальной гипертонии.
3. Изучить структуру и функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных бронхиальной астмой в зависимости от тяжести, фазы заболевания и сопутствующей артериальной гипертонии.
4. Изучить взаимосвязь показателей жесткости аорты и центральной гемодинамики с функциональным состоянием дыхательных путей, структурой легочных объемов, морфофункциональными характеристиками миокарда левого желудочка у данной категории больных.
Новизна исследования
Впервые у больных бронхиальной астмой проведено комплексное исследование функционального состояния респираторной системы, артериальной ригидности и системной гемодинамики, структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка в зависимости от степени тяжести и фазы заболевания.
Впервые изучены взаимосвязи между основными показателями жесткости аорты, центрального (аортального) давления, функциональным состоянием дыхательных путей и структурой легочных объемов, морфофункциональными характеристиками миокарда левого желудочка у больных БА. Установлено, что основными факторами, способствующими изменению геометрии левого желудочка у больных бронхиальной астмой, являются бронхиальная обструкция, гипоксемия, артериальная ригидность. Параллельно тяжести течения бронхиальной астмы прогрессируют нарушения диастолической функции левого желудочка, максимально выраженные изменения выявлены при сочетании бронхиальной астмы с артериальной гипертонией.
Наиболее значимыми предикторами диастолической дисфункции у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения без артериальной гипертонии являются возраст, значение показателя индекса аугментации, разница между систолическим артериальным давлением, определенным в аорте и в плечевой артерии (САД), прирост объема форсированного выдоха за первую секунду после бронходилататора и бронхиальное сопротивление вдоха. Построенные с учетом выделенных предикторов модели прогнозирования детерминируют диастолическую дисфункцию на 36%.
Практическая значимость
Обследование больных с бронхиальной астмой, особенно со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания и/или недостаточным уровнем контроля над заболеванием, должно дополняться исследованием артериальной ригидности и эхокардиографии с цветным доплеровским картированием с целью раннего выявления изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и профилактики кардиоваскулярных осложнений.
Внедрения в практику
Метод определения артериальной ригидности, центрального (аортального) давления, бодиплетизмографии внедрен в практику аллергологического, пульмонологического отделений и отделения функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска.
Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней № 2 в программах обучения студентов и курсантов ИПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту
1. В патогенезе развития повышения жесткости артерий и нарушения центральной гемодинамики при бронхиальной астме существенная роль принадлежит структурным изменениям легочных объемов, нарастающих с тяжестью заболевания.
2. У больных БА отмечается изменение структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, приводящее к диастолической дисфункции, которое прогрессирует в зависимости от тяжести заболевания и наличия артериальной гипертонии.
3. Ограничение воздушного потока, структурные изменения легочных объемов: гипер-
инфляция, а также гипоксемия, приводят к ремоделированию периферических артерий и являются факторами прогрессирования функциональных и структурных изменений левых отделов сердца, способствуя развитию артериальной гипертонии.
Личный вклад автора в исследование
Диссертация является самостоятельным трудом, выполненным на кафедре внутренних болезней № 2 с курсом ПО, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ по основному плану НИР, номер государственной регистрации — 01200907000.
Автор лично принимала участие во всех этапах выполнения работы: планировании работы, поиске и анализе литературы по теме диссертации, проведении функциональных методов исследования (артериография, электрокардиография, эхокардиография с цветным доплеровским картированием, спирография, бодиплетизмография), интерпретации полученных данных; статистической обработке и анализе данных; написании публикаций и результатов.
Апробация результатов работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Красноярской краевой клинической больницы, 2010 г.; конференции «Восстановительная медицина в пульмонологии», г. Красноярск, 2010 г.; конференции «Актуальные вопросы функциональной диагностики», г. Железногорск, 2011 г.; конференции «Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии», посвященной 60-летию КБ № 51 г. Железногорска ФМБА России, г. Железногорск, 2011 г.; XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Казань, 2013 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ; 1 монография.
Объем и структура диссертации
Материал диссертации изложен на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирован 13 рисунками, 68 таблицами. Работа состоит из введения, глав: обзор литературы; материалы и методы; функциональное состояние респираторной системы у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения; оценка жесткости сосудистой стенки у больных бронхиальной астмой; функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой; заключения; выводов; практической значимости; списка литературы. Список литературы состоит из 194 источников, в том числе 89 отечественных и 105 зарубежных.
