Введение к работе
Актуальность темы
Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в силу их широкой распространенности представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему. БА страдает от 5 до 10% взрослого населения, что обусловливает значительный материальный ущерб, который она наносит обществу и определяет её высокую социальную значимость (Чучалин А.Г., 2004). За последние 20 лет медицинская наука добилась больших успехов в изучении БА. На основе клинической эпидемиологии установлена реальная распространенность БА, вскрыты статистические проблемы, связанные с регистрацией заболевания. Благодаря работам в области медицинской генетики, иммунологии, аллергологии, микробиологии, патологической анатомии сделаны заметные шаги вперёд в изучении этиологии и патогенеза БА. Развитие методов функциональной диагностики позволило существенно продвинуться вперёд в изучении клинической картины заболевания, улучшить диагностику и сделать её более своевременной (Айсанов 3. Р., 2008).
Существенный прогресс достигнут в разработке медикаментозных средств лечения БА. Оригинальным в клинической фармакологии является развитие ингаляционной терапии для лечения БА с разработкой разнообразных средств доставки препаратов (дозированные ингаляторы, дозированные ингаляторы с сухим порошком, небулайзеры, спейсеры). Изучение социально-экономических последствий БА, стоимости её лечения для больного, для систем здравоохранения, для общества в целом оказывает заметное влияние на формирование политики здравоохранения (Архипов В.В., 2007, GINA, 2006г.).
Наряду с бронхиальной астмой, к наиболее распространенным бронхообстуктивным заболеванием относится ХОБЛ, что обусловлено табакокурением, загрязнением окружающей среды, производственными вредностями и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями (Шмелев Е. И., 2007).
В настоящее время ХОБЛ занимает одну из лидирующих позиций среди причин смерти во всем мире. Ежегодно от этой болезни в мире умирают около 2,5 млн. человек (Цой А. Н., 2008).
ХОБЛ является причиной значительной части визитов к врачу, обращений в отделение неотложной помощи и госпитализаций (GOLD, 2006). Экономическое бремя БА и ХОБЛ существенно как в отношении прямых медицинских затрат (стоимость ресурсов здравоохранения, необходимых для диагностики и лечения ХОБЛ И БА, госпитализации, лекарственные препараты), так и непрямых (выраженные в денежном эквиваленте последствия инвалидизации, пропусков работы, преждевременной смертности) (Masoli М., 2004).
Именно поэтому одной из основных задач здравоохранения в мире является снижение летальности и инвалидизации от хронических бронхообструктивных заболеваний. Для нашей страны эта проблема еще более
актуальна по сравнению с большинством экономически и политически стабильных стран в связи с отсутствием адекватного контроля заболевания у большей части населения (Цой А.Н., 2006). Наряду с общей закономерностью, характеризующейся повсеместным увеличением распространенности БА, следует отметить еще одно важное обстоятельство, касающееся не только количественного, но и качественного изменения в эволюции этого заболевания. Отмечается нарастание ее тяжелых форм, что подтверждается увеличением числа госпитализаций больных и смертности, причиной которой является астма. Кроме того, актуальным являются социально-экономические аспекты (высокая стоимость лечения, снижение трудоспособности, трудозатраты врача) (Огородова, Л. М., 2009).
Несмотря на наличие современных отечественных и международных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике этих заболеваний (GINA, 2006г GOLD, 2006)., до сих пор существует весьма значительная группа пациентов с неконтролируемой течением болезни. В силу различных обстоятельств многие из пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией обращаются только за неотложной медицинской помощью. Одни и те же пациенты, хорошо известные врачам скорой помощи, предпочитают ежедневно вызывать «неотложку», отказываясь от амбулаторного наблюдения.
Именно поэтому информация о клинических особенностях и причинах недостаточного контроля над заболеванием поможет оптимизировать диагностический процесс и повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией.
Цель исследования
Выявить причины частых вызовов скорой помощи у пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией и разработать алгоритм действий по оптимизации их ведения.
Задачи исследования
Провести анализ вызовов СМП в зависимости от частоты обращений. Создать регистр больных БА и ХОБЛ, вызывающих СМП в связи с удушьем 1 раз в месяц и чаще.
Оценить влияние клинических особенностей, критериев контроля БА и ХОБЛ и качество ведения пациентов на амбулаторном этапе на частоту вызовов скорую помощь.
Выявить наиболее распространенные факторы риска у пациентов БА и ХОБЛ, часто вызывающих скорую помощь.
Провести сравнительный анализ эффективности индивидуальной работы с пациентами на частоту вызовов СМП.
Разработать алгоритм действий по оптимизации ведения больных с тяжелой бронхиальной обструкцией. Акцентировать внимание врачей первичного звена на пациентов, вызывающих скорую помощь чаше 1 раза
в месяц и выделить их в особую группу наблюдения, с последующим анализом медико-экономической эффективности.
Научная новизна исследования
Впервые в качестве критерия отбора для мониторинга пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией использованы показатели станции скорой помощи по обращаемости в связи с удушьем.
Впервые проведен анализ причин недостаточного контроля заболевания у больных БА и ХОБЛ, вызывающих скорую помощь в связи с удушьем 1 раз в месяц и чаще.
Разработан алгоритм мероприятий по оптимизации ведения пациентов, часто вызывающих скорую помощь в связи с удушьем.
Предложено использовать в качестве критерия работы первичного звена здравоохранения количество пациентов, обращающихся на СМП в связи с удушьем чаще 1 раза в месяц.
Практическая значимость
Создание регистра больных с тяжелой бронхиальной обструкцией и выявление причин недостаточного контроля над заболеванием, позволит обоснованно планировать и внедрять лечебно-профилактические мероприятия. Оценка клинико-анамнестических, функциональных и других особенностей у больных, часто вызывающих СМП будет способствовать уточнению нозологической формы заболевания. Внедрение комплекса медико-социальных, профилактических и организационных мероприятий позволит оптимизировать ведение таких «тяжелых» пациентов. Акцентирование внимания врачей первичного звена на индивидуальной работе с пациентами, часто вызывающих СМП в связи с удушьем, будет способствовать более благоприятному течению заболевания, что значительно улучшит его прогноз, снизит показатели обращаемости за неотложной помощью и, в конечном итоге, смертности.
Основные положения, выносимые на защиту
В г. Кемерово около 70% вызовов в связи с удушьем обеспечивают лишь 1,8% пациентов с БА и ХОБЛ, вызывающие скорую помощь 1 раз в месяц и чаще.
Наибольшее влияние на снижение числа вызовов СМП имеет обучение правильной технике ингаляции, коррекция базисной терапии и овладение навыками самоконтроля.
Оптимизация ведения пациентов с тяжелой бронхиальной обструкцией в г.Кемерово, часто вызывающих СМП, позволяет снизить количество обращений в связи с удушьем на 56,1%.
Внедрение в практику
Основные положения и выводы диссертации внедрены в клиническую практику ГКССМП г. Кемерово и городского пульмонологического центра. Издан приказ управления здравоохранения администрации города Кемерово от
1.06.09 № 551 «По улучшению взаимодействия МУЗ «ГКССМП» и городских поликлиник по вопросу оказания медицинской помощи пациентам с хронической патологией, оптимизации работы амбулаторно-поликлинических учреждений с категорией лиц, вызывающих бригаду СМП более 5 раз в месяц, для снижения количества вызовов СМП к пациентам с хронической патологией». Результаты работы используются в учебном процессе и на циклах повышения квалификации по пульмонологии, скорой медицинской помощи и терапии ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России.
Апробация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на межрегиональной VI городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения»; (Кемерово, 29-30 апреля 2008г.) на городских и областных пульмонологических конференциях (Кемерово, 2007, 2008, 2009гг.). Также материалы диссертации представлены на 17-й и 18-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания и 12, 13 и 15-й Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».
Публикации
По теме работы опубликовано 16 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 47 таблицами и 5 рисунками. Список литературы включает 155 наименований (111 отечественных и 44 иностранных авторов).
Личный вклад автора
Диссертация является самостоятельным трудом, выполненным на кафедре подготовки врачей первичного звена здравоохранения и СМП ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию с использованием базы данных СМП и поликлиник города Кемерово. Автор лично принимал участие на всех этапах выполнения работы, разработке анкеты регистра, внедрении ее на городской станции СМП, сборе информации и осуществлял контроль за полученной информацией. При непосредственном участии автора проводилось анкетирование пациентов с целью оценки контроля астмы по критериям ACT, проводилась статистическая обработка полученного материала и написание диссертации. Полученные результаты внедрены в практическую работу СМП и муниципальные учреждения г. Кемерово.
