Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное представление о проблемах социально-психологической дезадаптации, качестве жизни и психологической реабилитации больных ишемической болезнью сердца (Обзор литературы)
1.1. Психосоциальные факторы в развитии ишемической болезни сердца
1.2. Этио-патогенетические аспекты взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний и социально-психологической дезадаптации
1.3. Психологические особенности больных ишемической болезнью сердца
1.4. Психологическая реабилитации больных ишемической болезнью сердца, прогрессирующей стенокардией
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных прогрессирующей стенокардией
2.1.1. Методология и алгоритм исследования
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинико-инструментальные методы исследования
2.2.2. Исследование психологического статуса больных
2.2.3. Оценка качества жизни пациентов
2.3. Психорелаксационная терапия
2.4. Методы статистической обработки материала
ГЛАВА 3 Изучение взаимосвязи факторов сердечно-сосудистого риска и психосоциальных факторов у больных прогрессирующей стенокардией, находившихся на этапе стационарного лечения (Результаты собственных исследований)
3.1. Клиническая характеристика и факторы риска у больных прогрессирующей стенокардией
3.2. Сравнительный анализ клинико-функциональных проявлений и психосоциальных факторов риска у больных прогрессирующей стенокардией в зависимости от наличия или отсутствия нарушений социально-психологической адаптации
3.3. Психологический профиль больных прогрессирующей стенокардией на этапе стационарного лечения в зависимости от методов психологической реабилитации
3.4. Оценка качества жизни больных прогрессирующей стенокардией на этапе стационарного лечения
ГЛАВА 4 Психологическая реабилитациия больных прогрессирующей стенокардией на этапе стационарного лечения
4.1. Базисная медикаментозная терапия больных прогрессирующей стенокардией в условиях стационара
4.2. Немедикаментозная коррекция симптомов социально-психологической дезадаптации на госпитальном этапе
4.3. Динамика показателей психологического профиля больных на фоне курса психологической реабилитации
4.4. Анализ методов лечения и исходы прогрессирующей стенокардии на этапе стационарного лечения
ГЛАВА 5 Результаты проспективного наблюдения за больными ишемической болезнью сердца, прогрессирующей стенокардией на фоне комплексной терапии
5.1. Динамика клинико-функциональных показателей и факторов риска у больных ИБС, прогрессирующей стенокардией за полугодичный период наблюдения
5.2. Показатели качества жизни у больных ИБС, прогрессирующей стенокардией через 6 месяцев наблюдения
5.3. Динамика психологического статуса у больных ИБС, прогрессирующей стенокардией через 6 месяцев
ГЛАВА 6 Заключение (Обсуждение полученных результатов)
Выводы практические рекомендации
Список условных сокращений
Список литературы
- Этио-патогенетические аспекты взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний и социально-психологической дезадаптации
- Исследование психологического статуса больных
- Сравнительный анализ клинико-функциональных проявлений и психосоциальных факторов риска у больных прогрессирующей стенокардией в зависимости от наличия или отсутствия нарушений социально-психологической адаптации
- Немедикаментозная коррекция симптомов социально-психологической дезадаптации на госпитальном этапе
Этио-патогенетические аспекты взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний и социально-психологической дезадаптации
С позиции современной медицины пациент с ишемической болезнью сердца не может рассматриваться как больной только кардиологического профиля без учета факторов психосоциального воздействия на его соматическое и психическое состояние [9, 23, 55, 63, 78, 95, 161]. Роль психологических факторов в увеличении заболеваемости и смертности от ИБС в России наглядно прослеживается в последние годы, равно как и связь между нарастанием уровня стресса и распространенностью тревожных и депрессивных расстройств у больных с коронарной болезнью сердца. Оценка психосоциальных факторов в соответствии с современными рекомендациями, разработанными экспертами Европейского Общества Кардиологов (пересмотр 2012 года) по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике, является ключевым положением для стратификации планируемых профилактических мер с учетом индивидуального профиля риска. К наиболее значимым психосоциальным факторам, имеющим высокий уровень и класс доказательности влияния на кардиоваскулярный риск, относятся психосоциальный стресс на рабочем месте и в семье, депрессия, тревога, агрессия, низкий социально-экономический статус, социальная изоляция, тип личности D [84, 96]. Одно из первых систематических исследований проблем стресса было проведено H. Russek в середине 50-х годов. При этом обнаружено возрастание частоты случаев клинически выявленного атеросклероза коронарных артерий у врачей пропорционально нервному напряжению, связанному со специальностью [167]. При различных вариантах эмоционального стресса происходят изменения липидного обмена, процессов свертывания крови, активности ферментов сосудистой стенки, то есть факторов, способствующих прогрессированию атеросклероза [19, 29, 123].
По данным ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России около 70% населения России живет в условиях психосоциального стресса высокого и среднего уровня [52]. В условиях острого и хронического психоэмоционального стресса резко возрастает риск развития ИБС, а также сердечно-сосудистых осложнений [53, 113, 117, 156, 161]. Lazarus и S. Folkman (1984) определили стресс как «социальные, психологические и физиологические проблемы, которые могут обременять человека из-за предъявленных к нему требований, превосходящих его возможности адаптации» [144]. В обзоре, представленном D. F. Smith (2001), указывается на то, что негативные эмоции могут предшествовать развитию ИБС, равно как и быть следствием кардиоваскулярных нарушений. Вероятность развития ИБС выше у лиц, часто испытывающих отрицательные эмоции. Их отличают нервозность, страх быть покинутыми, чувство усталости, нерешительность, волнение, нарушения сна. Автор отмечает, что не все взаимосвязи доказаны и допускает обычное сосуществование отрицательных эмоций и ИБС [171].
Социальными факторами, изменяющими стиль жизни и предрасполагающими к массовому распространению ССЗ в развивающихся странах, можно считать урбанизацию, индустриализацию, экономическую отсталость населения. Сопутствующие этим процессам малоподвижный образ жизни, курение, неправильное питание – существенные факторы риска ССЗ, и в первую очередь, ИБС [93, 100]. В ряде эпидемиологических исследований «Ишемическая болезнь сердца в Сибири: межпопуляционные различия», «Psychological risk factors related to CHD. Prospective studies among policemen in Helsinki», выполненных с применением факторного анализа, психологические факторы, как предикторы ИБС, оказались более значимыми, чем классические факторы риска [46, 162, 169]. Психоэмоциональные особенности человека были более значимыми, чем гиперлипидемия, интенсивное курение и гиподинамия. Психосоциальный стресс и негативные эмоциональные переживания могут явиться причиной развития симптомов психической дезадаптации и оказывать влияние на сердечно-сосудистую систему [25, 89, 125]. С помощью многомерного анализа на большом объеме клинического материала в работе Н. П. Гарганеевой (2002) доказано значимое участие психосоциальных стрессорных факторов в механизмах, нарушающих адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы ССС [23]. Среди психологических факторов большое значение имеют такие характеристики и механизмы, как особенности мотивации, характерологические свойства, эмоциональные состояния и способы эмоционального реагирования на стрессовые ситуации. Значительную роль играют способы преодоления стрессовых ситуаций, защитные механизмы, тип поведения, привычки (курение, физическая активность, характер питания), информированность, отношение к вопросам здоровья, установки на здоровый образ жизни [43, 60, 98]. Учитывая связь психологических и поведенческих факторов с прогрессированием ИБС, ряд авторов указывает на необходимость их углубленного изучения. [2, 5, 8, 45, 99, 103] В условиях социально-экономических трудностей, переживаемых обществом, роль данных факторов имеет тенденцию к росту [75, 104, 147].
Исследование психологического статуса больных
Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор – доктор медицинских наук, профессор И. П. Артюхов), на кафедре поликлинической терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор – доктор медицинских наук, профессор О. С. Кобякова). Объектом исследования явились пациенты с верифицированным диагнозом ИБС, прошедшие комплексное обследование на базе кардиологического отделения № 2 (заведующий отделением, врач высшей категории Крыжановская С.А.), № 3 (заведующий отделением, врач высшей категории к.м.н. Устюгов С.А.), регионарного сосудистого центра (руководитель – д.м.н. Протопопов А.В.) КГБУЗ ККБ г. Красноярска (главный врач Корчагин Е.Е.) В исследование включено 107 мужчин с диагнозом ИБС, прогрессирующая стенокардия. В соответствии с поставленными задачами реализация программы научного исследования проводилась по следующим этапам: – полное клиническое обследование пациентов с прогрессирующей стенокардией, проведенное на этапе стационарного лечения и включения больных в исследование; – предварительная оценка психологического состояния пациентов; – систематизация данных клинического исследования с использованием «Карты формализованного описания клинических данных больных»; – исследование качества жизни больных; – клиническое и психологическое обследование пациентов, проведенное на госпитальном этапе и в динамике через 6 месяцев наблюдения на фоне использования методик психологической реабилитации; – систематизация данных клинического, психологического обследования, показателей качества жизни больных, данных лабораторно-функционального обследования на основе анализа полученных результатов исследования, а также анализа первичной медицинской документации пациентов; – создание компьютерной базы данных с учетом качественных и количественных показателей и статистическая обработка полученного материала.
Обязательным и необходимым условием включения пациентов в исследование было получение письменного информированного согласия на участие и проведение исследования, подтвержденное положительным решением этического комитета ГОУ ВПО «КрасГМУ имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ (Протокол № 30/2011 от 25.02.11). От каждого пациента было получено информированное добровольное согласие на участие в исследовании, проведение дополнительных методов диагностики и лечения в соответствии со статьями 20, 22, 23 Федерального закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ). 2.1. Клиническая характеристика обследованных больных
В Краевую клиническую больницу пациенты доставлялись бригадой скорой медицинской помощи с последующей госпитализацией в отделения реанимации. При поступлении всем больным проводились ЭКГ в 12 отведениях, общий анализ крови, липидограмма, сахар крови. С целью верификации ИБС были проведены у 50 пациентов (46,73±4,82%) чрезкожная транслюминарная коронароангиография (ЧТКАГ), у 26 (24,30±4,15 %) тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ), проведено мониторирование ЭКГ по Холтеру, у 10 (9,35±2,81 %) из них обнаружены эпизоды депрессии сегмента ST. Понятие ОКСБП ST появилось в связи с широким внедрением в клиническую практику определения СТр. При ОКСБП ST СТр Т и I как маркеры некроза миокарда из-за их большей специфичности и надежности предпочтительнее традиционно определяемых КФК и ее МВ фракции. Повышенный уровень СТр T или I отражает некроз клеток миокарда. Определение СТр позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных без повышения МВ КФК. Для подтверждения или исключения повреждения миокарда необходимы повторные заборы крови и измерения в течение 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ для контроля за динамикой массо-ростовых соотношений применялся индекс Кетле- W\I, где W масса тела, I- длина тела (м). Значения индекса Кетле, равные и превышающие 30 кг/м расценивались как показатель ожирения; 25-29,9 кг/м указывают на избыточную массу тела. Индекс курящего человека{ИК(пачек/лет)}=количество выкуриваемых сигарет в день х стаж курения(годы)/20/.
Психологическое обследование было проведено с помощью методик СМОЛ (Сокращенного Многофакторного Опросника для исследования Личности), «Шкалы Враждебности», «Качество жизни» [Зайцев В.П., Гладков А.Г., 1982].
На основании полученных результатов психологического тестирования была выявлена группа пациентов с нарушениями социально-психологической адаптации, которая составила основную группу и включала 27 больных (25,23%±4,20%), прошедших курс психологической реабилитации. Вторая группа сравнения состояла из 80 пациентов (74,77±4,20%), не прошедших курс психологической реабилитации (рис. 2.).
Сравнительный анализ клинико-функциональных проявлений и психосоциальных факторов риска у больных прогрессирующей стенокардией в зависимости от наличия или отсутствия нарушений социально-психологической адаптации
Для оценки качества жизни (КЖ) с помощью опросника (Гладков А.Г. и соавт., 1982) было проведено обследование 107 больных, из них 27 пациентов I группы и 80 пациентов II группы. Данная методика позволяет проводить количественную оценку КЖ больных, которая определяется как удовлетворенность своим физическим, психическим и социальным благополучием. Анализ показателей КЖ был проведен в зависимости от степени их снижения по отношению к нулевой отметке. Показатели КЖ, превышающие 0 баллов со знаком (+), расценивали в качестве нормы. Показатели КЖ со знаком (–) от –1 балла до –2 баллов расценивали как снижение легкой степени; от –3 баллов до –7 баллов – как умеренное снижение КЖ. Значительное снижение качества жизни соответствовали показателям –8 баллов и ниже.
Снижение показателя качества жизни было выявлено в обеих группах. В первой группе больных с СПД отмечалась статистически достоверное снижение показателя КЖ (–7,96±1,30 баллов) в сравнении со второй группой с СПА (–5,50±0,58 баллов) (р 0,05) (рисунок 7).
При изучении КЖ, представленного на рисунке 8, среди пациентов, у которых не обнаружено снижения качества жизни, 3 больных (11,11±6,05%) были в I группе, 11 больных (13,75±3,65%) – во II группе сравнения. Межгрупповых различий не отмечено (рисунок 8). Примечание: при межгрупповом сравнении p 0,05. Рис. 8. Сравнительный анализ показателей КЖ у больных прогрессирующей стенокардией. Снижение КЖ легкой степени наблюдалось у 2 больных (7,41±5,04%) I группы, у 9 пациентов (11,25±3,53%) II группы, обозначенных на рисунке (от –1 до –2). Статистически достоверных различий не выявлено. При межгрупповом сравнении в подгруппе (от –3 до –7) умеренное снижение качества жизни в I группе выявлено у 8 больных (29,63±8,79%), тогда как во II группе – у 24 больных (32,50±5,24%).
В группах значительного снижения качества жизни результаты распределись следующим образом: в I группе 14 пациентов (51,85±9,62%) и 49 пациентов (45,79±4,82%) во II группе. По мнению В.Ф. Виноградова (1991), возраст не оказывает большого влияния на психический статус и качество жизни больных, за исключением воздействия на общую активность. По нашим данным, средний возраст больных с выраженным суммарным снижением показателя КЖ (54,61±0,64 года) был достоверно выше, чем у больных с неизмененным показателем КЖ (51,91±1,12 года, р 0,05) и не отличался от группы больных с небольшим (53,71±1,21 года) и умеренным снижением КЖ (53,74±0,65 года). Наиболее значимое снижение КЖ до (–6,19±0,44 балла) выявлено в возрастной группе 51-60 лет по сравнению с больными 40-50 лет (–4,70±0,50; р 0,05) и 61-70 лет (–4,59±0,52; р 0,05). Это можно объяснить тем, что развитие прогрессирующей стенокардии и угроза инвалидности воспринимались больными 51-60 лет как катастрофа, в то время как лица старшего возраста склонны относиться к болезни, как к некой реальности, с которой необходимо смириться. Больные молодого возраста в группе 40-50 лет были настроены более оптимистично и 55,34% из них возвратились к труду, тогда как в возрастной группе 51-60 лет трудовая реабилитация отмечена у 31,75%. Продолжали работать 13,79% больных старшей возрастной группы (61-70 лет). Анализируя причины снижения качества жизни в различных возрастных группах в соответствии с опросником, нами были выявлены следующие особенности (табл. 12). Таблица 12 Причины снижения качества жизни у больных прогрессирующей стенокардией в различных возрастных группах
Примечание: звездочкой обозначены различия p 0,05, р 0,01. При анализе причин, приводящих к снижению КЖ, выявлено, что ранжирование факторов различно в каждой возрастной группе (табл. 12). Необходимость лечиться, как причина снижения качества жизни была наиболее значимой для больных 61-70 лет, в то время как в возрастной группе 40-50 лет она имела значение только для 50% больных. Высокий удельный вес данного признака во всех возрастных группах указывает на низкую приверженность к лечению больных с прогрессирующей стенокардией. Группы практически не отличались по частоте снижения физической активности (от 75% в группе 40-50 лет до 83% в группе 51-60 лет). В уменьшении доходов превалировали больные 51-60 лет (37,10 %), реже эта проблема отмечена в группе 40-50 лет (33,33%) и лиц пожилого возраста (18,18%). Аналогичная ситуация отмечена и в понижении должности: значимой эта проблема была для 25,81% больных 51-60 лет, для 16,16% больных 40-50 лет и лишь 9,03% больных 61-70 лет. Изменения взаимоотношений с близкими были значимы для всех возрастных групп. Уменьшение контактов с друзьями отмечали 1/3 больных 1 возрастной группы (33,33±13,61%), реже 2 и 3 возрастных груп Одной из важных задач вторичной профилактики является использование медикаментозных препаратов, воздействующих на модифицируемые факторы риска ИБС, в частности, на показатели липидного обмена. Определение липидного профиля проводилось на начальном этапе исследования и через 6 месяцев наблюдения. У больных в I группе наблюдалось достоверное снижение уровня ОХС (4,12±0,09 ммоль/л против 5,30±0,97 ммоль/л; р 0,05). В группах сравнения II и III существенных сдвигов в показателях общего холестерина не отмечено. У больных I группы также было выявлено значимое снижение уровня ТГ крови с 1,99±0,17 ммоль/л до 1,32±0,06 ммоль/л (р 0,05). Тогда как у пациентов II группы отмечалась тенденция к увеличению содержание ТГ по сравнению с исходным (2,04±0,33 ммоль/л против 1,95±0,58 ммоль/л; (р 0,05). При сравнении показателей ХС ЛПВП в группах наблюдения в динамике через 6 месяцев значимых различий не обнаружено. Положительная динамика содержания в крови ОХС, ХС ЛПВП и ТГ позволила установить расчетным путем достоверное снижение фракции ХС ЛПНП и индекса атерогенности (ИА) у больных в I группе сравнения с 4,24±0,24 до 3,06±0,13 р 0,05. То есть, приверженность к терапии статинами в большей степени сохранялась у пациентов, прошедших курс психологической реабилитации.
На этапе стационарной помощи у больных ИБС с признаками СПД выявлялась более низкая толерантность к физической нагрузки (ТФН) и 70,81±11,75 Вт., в группе II (контрольной) пороговая мощность нагрузки составила 98,53±10,70 Вт.. В динамике через 24 недели выявлены значимые различия по степени достигнутого уровня ТФН: в основной группе составил 107,82±11,82 Вт, в контрольной группой 102,94±9,78 Вт. (р 0,05).
Шестимесячная АГТ привела к достоверному снижению ММЛЖ в основной группе. Анализ показал, что в I группе ММЛЖ уменьшилась до 184,24±2,82 г в сравнении с 202,62±2,64 г р 0,05. Во II группе результаты снижение ММЛЖ не достигли статистической значимости с 195,20±3,72 г в сравнении с 190,40±3,18 г (р 0,05).
Через 24 недели было проведено повторное изучение ИМТ и индекса курильщика у наблюдаемых пациентов. При каждом визите с пациентами проводилась психотерапевтическая беседа о неблагоприятном прогностическом влиянии избыточной массы тела и курения на развитие и течение сердечно-сосудистых заболеваний. В индивидуальном порядке составлялись рекомендации по соблюдению диеты, ограничивающие употребления в пищу продуктов, содержащих животные жиры и большое содержание углеводов, а также рекомендации, увеличивающие активность физических тренировок и нагрузок.
В результате проведенных мероприятий было отмечено снижение индекса массы тела во всех двух группах обследуемых больных: в группе сравнения I с 27,02±0, кг/м до 25,12±0, кг/м, во II группе – с 27,84±0,31 кг/м до 25,06±0,24 кг/м (р 0,05). Фактор курения остался на прежнем уровне. Через 6 месяцев табакокурению были подвержены в I группе 70,37±8,79% больных, во II группе 75,00±4,84% пациентов.
Оценка качества жизни у больных ИБС, прогрессирующей стенокардией была проведена по опроснику Гладкова А.Г. на начальном этапе исследования, после курса психологической реабилитации и через 6 месяцев наблюдения и лечения пациентов, рандомизированных на группы сравнения.
В динамике мы отметили, что показатели качества жизни в I группе были достоверно выше, как на этапе стационарного лечение КЖ1 – (-7,96), КЖ2 – (-1,72), так и через 24 недели динамического наблюдения КЖ3 – (-0,75) (р 0,05). Во II же группе статистически достоверных результатов динамики показателей качества жизни получено не было КЖ1 – (-5,5), КЖ – (-4,43) (р 0,05).
Оценка психологического профиля личности больных с ИБС, ПС с симптомами СПД и СПА проводилась с помощью теста СМОЛ на начальном этапе исследования и в динамике через 6 месяцев наблюдения. При сравнительном изучении рандомизированных подгрупп были получены следующие данные. По результатам СМОЛ (в Т-баллах), усредненный профиль личности пациентов ИБС, ПС в основной группе характеризовался повышением показателей по шкалам 1 (ипохондричности), 2 (депрессии), 3 (эмоциональной лабильности), 6 (ригидности), 7 (тревоги) и снижением по шкале 9 (оптимизма). На фоне психорелаксационной терапии наблюдалась положительная динамика в психологическом статусе больных, что проявлялось в достоверном снижении уровня депрессии, ипохондрической тревоги, повышении настроения и активности, адекватной реакции на жизненные ситуации, улучшении социальной адаптации и хорошем самоконтроле. Через 24 недели наблюдения данные показатели сохранялись.
В контрольной группе через 6 месяцев отмечались сниженный фон настроения, подавленность, пессимистичность, явления ангедонии, склонность к психосоматическим реакциям. Вытеснение тревоги на соматический уровень маскирующейся симптомы депрессии разнообразными соматическими проявлениями. Больные характеризовались склонностью к уходу в болезнь, неуверенностью в своих силах, повышенной эмоциональностью и впечатлительностью характера, ригидностью, стремлением к повышенному вниманию со стороны окружающих и своим ощущениям, неуверенностью в собственных силах, неудовлетворенностью и озабоченностью состоянием своего здоровья. То есть, появились симптомы нарушения социальной адаптации.
За период 6-месячного наблюдения во второй группе было отмечено достоверно большое количество повторных госпитализаций 35 пациентов (43,75±5,55%) в сравнение с основной группой 1 (3,70±3,63%) (р 0,05). Развитие ОИМ за истекший период времени не отмечалось.
Таким образом, применение психорелаксационной терапии у больных ИБС с выявленными симптомами СПД приводит к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. Результаты проведенного исследования следует учитывать при разработке мер комплексной медикаментозной профилактики и психологической реабилитации больных ИБС с симптомами СПД.
К настоящему времени число факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений превышает 200 [64]. Для России актуальное значение имеют такие ФР, как психоэмоциональный стресс, злоупотребление алкоголем, курение, артериальная гипертония и дислипидемия [71]. Психосоциальные переменные, составляющие стресса, объясняют 40-50% вариативности наблюдений ССЗ, не связанных со стандартными факторами риска.
Комитет экспертов ВНОК в последних Российских рекомендациях (2004, 2008, 2009) обращает внимание на важность изучения психосоциального стресса, как одного из факторов риска развития ИБС и ее осложнений. Сердечно-сосудистая система как эффектор большинства адаптационных реакций организма чаще других испытывает повреждающее действие стресса. Наряду с кардиоваскулярными факторами у больных прогрессирующей стенокардией были выявлены психосоциальные факторы, оказывающие влияние на характер течение ИБС. Низкий социально-экономический статус, недостаточная социальная поддержка, стресс на работе и в семье, депрессия, тревога, враждебность и тип личности D повышают риск развития ССЗ, способствуют ухудшению клинического течения и прогноза ССЗ. Эти факторы являются барьерами на пути улучшения приверженности к лечению и оздоровлению образа жизни, а также пропаганды здоровья и общего благополучия у пациентов и популяции в целом. п (27,42±5,67% и 21,21±7,12% больных соответственно).
Снижение физической активности, влияющее на снижение КЖ, были значимы в равной степени для всех возрастных групп больных (от 42,42±8,60% в старшей возрастной группе до 40,32±6,23% в группе пациентов 51-60 летнего возраста). Снижение активности в быту были более значимы для больных 2 группы 54,84±6,32%, менее – для 1 группы больных 50,00±14,43%. Эта же группа лидирует и в ограничении питания 38,87±6,01% против 18,18±6,71% больных пожилого возраста и в отказе от курения (12,90±4,26%) против 3,03±3,98% пациентов 61-70 лет. Нарушение сексуальной жизни отмечали 25,00±12,51% больных 1 возрастной группы, 25,81%±5,56% больных 51-60 лет и 33,33±8,21% больных пожилого возраста.
До настоящего времени не решен вопрос о влиянии сопутствующих заболеваний на КЖ у больных прогрессирующей стенокардией. Известно, что наличие ассоциированных клинических состояний ухудшет прогноз ИБС. По нашим данным, АГ, ассоциированная с прогрессирующей стенокардией, оказывает значимое отрицательное влияние на КЖ больных ПС (суммарный показатель КЖ у больных с сопутствующей АГ (–6,18±1,30 балла), тогда как у больных без АГ (–3,12±1,30 балла, p 0,01). В то же время не выявлено различий в показателях КЖ у больных прогрессирующей стенокардией и СД 2 типа (суммарный показатель КЖ у больных СД –4,36±1,20 баллов, у больных без СД –4,30±1,18 баллов, p 0,05).
Таким образом, качество жизни больных ИБС, прогрессирующей стенокардией зависит от возраста, уровня образования, социального и психологического статуса больных, наличия сопутствующей АГ и симптомов СПД. Значимые различия в причинах, нарушающих качество жизни в различных возрастных группах, определялись по следующим признакам: необходимость лечиться, необходимость ограничения физической нагрузки, снижение материального дохода, ограничение в питании, отказ от курения. По другим признакам значимых отличий в возрастных группах не выявлено.
Подводя итоги результатов, представленных в главе 3, пациенты с выявленными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений и симптомами СПД, обусловленными отягощающими психосоциальными стрессорными факторами, составляют группу больных высокого риска развития и прогрессирования ИБС. Эти данные необходимо учитывать при разработке программ психологической реабилитации больных, в частности, для адекватной коррекции психоэмоциональных и психологических нарушений на этапе стационарного лечения.
Немедикаментозная коррекция симптомов социально-психологической дезадаптации на госпитальном этапе
Одной из важных задач вторичной профилактики является использование медикаментозных препаратов, воздействующих на модифицируемые факторы риска ИБС, в частности, на показатели липидного обмена. Определение липидного профиля проводилось на начальном этапе исследования и через 6 месяцев наблюдения. У больных в I группе наблюдалось достоверное снижение уровня ОХС (4,12±0,09 ммоль/л против 5,30±0,97 ммоль/л; р 0,05). В группах сравнения II и III существенных сдвигов в показателях общего холестерина не отмечено. У больных I группы также было выявлено значимое снижение уровня ТГ крови с 1,99±0,17 ммоль/л до 1,32±0,06 ммоль/л (р 0,05). Тогда как у пациентов II группы отмечалась тенденция к увеличению содержание ТГ по сравнению с исходным (2,04±0,33 ммоль/л против 1,95±0,58 ммоль/л; (р 0,05). При сравнении показателей ХС ЛПВП в группах наблюдения в динамике через 6 месяцев значимых различий не обнаружено. Положительная динамика содержания в крови ОХС, ХС ЛПВП и ТГ позволила установить расчетным путем достоверное снижение фракции ХС ЛПНП и индекса атерогенности (ИА) у больных в I группе сравнения с 4,24±0,24 до 3,06±0,13 р 0,05. То есть, приверженность к терапии статинами в большей степени сохранялась у пациентов, прошедших курс психологической реабилитации.
На этапе стационарной помощи у больных ИБС с признаками СПД выявлялась более низкая толерантность к физической нагрузки (ТФН) и 70,81±11,75 Вт., в группе II (контрольной) пороговая мощность нагрузки составила 98,53±10,70 Вт.. В динамике через 24 недели выявлены значимые различия по степени достигнутого уровня ТФН: в основной группе составил 107,82±11,82 Вт, в контрольной группой 102,94±9,78 Вт. (р 0,05).
Шестимесячная АГТ привела к достоверному снижению ММЛЖ в основной группе. Анализ показал, что в I группе ММЛЖ уменьшилась до 184,24±2,82 г в сравнении с 202,62±2,64 г р 0,05. Во II группе результаты снижение ММЛЖ не достигли статистической значимости с 195,20±3,72 г в сравнении с 190,40±3,18 г (р 0,05).
Через 24 недели было проведено повторное изучение ИМТ и индекса курильщика у наблюдаемых пациентов. При каждом визите с пациентами проводилась психотерапевтическая беседа о неблагоприятном прогностическом влиянии избыточной массы тела и курения на развитие и течение сердечно-сосудистых заболеваний. В индивидуальном порядке составлялись рекомендации по соблюдению диеты, ограничивающие употребления в пищу продуктов, содержащих животные жиры и большое содержание углеводов, а также рекомендации, увеличивающие активность физических тренировок и нагрузок.
В результате проведенных мероприятий было отмечено снижение индекса массы тела во всех двух группах обследуемых больных: в группе сравнения I с 27,02±0, кг/м до 25,12±0, кг/м, во II группе – с 27,84±0,31 кг/м до 25,06±0,24 кг/м (р 0,05). Фактор курения остался на прежнем уровне. Через 6 месяцев табакокурению были подвержены в I группе 70,37±8,79% больных, во II группе 75,00±4,84% пациентов.
Оценка качества жизни у больных ИБС, прогрессирующей стенокардией была проведена по опроснику Гладкова А.Г. на начальном этапе исследования, после курса психологической реабилитации и через 6 месяцев наблюдения и лечения пациентов, рандомизированных на группы сравнения.
В динамике мы отметили, что показатели качества жизни в I группе были достоверно выше, как на этапе стационарного лечение КЖ1 – (-7,96), КЖ2 – (-1,72), так и через 24 недели динамического наблюдения КЖ3 – (-0,75) (р 0,05). Во II же группе статистически достоверных результатов динамики показателей качества жизни получено не было КЖ1 – (-5,5), КЖ – (-4,43) (р 0,05).
Оценка психологического профиля личности больных с ИБС, ПС с симптомами СПД и СПА проводилась с помощью теста СМОЛ на начальном этапе исследования и в динамике через 6 месяцев наблюдения. При сравнительном изучении рандомизированных подгрупп были получены следующие данные. По результатам СМОЛ (в Т-баллах), усредненный профиль личности пациентов ИБС, ПС в основной группе характеризовался повышением показателей по шкалам 1 (ипохондричности), 2 (депрессии), 3 (эмоциональной лабильности), 6 (ригидности), 7 (тревоги) и снижением по шкале 9 (оптимизма). На фоне психорелаксационной терапии наблюдалась положительная динамика в психологическом статусе больных, что проявлялось в достоверном снижении уровня депрессии, ипохондрической тревоги, повышении настроения и активности, адекватной реакции на жизненные ситуации, улучшении социальной адаптации и хорошем самоконтроле. Через 24 недели наблюдения данные показатели сохранялись.
В контрольной группе через 6 месяцев отмечались сниженный фон настроения, подавленность, пессимистичность, явления ангедонии, склонность к психосоматическим реакциям. Вытеснение тревоги на соматический уровень маскирующейся симптомы депрессии разнообразными соматическими проявлениями. Больные характеризовались склонностью к уходу в болезнь, неуверенностью в своих силах, повышенной эмоциональностью и впечатлительностью характера, ригидностью, стремлением к повышенному вниманию со стороны окружающих и своим ощущениям, неуверенностью в собственных силах, неудовлетворенностью и озабоченностью состоянием своего здоровья. То есть, появились симптомы нарушения социальной адаптации.
За период 6-месячного наблюдения во второй группе было отмечено достоверно большое количество повторных госпитализаций 35 пациентов (43,75±5,55%) в сравнение с основной группой 1 (3,70±3,63%) (р 0,05). Развитие ОИМ за истекший период времени не отмечалось.
Таким образом, применение психорелаксационной терапии у больных ИБС с выявленными симптомами СПД приводит к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. Результаты проведенного исследования следует учитывать при разработке мер комплексной медикаментозной профилактики и психологической реабилитации больных ИБС с симптомами СПД.
К настоящему времени число факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений превышает 200 [64]. Для России актуальное значение имеют такие ФР, как психоэмоциональный стресс, злоупотребление алкоголем, курение, артериальная гипертония и дислипидемия [71]. Психосоциальные переменные, составляющие стресса, объясняют 40-50% вариативности наблюдений ССЗ, не связанных со стандартными факторами риска.
Комитет экспертов ВНОК в последних Российских рекомендациях (2004, 2008, 2009) обращает внимание на важность изучения психосоциального стресса, как одного из факторов риска развития ИБС и ее осложнений. Сердечно-сосудистая система как эффектор большинства адаптационных реакций организма чаще других испытывает повреждающее действие стресса. Наряду с кардиоваскулярными факторами у больных прогрессирующей стенокардией были выявлены психосоциальные факторы, оказывающие влияние на характер течение ИБС. Низкий социально-экономический статус, недостаточная социальная поддержка, стресс на работе и в семье, депрессия, тревога, враждебность и тип личности D повышают риск развития ССЗ, способствуют ухудшению клинического течения и прогноза ССЗ. Эти факторы являются барьерами на пути улучшения приверженности к лечению и оздоровлению образа жизни, а также пропаганды здоровья и общего благополучия у пациентов и популяции в целом.
