Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время модернизация отечественного здравоохранения предусматривает необходимость получения полной и обновляемой в «режиме реального времени» информации о качестве медицинской помощи, в первую очередь пациентам, страдающим социально значимыми заболеваниями, среди которых важное место занимают хронические вирусные гепатиты. Особую актуальность приобретает соответствие тактики ведения этих больных общепринятым стандартам, оценка рациональности подходов к их лечению, оптимизация статистического учета.
Хронические гепатиты вирусной этиологии – хронический гепатит C (ХГC)
и хронический гепатит B (ХГB) – характеризуются неуклонным увеличением
распространенности [И.Л.Шаханина, 2008; Г.Г.Онищенко, 2009], серьезностью
прогноза заболевания с развитием тяжелых осложнений, включая цирроз печени и
гепато-целлюлярную карциному [F.Mirici-Cappa, A.Gramenzi, V.Santi et al., 2010],
что определяет высокую частоту инвалидизации и летальности среди молодой
части населения. Диагностика ХГC и ХГB часто затруднена и несвоевременна в
виду нередко бессимптомного течения заболевания и высокой частоты
внепеченочных проявлений, маскирующих основное заболевание и ведущих к
позднему обращению за специализированной помощью, когда возможности
иррадикации инфекции ограничены или противовирусная терапия становится
вовсе невозможной (цирроз, рак печени). Более того, многие лечебно-
профилактические учреждения (ЛПУ) – поликлиники и стационары общего
профиля – не располагают необходимыми методами исследования
(серологическими, вирусологическими, иммунологическими,
биопрогностическими); при этом их использование не всегда возможно в рамках программ обязательного медицинского страхования, в том числе из-за отсутствия разработанных алгоритмов позиционирования данных методов на рынке платных услуг.
Внедрение вакцинации против инфекции ХГB (C.M.Chu, Y.F.Liaw, 2009) изменило соотношение между этими наиболее частыми формами хронического
вирусного гепатита с выходом на передний план в структуре заболеваемости ХГC (D.F.Stroup, J.A.Berlin, S.C.Morton et al., Meta-analysis 2008-2011).
Изучение подходов к улучшению медицинской помощи больным
хроническими вирусными гепатитами приобретает особую актуальность с точки
зрения планирования мер организационного характера, направленных на
повышение качества диагностики и лечения. В этом отношении ЛПУ общего типа
могут рассматриваться в качестве приоритетной модели исследования, поскольку
именно в них из-за наибольшей обращаемости больных диагноз ХГC и ХГB
нередко констатируется впервые. Возможны разные модели наблюдения
(«городская», «ведомственная», «университетская») за больными вирусными
гепатитами – от первичной диагностики до выбора рациональной схемы терапии
и последующего длительного мониторирования. При этом особое значение имеет
расчет экономической эффективности различных схем противовирусной терапии
(ПВТ), с определением наиболее оптимальных из них, при условии высокой
результативности лечения, учета внепеченочных проявлений и минимизации
тяжелых осложнений.
Цель исследования: Сравнить и проанализировать особенности
современной клинической картины, формы диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов (ХГС и ХГВ) в условиях существующих моделей оказания медицинской помощи этой категории больных в городе Москве – «городской», «ведомственной», «университетской» и определить наиболее оптимальные из них для практической деятельности.
Задачи исследования:
1. Определить частоту и соотношение хронических вирусных гепатитов – ХГC и ХГB – среди пациентов с заболеваниями ЖКТ, наблюдаемых в трех ЛПУ общего профиля г. Москвы - городской поликлинике, ведомственной и университетской больницах, за 10 лет (2001-2011 гг.), на основании применяемых учетных форм медицинской документации и проспективного наблюдения.
-
. Изучить особенности современной клинической картины и течения заболевания у обследованных больных ХГС и ХГВ с выявлением активности и стадии печеночного процесса. Сравнить эффективность существующих моделей оказания медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами «городской», «ведомственной», «университетской» с точки зрения соответствия методов диагностики и лечения международным стандартам, определить наиболее оптимальную модель для практического применения.
-
С помощью системы SF-36 провести сравнительный анализ качества жизни больных (КЖ) хроническими вирусными гепатитами С и В до и после проведения противовирусного лечения, при наблюдении в условиях трех изучаемых моделей оказания медицинской помощи.
-
В трех моделях оказания медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами сравнить распределение медицинских технологий по степени их значимости и доле используемых затрат на лекарственные средства с позиции ABC/VEN (Vital Essential Non-essential) анализа и определить наиболее рациональный персонализированный подход к выбору ПВТ.
-
Проанализировать качество диагностики, эффективность лечения и формы учета больных хроническими вирусными гепатитами в ЛПУ разных типов города Москвы (поликлиник и стационаров) на основании анкетирования главных врачей этих ЛПУ, сравнить результаты опроса с данными проведенного исследования моделей оказания медицинской помощи.
-
На основе полученных данных разработать предложения по улучшению системы оказания медицинской помощи больным ХГC и ХГB с соблюдением преемственности лечебно-диагностического процесса между поликлиникой и стационаром, стационаром и поликлиникой.
Научная новизна
Впервые на базе большого массива первичной медицинской документации
и анализа результатов собственного наблюдения определены особенности
современной клинической картины и течения, частота и соотношение
хронических вирусных гепатитов C и B среди пациентов с различными заболеваниями ЖКТ, наблюдающихся в ЛПУ общего профиля - городской поликлинике, ведомственной и университетской больницах г. Москвы.
На основании оценки проанализированного клинического материала
установлено, что на современном этапе имеет место превалирование частоты
выявления ХГС над ХГВ. Охарактеризована клиническая картина каждой из
этих форм хронического вирусного гепатита по активности и стадии
печеночного процесса и частоте внепеченочных проявлений.
Впервые проведено сравнение эффективности существующих моделей
оказания медицинской помощи – «городская», «ведомственная»,
«университетская» – по разделам диагностики, противовирусного лечения и
оценки качества жизни больных хроническими вирусными гепатитами.
Определена наиболее оптимальная схема ведения этих больных, основанная на
преемственности наблюдения от этапа постановки диагноза до выбора
рациональной терапии и последующего диспансерного учета, сочетающая в себе
«университетскую» и «ведомственную» модели. Предлагаемая модель
подразумевает регламентацию диагностических и лечебных мер с учетом формы вирусного гепатита (ХГC, ХГB) и имеет конечной целью минимизацию осложнений и поддержание качества жизни больных.
С помощью ABC/VEN-анализа (Vital Essential Non-essential: жизненно важные, необходимые, второстепенные лекарственные средства) впервые определен фактический объем расходования средств на лекарственные средства (ЛС) у больных хроническими вирусными гепатитами с уточнением перечня препаратов, рекомендуемых к обязательному применению в поликлинике и стационаре общего профиля этой категории больных для достижения оптимальных результатов.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования особенностей современной клинической картины и течения ХВГ, показано, что соблюдение международных стандартов обследования и обязательный учет внепеченочных проявлений приводит к сокращению сроков диагностики и своевременному началу этиотропной терапии, это позволяет сократить число осложнений ХГС и ХГВ и, в конечном итоге, количество больных с циррозом печени, развившемся в исходе ХГС или ХГВ.
По результатам анализа диагностики и лечения на первом месте оказалась
«университетская» модель, где уровень соответствия ПВТ международным
стандартам достигал 92%, а в «ведомственной» модели досигал 52% . В связи с этим определена перспективная модель «ведомственная + университетская» для раннего выявления и рационального ведения больных хроническими вирусными гепатитами на разных этапах течения болезни с целью предупреждения тяжелых осложнений и улучшения качества жизни этих больных.
Данная модель может быть взята за основу при реализации мер по повышению качества медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами в рамках программы модернизации здравоохранения Российской Федерации.
Положения, выносимые на защиту
1. Преобладание малосимптомных и недиагностируемых форм ХГС и ХГВ,
увеличивающееся число системных, внепеченочных проявлений хронических
вирусных гепатитов часто расцениваются как другие заболевания, что ведёт к
недооценке истинной частоты выявления изучаемых инфекций, позднему
обращению за специализированной помощь, часто на малокурабельных
стадиях (цирроз, рак печени).
2. Важным условием ведения больных ХГC и ХГB является соблюдение
международных стандартов диагностики и лечения с акцентом на
внепеченочные проявления, что реализовано в «университетской» модели
оказания медицинской помощи больным, где отмечено сокращение сроков
диагностики ХГC до 2 месяцев и ХГB до 3 месяцев и высокий процент устойчивого вирусологического ответа (УВО) (соответственно у 75,9% больных с ХГC и у 40% больных с ХГB).
3. Неудовлетворительные результаты лечения больных ХГС и ХГВ в
изучаемых моделях объясняются прежде всего несоответствием
применяемых схем ПВТ международным стандартам (чаще в «городской»
модели - у 63,6 % больных, в меньшей степени в «ведомственной» -у 47,6 %
больных и «университетской» - у 8,1 % больных) и неоправданным
назначением гепатопротекторов, и, как следствие, низким уровнем
достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО в городской модели
у больных ХГВ- 9,7%, ХГС- 28%) .
-
Согласно исследованию по шкале SF 36, результаты терапии находятся в прямой зависимости от частоты применения схем ПВТ, соответствующих международным стандартам у больных из «университетской», а также и «ведомственной» моделей оказания медицинской помощи, при этом качество жизни больных ХГC и ХГB повышается практически до уровня здоровых людей по большинству параметров. Фармакоэкономический ABC/VEN-анализ так же свидетельствует о преимуществе «университетской» модели оказания медицинской помощи больным ХГC и ХГB по объему затрат и распределению ЛС с наиболее высокой долей использования современных противовирусных препаратов (важных – категории V – 86,6% при лечении ХГC и 95% при лечении ХГB).
-
Для совершенствования оказания медицинской помощи больным ХВЗП необходим унифицированный подход, включающий оптимальную модель оказания медицинской помощи и технологии (алгоритма) ведения больных. В результате изучения эффективности трех моделей оказания медицинской помощи больным ХГC и ХГB («городская», «ведомственная», «университетская») оптимальной является модель, сочетающая возможность организации процессов диагностики и лечения с обеспечением
преемственности наблюдения за больным ХГC и ХГB и повышением роли
гастроэнтеролога/гепатолога при условии создания электронной базы
данных.
Апробация работы
Апробация проведена на совместном заседании кафедры внутренних,
профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического
факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры
общественного здоровья и профилактической медицины ФППОВ, лаборатории изучения ревматологических проблем заболеваний печени НИИ Ревматологии РАМН, кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования врачей, отдела нефрологии НИЦ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 18 октября 2013 г.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором лично проведено обследование и лечение 98 больных с ХГС и
ХГВ, изучены особенности современной клинической картины и течения, в том
числе клинический полиморфизм внепечёночных проявлений исследуемых
инфекций. Автором проведен обзор литературы по изучаемой проблеме,
составлена программа исследования, проведен сбор клинико-статистической информации, а также формирование базы данных, математико-статистическая обработка. Анализ, изложение полученных данных, разработка модели медицинской помощи, анализ медицинской эффективности предложенной модели, формулирование выводов и практических рекомендаций, а так же публикация результатов исследования выполнены лично автором.
Внедрение результатов
Результаты исследования используются в практической работе
гепатологического отделения Университетской Клинической Больницы №3 (Клиники внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева), в лекционном курсе и практических занятиях кафедры терапии и профболезней МПФ, кафедры общественного здоровья и профилактической медицины факультета управления и экономики здравоохранения, а также НИИ
общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ВПО Первый
МГМУ им. И.М.Сеченова, в работе «школы гепатолога» на базе клиники
нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева,
направленной на повышение квалификации по гепатологии врачей терапевтов и
гастроэнтерологов. Материалы исследования использовались при
формировании проекта приказа №415 Минздравсоцразвития об «оказании медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 печатных работ, в журналах рецензируемых ВАК – 14 и 2 статьи в международных журналах.
Объем и структура диссертации
