Введение к работе
Актуальность исследования
Общеизвестны классические осложнения ЦП, возникающие вследствие прогрессирования синдромов портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности [Подымова С. Д., 2005]. Реже обсуждаются другие осложнения, которые не представляют серьезную угрозу для жизни больного, но, при компенсации тяжелых осложнений цирроза, симптомы средне - и малозначительных осложнений в клинической картине выступают на первый план и существенно усложняют жизнь больного. К таким состояниям относятся различной степени выраженности нарушения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) - остеопенический синдром, т.е. любое, отклоняющееся от нормы, снижение МПКТ, в т.ч. и остеопороз. В связи с появлением новых технологий в медицине, наметилось увеличение продолжительности жизни больных с ЦП, повлекшее за собой рост выявления нарушений МПКТ. Изменился подход к оценке клинических симптомов со стороны костно-мышечной системы у пациента с патологией печени и с остеопенией, которая приводит к нарушению архитектоники кости, с последующим увеличением риска переломов [Рожинская Л.Я. 2001; Лесняк О.М., Беневоленская Л.И., 2009; Baillie S.P., Davison С.Е., Davision С.Е., Johnson F.J. et al. 1992].
Этиология и патогенез развития печеночной остеопатии включают в себя, помимо общепопуляционных факторов риска, процессы, связанные с нарушением функций печени: нарушение конверсии витамина D3, происходящей в печени и в почках, влекущее за собой снижение абсорбции кальция, магния, фосфора в кишечнике и увеличение их экскреции почками, гипоальбуминемию, гипербилирубинемию, холестаз. На фоне хронического воспалительного процесса в печени повышается активность цитокинов, а-ФНО, обладающих костнорезорбтивным действием. Несмотря на проведенные ранее исследования, достаточно четкого объяснения вопросов этиологии и патогенеза развития метаболической остеопатии, ассоциированной с хроническими заболеваниями печени, на сегодняшний день нет. Возможно, это обусловлено различными методами подхода исследователей к изучению данной проблемы:
некоторые рассматривали только группу больных с такими заболеваниями как первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и/или первичный склерозирующий холангит, данные которых, по звеньям причинно-следственных связей развития остеопатии, отличаются от других нозологии циррозов [Hay J.E., Lindor K.D., Wiesner R.H., Dickson E.R. et al., 1991]. Другие оценивали только маркеры резорбции или наоборот - синтеза кости, что также вносит расхождение в представление о типах нарушения костного метаболизма при печеночной остеодистрофии - повышенной резорбции или сниженного синтеза костной ткани и т.д. [Kalef-Ezra J.A., Merkouropoulos М.Н., Challa A., Hatzikonstantinou J. et al., 1996]. Большая часть авторов ориентировалась на остеопороз, а не на остеопению вообще, из-за чего имеются расхождения в частоте распространенности остеопенического синдрома среди больных ЦП [Shiomi S., Kuroki Т., Masaki К., Takeda Т. et al, 1994].
Выбор профилактики и лечения костного дисметаболизма у больного циррозом печени ограничен вследствие наличия противопоказаний, изменения метаболизма лекарственных средств, применяющихся в практике лечения остеопении. Только в последнее время список рекомендуемых препаратов стал расширяться [American Gastroenterological Assotiation, 2003]. Все это определяет необходимость дальнейшего совершенствования терапии и профилактики метаболической печеночной остеодистрофии, поиск путей снижения ее безопасности.
Изложенное выше, свидетельствующее об актуальности проблемы, послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: повысить эффективность выявления и лечения остеопении у больных циррозом печени различной этиологии. Задачи исследования:
1. Изучить распространенность нарушения МПКТ среди больных циррозом печени различной этиологии.
Оценить влияние этиологии, тяжести течения заболевания на показатели метаболизма костной ткани.
Установить роль основных популяционных факторов риска развития нарушения МПКТ у больных циррозом печени (возраст, женский пол, менопауза, ИМТ).
Определить частоту нарушений основных показателей метаболизма костной ткани у больных циррозом печени (ПТГ, изменение минерального обмена, уровня витамина D3).
Оценить эффективность лечения остеопении у больных циррозом печени препаратами альфакальцидола и ибандроната.
Научная новизна:
Установлена взаимосвязь частоты снижения МПКТ и этиологии цирроза печени. У больных ПБЦ остеопения отмечается в 97,9% (92,9-100; 95%ДИ), у больных алкогольным циррозом печени - в 51,8% (38,4-65,2; 95%ДИ), у больных циррозом печени вирусной этиологии - в 70% (45,6-94,4; 95%ДИ).
Установлена частота развития различных патогенетических вариантов остеопении у больных циррозом печени: постменопаузальной - у 35% женщин, вторичной - у 21% больных, сочетанной постменопаузальной и вторичной - у 27% женщин и идиопатической - у 17% больных.
Показана взаимосвязь развития идиопатической остеопении и алкогольного цирроза печени.
Доказано снижение прогностической значимости известных популяционных факторов риска остеопении: менопаузы, возраста, ИМТ при циррозах печени.
Определена прогностическая значимость для развития остеопении и/или остеопороза клинических факторов: класс С по Чайлд-Пью для больных ПБЦ, ОР - 2,26 (1,3-3,9; 95%ДИ), гипомагниемия для больных алкогольным циррозом печени, ОР - 1,8 (1,1-3,0; 95%ДИ).
Практическая значимость:
Определены основные группы высокого риска остеопении среди больных с циррозом печени, нуждающихся в специализированном обследовании, профилактике и/или медикаментозной антиостеопоротической терапии.
Показана неэффективность терапии альфакальцидолом в сочетании с препаратами кальция в коррекции остеопении у больных циррозом печени.
Определена высокая эффективность комплексной терапии остеопении с применением ибандроната (Бонвива) в сочетании с альфакальцидолом и препаратами кальция.
Доказана низкая частота нежелательных явлений при применении ибандронатов при условии тщательного отбора больных и постоянного контроля лечения.
Апробация работы: материалы изложены в 7 печатных работах и доложены на VIII-X съездах научного общества гастроэнтерологов России (2008, 2009, 2010 г.г.), на Славяно-Балтийском форуме в Санкт-Петербурге в 2008г., XIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», V Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» в 2009г., на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» 2009 г.
Апробация диссертация состоялась 25 марта 2010г.
Структура диссертации:
